ABOUT INSURANCE CHARACTERS AND THEIR TRAINING IN THE VORONEZH REGION

Full Text

Институт страховых поверенных создан в 2016 году в исполнении поручения Президента Российской Федерации В.В. Путина. Целью его создания является совершенствование механизмов защиты прав застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи медицинскими организациями (МО) через конкретизацию обязанностей страховых медицинских организаций (СМО). Создание института страховых поверенных формируется из Конституции РФ и Федерального закона от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [1, 2]. Введенный институт страховых поверенных создаётся для того, чтобы эта функция страховой компании стала приоритетной в деятельности. Со слов Министра здравоохранения РФ В.И. Скворцовой: «С 2016 года в системе ОМС формируется институт страховых представителей для помощи пациентам в реализации их главного права на охрану здоровья. Поэтапно вводятся контактные центры, СМС оповещения, внедряются механизмы восстановления нарушаемых прав пациентов до наступления нежелательных последствий. Данная пациентоориентированная система будет внедрена в стране до конца 2018 года». В соответствие с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11.05.2016г. №88, страховые поверенные осуществляют свою деятельность непосредственно в МО [5, с. 3]. В настоящее время работа проводится в соответствии с нормативно-правовой базой. В 2016 году - работа велась по обращениям граждан. Страховой представитель 1 уровня, на которого делался акцент в начале работы, и который сохраняется и в текущее время - это специалист Контакт-центра СМО представляющий по устным обращениям граждан информацию по вопросам обязательного медицинского страхования (ОМС) справочно - консультационного характера. Чтобы связаться со страховым поверенным достаточно позвонить по телефону «горячей линии». На втором этапе, который проходил в 2017 году с 11 января, от страховых представителей 2 уровня требовалось, чтобы эти специалисты СМО информировали и сопровождали застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, защищали права и законные интересы застрахованных лиц в сфере ОМС. Они должны были напоминать пациентам еще и о проводимых профилактических мероприятиях, а также анализировать результаты диспансеризации. В мае 2017 года в Совете Федерации состоялось заседание, в ходе которого был рассмотрен вопрос о практике работы страховых поверенных в сфере ОМС. Как отметил в своем выступлении председатель Комитета Совета Федерации по социальной политике В.В. Рязанский, «эта тема с далеко идущими стратегическими перспективами для системы здравоохранения». Важно отметить, что в Воронежской области, проведённая страховыми поверенными работа по оповещению населения о необходимости прохождения диспансеризации, направленной не только на выявление различных заболеваний на ранних стадиях, но и снижение смертности населения в субъекте федерации, отразилась положительными результатами (2016 год - 15,2‰, 2017 год - 14,7‰). Около 36% из числа оповещенных граждан прошли диспансеризацию в 2017 году (на 17% больше, чем в 2016 году). На третьем этапе, реализация которого началась с 1 января 2018 года, страховой представитель 3 уровня - это специалист-эксперт СМО или эксперт качества медицинской помощи - отвечает на письменные обращения застрахованных лиц, организует экспертизу качества оказанной им медицинской помощи и формирует приверженность застрахованных лиц к лечению. Это специалисты, которые занялись и проверкой работы врачей, конечно, при согласии пациента. Страховые представители помогут при обращении в страховую компанию если: • необходима консультация по вопросам получения бесплатной медицинской помощи по ОМС; • необходимо содействие при получении бесплатной медицинской помощи по ОМС; • имеются претензии к МО; • необходимо организовать экспертизу качества оказанной Вам медицинской помощи; • необходимо получить информацию об оказанных Вам в системе ОМС медицинских услугах и их стоимости; • не состоялась плановая госпитализация. Страховые представители проинформируют: • о возможности прохождения диспансеризации взрослого населения; • о возможности прохождения второго этапа диспансеризации (в случае необходимости); • о возможности прохождения профилактических медицинских осмотров, оплата которых осуществляется за счет средств ОМС; • поинтересуются мнением об оказанной медицинской помощи, о качестве организации диспансеризации. Страховые представители в стационарах примут участие в разрешении возникших проблем, независимо от того какой страховой компанией выдан полис ОМС, если: • предлагают оплатить какие-либо медицинские услуги в период госпитализации; • отказали в бесплатной госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации; • отказали в ознакомлении с медицинской документацией, в выдаче ее копий; • предлагают оплатить транспортировку для консультации или организовать доставку биологических материалов в другое медицинское учреждение; • предлагают