MANAGEMENT MECHANISM OF CO-PAYMENTS MADE BY ABLEBODIED ADULT UNEMPLOYED CITIZENS IN THE MANDATORY HEALTH INSURANCE SYSTEM ON THE REGIONAL LEVEL

Full Text

Актуальность. Минфин РФ уже не первый год обсуждает возможность обязать самозанятых граждан, не зарегистрированных официально как безработные и не уплачивающих никаких взносов в систему ОМС, платить фиксированную сумму за медицинскую помощь. Предлагаются и другие варианты софинансирования здравоохранения (взимание фиксированной платы за прием у врача в государственном медицинском учреждении, введение в системе обязательного медицинского страхования программ, позволяющих пациенту получать за плату дополнительный пакет медицинских услуг и др.) [6]. Опросы 2016 и 2017 гг. показали, что все большая доля населения страны готова софинансировать получение государственных услуг. В частности, качественное образование и здравоохранение готовы софинансировать 41% россиян. Недавно и президент РФ Владимир Путин предложил задуматься о софинансировании. По его словам, за медицинские услуги может платить не только государство. В частности, президент считает необходимым определить, как и в каком объеме нужно оказывать медицинскую помощь бесплатно, а где - с привлечением софинансирования [8]. По нашему мнению, в ближайшее время следует ожидать принятия подобных решений. Прежде всего, в части касающейся самозанятых граждан, не зарегистрированных официально как безработные и не платящих никаких взносов в систему ОМС. По оценкам экспертов, вышеназванный сбор в России, в случае принятия подобного решения, коснется около 15 млн. человек. Поэтому любые действия в данном направлении должны быть крайне взвешенными и продуманными. Специалисты Минздрава России, Министерства финансов, Налоговой службы обсуждают разные механизмы администрирования таких соплатежей. Но общее решение пока не принято. Таким образом, тема исследования является актуальной и практически значимой. Материал и методы исследования. В октябре 2015 года на площадке Территориального фонда ОМС Воронежской области состоялся «круглый стол», в ходе которого была обсуждена концепция территориальной модели ОМС, предусматривающей соплатежи на ОМС ВТНГ (далее Концепция). В ходе обсуждения Концепции и развернувшейся в последующем дискуссии, в том числе и на площадке Национального НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко (05.04.2016 г.), были высказаны замечания и предложения, позволившие доработать Концепцию, основные положения которой, включая механизм администрирования соплатежей, изложены в ряде публикаций [2, 3]. Так как единым администратором всех налогоплательщиков стала ФНС РФ, в настоящее время потребовались уточнения и конкретизация механизма администрирования соплатежей. При этом использовались методы сравнительного анализа и экспертных оценок. Полученные результаты и их обсуждение. В основе Концепции лежит принцип дифференциации доступа к медицинским услугам в объеме ТП ОМС для ВТНГ в зависимости от внесения соплатежа с использованием в качестве основного идентификатора застрахованного в системе ОМС лица «бинарного» полиса ОМС. Как известно, термин «бинарный» происходит от слова «bi» - два, и обозначает двоичный, двухкомпонентный. Таким образом, бинарный полис ОМС - это документ подтверждающий право гражданина РФ на получение бесплатной медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС (ТП ОМС), разделенной на два основных компонента (А и Б). Модель бинарного полиса ОМС, представлена на рисунке 1. Рис. 1. Модель бинарного полиса ОМС Компоненты А и Б подразумевают определенные объемы бесплатной медицинской помощи, регламентированные соответствующими перечнями. Так, перечень А включает всю жизненно-важную медицинскую помощь, а перечень Б - остальные услуги, предусмотренные ТП ОМС. Право на получение услуг по компоненту А распространяется на всех граждан, не зависимо от их социального статуса, что сразу снимает возражения противников идеи введения соплатежей на ОМС ВТНГ, усматривающих ущемление прав граждан, предусмотренных 41 статьей Конституции РФ. За право получения услуг в объеме компонента Б ВТНГ должны будут вносить единовременный ежегодный соплатеж в установленном размере. Таким образом, речь идет о едином полисе ОМС, выдаваемом всем гражданам РФ независимо от их социального статуса. Введение в оборот «бинарного» полиса ОМС подразумевает включение в механизм информационного взаимодействия, помимо традиционных субъектов (ТФ ОМС, СМО, МО), новых участников в лице