ISPOL'ZOVANIE RITMIChESKOY TRANSKRANIAL'NOY MAGNITNOY STIMULYaTsII DLYa LEChENIYa DEPRESSII U BOL'NYKh V POZDNEM VOSSTANOVITEL'NOM PERIODE IShEMIChESKOGO INSUL'TA

Abstract


В статье показана целесообразность использования транскраниальной магнитной стимуляции в составе комплексной терапии депрессии у больных в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта. Представлена информация о динамике уровня тревожности у исследуемых больных прошедших курс транскраниальной магнитной стимуляции и у исследуемых, получавших только стандартную терапию. Продемонстрирована эффективность ритмической транскраниальной магнитной стимуляции при лечении депрессивных расстройств тяжелой степени.

Full Text

Актуальность. Депрессия представляет собой одно из самых распространенных расстройств, возникающих у больных перенесших ишемический инсульт. Депрессия является психическим расстройством, характеризующимся патологически низким настроением, негативными и пессимистическим самоощущениями, отрицательной оценкой своего положения в реальной жизни и в будущем. Развитие депрессии у пациентов перенесших ишемический инсульт значительно ухудшает когнитивные функции и качество жизни, увеличивая при этом продолжительность периода госпитализации и риск самоубийств. [1] После ишемического инсульта депрессивные расстройства возникают у 34,8% больных, средний возраст которых составляет 63,5 года. При этом женщины страдают постинсультной депрессией чаще. Депрессивные расстройства встречаются в разных возрастных группах с разной частотой. Наиболее часто постинсультная депрессия наблюдается у пациентов в возрасте до 49 лет и пациентов в возрасте старше 80 лет. В возрастной группе до 59 лет депрессивные расстройства являются наиболее распространенными среди женщин, а в возрастной группе старше 70 лет - среди мужчин. В возрасте 60-69 лет частота встречаемости постинсультной депрессии среди женщин и мужчин приблизительно равна. [2] Постинсультная депрессия может возникать не только в острый период, но и в ранний восстановительный период инсульта [3]. У больных с постинсультной депрессией смертность в течение первых десяти лет выше, чем у больных после инсульта без депрессии. [4]. Кроме этого, постинсультная депрессия значительно усугубляет когнитивные нарушения, пространственную ориентацию, нарушения речи и интенсивность болевого синдрома [5]. Средняя продолжительность постинсультной депрессии колеблется от 6 месяцев до нескольких лет. Проявления симптомов депрессии могут наблюдаться сразу после инсульта или с задержкой. Доля депрессий с «отсроченными» проявлениями у лиц, перенесших ишемический инсульт, составляет 12%. Кроме этого, у части пациентов после инсульта часто возникает так называемая латентная (маскированная) депрессия, при которой у пациента нет никаких жалоб на снижение настроения [8,9]. Депрессия чаще обнаруживается при очаге инсульта в височной доле и базальных ганглиях левого полушария, чем при очаге, локализующемся в других зонах или в правом полушарии. При локализации очага в левом полушарии чаще развивается малое депрессивное расстройство. В патогенезе постинсультной депрессии очень важно снижение уровня моноаминов (серотонина и норадреналина). Нарушение серотонинергических путей при инсультах, которые соединяют ядра каудального шва и дорсального ядра шва с гипоталамусом, миндалевидным телом, телом стриатума, гип-покампом и корой головного мозга, может приводить к снижению уровня серотонина во многих частях мозга. До некоторой степени это утверждение подтверждается снижением уровня метаболитов моноаминов в спинномозговой жидкости, а также изменением реактивности рецепторов в левой височной доле [7]. Депрессия является одним из основных нарушений, которые могут возникнуть после церебрального инсульта. В патогенезе депрессивных расстройств также большую роль играют нарушения в работе префронтальных областей головного мозга, что было многократно доказано данными МРТ [6] В процессе восстановления постинсультных больных нередко наблюдается несоответствие между формальным восстановлением трудоспособности и фактической нормализацией эмоционального статуса, что особен-но актуально в позднем восстановительном периоде ишемического инсуль-та. Одним из перспективных немедикаментозных методов лечения аффективных расстройств у больных является транскраниальная магнитная стимуляция. Метод транскраниальной магнитной стимуляции отличается простотой выполнения и доказанной безопасностью при любом сроке ишемического или геморрагического инсульта, что было подтверждено многочисленными исследованиями. Цель: изучить влияние ритмической транскраниальной магнитной стимуляции на течение постинсультной депрессии больных, перенесших ишемический инсульт. Материал и методы исследования. Исследование выполнено на базе БУЗ ВГКБСМП№1, кафедры психиатрии и неврологии ИДПО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко и европейской клиники «Сиена Мед». Всего было осмотрено и опрошено 68 больных в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта. Из них в исследование были включены 50 больных разного пола и возраста (от 51 года до 74 лет, средний возраст 64,5 года) имеющих субклинически или клинически выраженную тревогу или депрессию. 