подписать согласие на отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи в пользу платной; • отказали в реализации права на проведение консилиума и/или консультаций специалистов; • возникли претензии к действиям медицинского и иного персонала стационара; • имеются иные вопросы по порядку и условиям получения бесплатной стационарной медицинской помощи. Страховые представители ведут прием в поликлиниках и больницах. К представителю СМО можно обратиться через call-центры СМО, через Контакт-Центр ТФ ОМС Воронежской области, связаться по телефону «горячей линии» СМО, в которой Вы получили полис ОМС. График дежурств страховых представителей в медицинских организациях города и области размещен на главной странице сайта ТФ ОМС Воронежской области в блоке «Дежурства страховых поверенных». Уже более 20 лет в Территориальном фонде ОМС Воронежской области (ТФ ОМС ВО) функционирует отдел защиты прав граждан и организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС, который занимается вопросами мониторирования обращений граждан [3, 4]. При этом безусловным приоритетом в работе ТФ ОМС ВО является обеспечение условий для получения застрахованными гражданами бесплатной медицинской помощи надлежащего качества в объеме «Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов на территории Воронежской области» [6, с. 2]. По словам председателя Федерального фонда ОМС (ФФ ОМС) - Натальи Стадченко, - «каждый пациент должен знать имя и телефон своего страхового поверенного. Персональные страховые представители будут сопровождать пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи: следить за ходом лечения, оказывать правовую поддержку, а при необходимости организовывать экспертизу качества любых медицинских услуг». На кафедре общественного здоровья, здравоохранения, гигиены и эпидемиологии Института дополнительного профессионального образования Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н. Бурденко в 2016 году разработана программа и начата подготовка страховых поверенных, т.к. по словам разработчиков проекта, создание службы страхованных поверенных - необходимый шаг в совершенствовании системы защиты прав пациентов. За период 2016 - 2017 г.г. на кафедре прошли подготовку 33 страховых поверенных. Подготовка проводится и в других вузах страны. Численность страховых поверенных, осуществляющих работу с застрахованными гражданами в Воронежской области по всем направлениям на начало 2018 года составляет по 1 уровню 104 человека (все обучены), по 2 уровню - 62 человека (все обучены) и по 3 уровню 48 человек (обучено только 7 человек), при этом нагрузка на специалиста первого уровня составляет 22603, а второго уровня - 34932 застрахованных граждан. Общероссийская статистика - 37 077 и 36 475 соответственно. Анализ обращений граждан в ТФ ОМС ВО и СМО за 2016-2017 годы показывает, что в структуре обращений застрахованных лиц произошли изменения. С введением института страховых представителей выросла доля консультативной помощи застрахованным гражданам и снизилась доля заявлений и обоснованных жалоб, что особенно наглядно проявилось в 2017 году (всего обоснованных жалоб - 74, из них: за отказ в медицинской помощи по программе ОМС - 4, снижение с 4,8% в 2016 году до 2,4% в 2017 году, на лекарственное обеспечение - 23, на взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС -7, снижение с 44,2% в 2016 году до 7,4% в 2017 году). ТФ ОМС ВО были проведены мероприятия по разработке и внедрению информационных автоматизированных систем для сопровождения деятельности СМО и МО в части формирования списков застрахованных граждан, подлежащих проведению профилактических мероприятий, и работы Контакт-центра в режиме онлайн - была сформирована система персонифицированного учета всех обращений граждан, отлажен контроль за своевременностью и результатами их рассмотрения. Вышесказанное свидетельствует о положительных результатах работы в режиме онлайн страховых поверенных с застрахованными гражданами при их обращении за медицинской помощью. С учетом изложенного можно констатировать, что с развертыванием работы института страховых поверенных на территории Воронежской области значительно расширился арсенал защиты прав и законных интересов застрахованных граждан, повысилась оперативность реагирования на случаи возникновения проблемных вопросов у граждан при обращении за медицинской помощью. Поэтому так важен более тесный контакт между ТФ ОМС Воронежской области и кафедрой общественного здоровья, здравоохранения, гигиены и эпидемиологии Института дополнительного профессионального образования Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н. Бурденко по подготовке страховых поверенных всех уровней.

About the authors

Yury Evgenievich Antonenkov

Voronezh State Medical University

Vladimir Petrovich Kosolapov

Voronezh State Medical University

Tatyana Borisovna Katashina

Voronezh State Medical University; The Territorial Foundation of Obligatory Medical Insurance of the Voronezh region

References