региональных структур Пенсионного фонда РФ и Федеральной налоговой службы РФ в рамках схемы, приведенной на рисунке 2. Рис. 2. Схема информационного взаимодействия субъектов и участников ОМС Предполагается, что основу модели информационного взаимодействия будет составлять персонифицированная база данных ПФ РФ со сведениями о СНИЛС граждан трудоспособного возраста. Данная база на условиях специального соглашения передается ТФ ОМС, который выступает администратором информационной системы взаимодействия субъектов и участников территориальной системы ОМС по обмену персональными данными о гражданах региона, относящихся к категории ВТНГ. ФНС РФ, также на основе специального соглашения, с определенной периодичностью обеспечивает предоставление актуальных сведений о перечислении работодателями всех форм и видов собственности НДФЛ и других налогов, уплачиваемых субъектами, применяющими упрощенную систему налогообложения. ТФ ОМС обеспечивает формирование персонифицированной базы ВТНГ, за которых не производятся налоговые платежи и, соответственно, не делаются отчисления в фонды ОМС. СМО и МО, участвующие в реализации территориальной программы ОМС, на основе специальных соглашений в режиме «онлайн» получают доступ к базе ВТНГ с целью формирования реестра лиц, для которых предусмотрено взимания соплатежа на ОМС, с последующим подключением к полису ОМС компонента Б при первичном оформлении полиса ОМС; при замене ранее выданного полиса ОМС; при обращении в МО за медицинской помощью взрослого трудоспособного неработающего гражданина, имеющего ранее выданный полис ОМС, но не имеющего права на получение медицинской помощи по компоненту Б без внесения соответствующего соплатежа. Для граждан, относящихся к категории ВТНГ в рамках данной информационной системы бинарный полис ОМС буде играть роль идентификационного инструмента, позволяющего СМО или МО через доступ к базе данных ТФ ОМС получить сведения о текущем статусе застрахованных. Данная база разделена на два компонента: граждане, не внесшие соплатеж и имеющие право на получение бесплатной медицинской помощи только в объеме компонента А ТП ОМС, и граждане, внесшие соплатеж и имеющие право на получение бесплатной медицинской помощи в полном объеме ТП ОМС. Таким образом, появляется возможность идентификации ВТНГ с целью формирования списка лиц на внесение соплатежей. Алгоритм действий ТФ ОМС представлен на рисунке 3. Рис.3. Алгоритм идентификации ВТНГ с целью формирования списка лиц на внесение соплатежей. В рамках предложенной в 2016 г. функцией администрирование соплатежей ВТНГ на ОМС предполагалось наделить ТФ ОМС. Однако изменение порядка уплаты страховых взносов на ОМС потребовало переосмысления данного предложения. Как известно до 2017 года правильность расчетов, полнота уплаты и ее своевременность по страховым взносам в систему обязательного пенсионного и медицинского страхования принадлежала ПФР и его местным отделениям. При этом уплата взносов по ОМС осуществляется работодателями в ПФР, а тот в свою очередь, передавал данные в ТФ ОМС. В начале 2016 года был разработан план-график мероприятий, так называемая «дорожная карта», по передаче функции администрирования страховых взносов в ведомство налоговой службы [1]. В соответствие с планом «дорожной карты» по администрированию страховых взносов с 1 января 2017 года произошло перераспределение полномочий. ФНС принял на себя администрирование страховых взносов по ОМС и их персонифицированный учет, включая контроль правильности расчета страховых взносов по ОМС, соблюдение сроков и сумм их уплаты организациями. Администрирование страховых взносов ФНС будет регламентироваться главой 34 НК РФ, которая включает статьи с 419 по 432. [1] ТФ ОМС в свою очередь будет заниматься обеспечением страховых прав граждан и администрированием механизма компенсации полученных застрахованными гражданами медицинских услуг [7]. Варианты технического решения администрирования соплатежей авторами данной публикации были представлены на заседании Комитета Совета Федерации по бюджету и финансовым рынкам (02.03.2017г.) и обсуждены с медицинским сообществом на Конгрессе Национальной Медицинской палаты «Российское здравоохранение сегодня: Проблемы и пути решения» (30.10.2017г.). С учетом изложенного, а также учитывая право застрахованных в системе ОМС граждан на выбор страховщика, администрирование соплатежей предлагается возложить на СМО. В свое время аналогичный механизм в порядке эксперимента использовался на территории