18 исследованных больных не были включены в исследование по причине отсутствия депрессивных расстройств по результатам теста Гамильтона. Больные были разделены на две группы. Первая группа (основная) - 25 человек (11 мужчин и 14 женщин), вторая группа (контрольная) - 25 человек (13 мужчин и 12 женщин). Больные всех групп получали стандартную медикаментозную терапию, согласно современным рекомендациям. Кроме этого больные, входящие в состав основной группы, получали курс ритмической транскрани-альной магнитной стимуляции. Процедура транскраниальной магнитной стимуляции проводилась с использованием магнитного стимулятора производства ООО «Нейрософт» (г. Иваново) «Нейро-МС/Д». Максимальная предусмотренная амплитуда магнитной индукции аппарата - до 4 Тл. Частота в режиме ритмической стимуляции до 100 Гц (в режиме максимальной интенсивности - до 25 Гц). Методика проведения стабильная. Пациент в положении «лежа» или «сидя». Сессия длительностью 1-2 минуты, межтрейновый интервал -5 секунд, длительность трейна - 2,5 секунды, частота стимуляции - 20 Гц, амплитуда магнитной стимуляции - 20%, 0,96 Тл. Койл располагался над проекцией левой префронтальной области головного мозга. Лечение с использованием ТМС проводилось ежедневно, с перерывами на выходные дни. Процедуры проводились в одно и то же время в течение всего курса. Общее число сеансов составило 10. Для исследования депрессии использовалась шкала Гамильтона (HDRS). Кроме этого больные выполняли тест мотивации на достижение успеха Элерса. Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на персональном компьютере с использованием стандартных статистических методов и пакета программ MS OfficeЕхсеl, STATISTICA ver.6.0. Полученные результаты и их обсуждение. Все исследованные больные указывали на наличие тревоги, снижение настроения и интереса к окружающему. Однако у 18 больных (26,5 %) тест Гамильтона не выявил отклонений. Эти больные не были включены в исследование. У 73,5% обследованных больных в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта были выявлены депрессивные расстройства, что соответствует данным литературы. До проведения лечения средний результат теста Гамильтона среди всех больных составил 16.8 балла. При этом у 13 больных было выявлено депрессивное расстройство тяжелой степени (19-22 балла по шкале Гамильтона), у 18 больных - депрессивное расстройство легкой степени (8-13 баллов по шкале Гамильтона). У остальных исследованных пациентов было выявлено депрессивное расстройство средней степени тяжести (14-18 баллов по шкале Гамильтона). Рис. 1 Распределение тяжести депрессивных расстройств по шкале Гамильтона у больных в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта В основной группе по результатам теста до лечения среднее количество баллов по шкале Гамильтон составило 17,2. При этом у 7 больных в данной группы было диагностировано депрессивное расстройство тяжелой степени. В контрольной группе по результатам теста до лечения среднее количество баллов по шкале Гамильтон составило 16,4. У 6 больных в данной группы было диагностировано депрессивное расстройство тяжелой степени. По результатам теста в контрольной группе на 5 день лечения среднее количество баллов составило 15,4, после лечения среднее количество баллов составило 14,2 балла по шкале Гамильтон. При этом у 4 больных с депрессивным расстройством тяжелой степени значительной динамики не наблюдалось. По результатам теста в основной группе на 5 день лечения средний балл составил 13.8, а после лечения 10,4 балла по шкале Гамильтона, что достоверно выше, чем в контрольной группе. Рис. 2 Динамика лечения у больных основной и контрольной групп Кроме этого, у всех 7 больных депрессивным расстройством тяжелой степени наблюдалась значительная динамика. У 6 из них отмечалось депрессивное расстройство легкой степени, у 1 депрессивное расстройство средней степени тяжести. Также у 44% больных количество баллов по шкале Гамильтона соответствовало норме. Гендерных особенностей восприимчивости к ритмической транскраниальной магнитной стимуляции выявлено не было. Рис.3 Динамика лечения у больных с депрессией «тяжелой степени» основной и контрольной групп Таким образом, в основной группе обнаружено достоверное улучшение по сравнению с контрольной по результатам тестирования с помощью шкалы Гамильтона. Достоверные гендерные различия выявлены не были. При выполнении теста Элерса средний балл среди всех исследуемых больных составил 9,2 балла, что характеризуется как низкий уровень мотивации. Значимых гендерных различий в уровне мотивации выявлено не было. На 5 день лечения средний балл в тесте Элерса у исследуемых контрольной группы составил 12.4, в то время как средний балл в исследуемой группе составил 14.6. По окончанию лечения средний балл в тесте Элерса у больных, входящих в контрольную группу составил 14,2 балла, у больных, входящих в исследуемую группе - 15,2 балла, что соответствует среднему уровню мотивации. При этом у 40% больных исследуемой группы обнаружился высокий уровень мотивации по результатам теста Элерса. Рис.4. Динамика уровня мотивации у больных контрольной и основной групп до и после лечения. Выводы. Включение ритмической транскраниальной магнитной стимуляции в комплекс терапии депрессии у больных в позднем восстановительном периоде увеличивает эффективность лечения. Включение ритмической транскраниальной магнитной стимуляции в комплекс терапии депрессии у больных в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта позволяет повысить уровень их мотивации. Применение ритмической транскраниальной магнитной стимуляции позволяет более успешно производить лечение тяжелых депрессивных расстройств у лиц в позднем восстаносительном периоде ишемического инсульта.