г. Сочи с целью компенсации расходов муниципальных учреждений здравоохранения за услуги, оказанные ВТНГ в объеме территориальной программы ОМС. Он доказал свою состоятельность и подробно описан [4, 5]. Процедура оформления полиса «бинарного» полиса ОМС, начиная с даты принятия решения о введении соплатежей, производится страховщиком на основании утвержденного перечня документов, к которым для категории ВТНГ прибавляется справка о социальном статусе, выдаваемая территориальным подразделением ПФ РФ. В случае отнесения лица обратившегося к страховщику за полисом ОМС к категории ВТНГ, возникает необходимость внесения соплатежа установленного размера с предоставлением банковской квитанции. Оплата может осуществляться через любой банк на реквизиты специального счета СМО с последующим внесением соответствующих изменений в базу данных о застрахованных (рисунок 4), позволяющих подключить к «бинарному» полису ОМС компонент Б и, тем самым, обеспечить ВТНГ доступ к получению бесплатной медицинской помощи в полном объеме ТП ОМС. По прошествии календарного года в случае отсутствия оплаты взноса на следующий год, действие компонента Б в базе данных по данному ВТНГ аннулируется. Рис.4. Алгоритм обеспечения доступа ВТНГ к получению бесплатной медицинской помощи в объеме ТП ОМС. В случае смены страховщика процедура пероформления полиса ОМС для ВТНГ происходит по алгоритму, представленному на рисунке 5. Рис.5. Алгоритм переоформления полиса ОМС для ВТНГ при смене страховщика Отдельно следует оговорить вопрос информационно-финансового взаимодействия СМО и ТФ ОМС, а также ТФ ОМС и администрации субъекта Федерации, являющейся плательщиком взносов на ОМС неработающего населения региона при софинансировании ВТНГ ТП ОМС. Представляется, что информационно-логическая модель в рамках данного процесса выглядит следующим образом (рис. 6): - СМО ежемесячно отчитываются перед ТФ ОМС о численности и персональном составе ВТНГ, внесших соплатежи на ОМС, а ТФ ОМС при очередном перечислении средств СМО сокращает платеж на величину, соответствующую численности застрахованных данным страховщиком ВТНГ; - ТФ ОМС ежемесячно формирует сводный список внесших соплатеж ВТНГ по всем СМО, функционирующим в регионе, и передает эти сведения Администрации субъекта Федерации для корректировки величины платежа на неработающее население путем его сокращения. - Администрация субъекта Федерации ежемесячно корректирует величину взноса на ОМС неработающего население региона путем его сокращения в зависимости от численности ВТНГ, внесших соплатежи. Рис. 6. Информационно-логическая модель взаимодействия СМО, ТФ ОМС и администрации субъекта Федерации при софинансировании ВТНГ ТП ОМС Выводы. Таким образом, администрирование соплатежей на ОМС ВТНГ в рамках предложенной нами Концепции в случае принятия соответствующего решения следует возложить на СМО с внесением изменений в Правила ОМС и модель информационного взаимодействия субъектов ОМС, предусмотрев в ней возможность внесения сведений о соплатежах ВТНГ на ОМС непосредственно в базу данных СМО. Подобный подход исключает излишние звенья в процедуре администрирования соплатежей на ОМС ВТНГ и сокращает издержки, позволяя СМО наиболее полно реализовывать функции по защите прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи гарантированного объема и качества. При этом решается еще одна социально-значимая задача - сокращается нагрузка на бюджет субъекта Федерации за счет уменьшения размера платежа на неработающее население региона. Предложенный механизм администрирования соплатежей на ОМС ВТНГ не исчерпывает возможных подходов к решению данной проблемы. Однако принцип дифференциации доступа к медицинским услугам в зависимости от факта внесения ВТНГ соплатежа на ОМС с использованием в качестве основного идентификатора «бинарного» полиса ОМС и с возложением функции администрирования соплатежей на СМО, представляется достаточно жизнеспособным и может быть апробирован в рамках реализации «пилотного» проекта. Вопросы освобождения страховщиков от налогообложения соплатежей ВТНГ и внесения изменений в план счетов бухгалтерского учета СМО, а также формы бухгалтерской, статистической и ведомственной отчетности могут быть оговорены отдельно, в случае принципиального принятия предложенного механизма администрирования соплатежей на ОМС ВТНГ.

About the authors

A V Danilov

Voronezh State Medical University

B A Ermakov

Sochi State University

T B Katashina

Voronezh State Medical University

References