About the authors

A S Shulga

Voronezh State Medical University

Email: shulgaas@yandex.ru

V A Kutasov

Voronezh State Medical University

Email: kutash@mail.ru

References

  1. Berg A. et al. Poststroke depression an 18-month follow-up //Stroke. - 2003. - Т. 34. - №. 1. - С. 138-143.
  2. Capaldi V. F., II G. H. W. Emerging strategies in the treatment of poststroke depression and psychiatric distress in patients //Psychology research and behavior management. - 2010. - Т. 3. - С. 109.
  3. Chemerinski E. et al. The effect of remission of poststroke depres-sion on activities of daily living in a double-blind randomized treatment study //The Journal of nervous and mental disease. - 2001. - Т. 189. - №. 7. - С. 421-425
  4. Downhill Jr J. E., Robinson R. G. Longitudinal assessment of de-pression and cognitive impairment following stroke //The Journal of nerv-ous and mental disease. - 1994. - Т. 182. - №. 8. - С. 425-431.
  5. Kimbrell T. A. et al. Frequency dependence of antidepressant re-sponse to left prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) as a function of baseline cerebral glucose metabolism //Biological psychiatry. - 1999. - Т. 46. - №. 12. - С. 1603-1613.
  6. Morris P. L. P., Robinson R. G., Raphael B. Prevalence and course of depressive disorders in hospitalized stroke patients //The International Journal of Psychiatry in Medicine. - 1990. - Т. 20. - №. 4. - С. 349-364.
  7. Ramasubbu R., Tobias R., Buchan A. M. et al. Serotonin trans-porter gen promoter region polymorphism associated with post-stroke major depression. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2006; 18:96-9.
  8. Vosnesenskaya T. G.// Hard patient. 2003. B. 1. № 2. P. 26.
  9. Vosnesenskaya T. G. // Selected lectureson neurology/. М., 2006. P. 55-79.

Statistics

Views

Abstract - 2

PDF (Russian) - 0

Article Metrics

Metrics Loading ...

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies