MODELIROVANIE VEROYaTNOSTI POVTORNYKh PRISTUPOV PRI ShIZOFRENII

Abstract

Рассматриваются вопросы прогнозирования рецидивов при шизофрении. Изучены диагностические признаки у больных шизофренией при обострении. Выявлены наиболее информативные признаки, влияющие на течение заболевания. Сделаны выводы о возможности использования метода в работе практического врача.

Full Text

Актуальность. Проблема прогнозирования вероятности повторного приступа шизофрении в ранний период является одной из наиболее актуальных в процессе лечения и реабилитации больных. По данным исследователей [1, 5, 6, 7, 8, 10, 11] в первые два года после окончания очередного приступа рецидив наблюдается не менее, чем у 70% больных и, в первый год не менее чем у 40% больных [3]. Наиболее высока вероятность рецидива в течение первого года после выписки пациента из больницы [1, 12]. При этом на риск рецидивов влияет целый ряд клинических, биологических и социальных характеристик больных. Имеющихся исследований в отношении суммарного вклада признаков в настоящее время недостаточно. Для нужд практического здравоохранения необходима разработка единого показателя, позволяющего наиболее точно оценить вероятность повторного поступления в течение ближайшего периода после выписки из стационара. Цель работы: с использованием методов математического моделирования разработать модели прогнозирования рецидивирования заболевания в течение первого года после выписки из стационара. Для выполнения данной цели необходимо проанализировать клинические, биологические и социальные факторы, влияющие на течение заболевания, что позволит прогнозировать вероятность повторного приступа. Материал и методы исследования. Исследованы больные шизофренией с длительностью заболевания менее 5 лет, проходившие лечение в психиатрическом стационаре в 2014-2015 годах в количестве 156 человек. У всех больных был установлен диагноз из рубрики МКБ-10 F 20 - F 23 - параноидная шизофрения (ПШ) и острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении (ОППР) [8, 9]. Всего обследовано 95 больных с ПШ и 61 больной с ОППР. Критериями включения больных в группы являлись: длительность заболевания менее 5 лет, сохранность когнитивных функций. Критериями исключения были: наличие грубой органической патологии, выраженный эмоционально-волевой дефект, болезни зависимости. Для сбора данных был разработан специальный бланк, включающий 3 блока и 33 признака: общую часть, клинико-анамнестические сведения, социальные сведения. Общая часть представлена паспортными сведениями, клинико-анамнестические данные включали сведения о наследственности, времени от начала заболевания до обращения к психиатру, частоту госпитализации, синдром, отношение к лечению, длительность лечения, резистентность к терапии. Для оценки степени выраженности продуктивной психотической симптоматики при поступлении применялся модифицированный вариант шкалы PANSS в балльной оценке степени выраженности симптома от 0 до 4. Результаты обрабатывались с помощью стандартных пакетов Ms Excel 5.0, SPSS 13.0 [4]. По окончании одного года после выписки в архиве была получена информация о наличии или отсутствии госпитализаций за прошедший год. Таким образом, больные были разделены на 2 группы: больные, не имевшие повторной госпитализации (группа I), и больные с наличием повторного поступления (группа II). Полученные результаты и их обсуждение. Всего больных, имевших повторную госпитализацию, было 70 человек, что составило 45% от общего числа наблюдаемых. Соотношение больных представлено в таблице 1. Таблица 1 Количество больных ПШ и ОППР в зависимости от наличия повторного приступа. ПШ ОППР Всего Абс. % Абс. % Группа I 65 75% 21 25% 86 Группа II 30 43% 40 57% 70 95 61 156 (100%) В группе с наличием повторных госпитализаций преобладали пациенты с ОППР (Χ2=14,032, р<0,001), что составило 57% от всех больных II группы. В группе без повторных госпитализаций 75% составили больные с ПШ. По-видимому, это обусловлено более длительным сроком болезни, наличием сформированной картины болезни, лучшим комплайенсом. У больных, имеющих малый срок госпитализации еще не сформировались представления о болезни, имеется недооценка симптомов болезни со стороны больных и их родственников, низкий уровень комплайенса. Это требует проведения психообразовательных мероприятий уже на этапе стационара. Средний возраст в группе с повторными госпитализациями (II) составил 24,43±2,56 лет, средний возраст в группе без повторных госпитализаций (I) составил 26,25±3,78 лет. Средняя длительность заболевания (время от начала первых психопатологических проявлений до госпитализации) составила 1,24±0,11 лет в I группе и 0,79±1,84 лет во II группе. Только у 52% больных из группы II заболевание развилось внезапно, т.е. в течение 48 часов отмечено появление острых психотических симптомов на фоне полного здоровья. В остальных случаях присутствовали продромальные явления в виде тревоги, сниженного настроения, бессонницы, астении в течение периода от нескольких дней до нескольких месяцев. Отягощенная наследственность со стороны обоих родителей отмечалась только в 3% случаев. Клиническая картина в группе с повторными госпитализациями в 82% случаев характеризовалась острым чувственным бредом, что послужило основанием для отнесения данных больных в подгруппу F23.1 - ОППР с симптомами шизофрении [9]. В целом, выраженность продуктивной симптоматики по шкале PANSS была более ярко представлена во II группе больных. Уровень бредовой симптоматики в I группе составил 2,24±0,34 балла, в то время как в I группе 1,35±0,75 балла, p<0,05. В таблице 2 представлена выраженность продуктивной психотической симпто-матики. Таблица 2. Выраженность продуктивной симптоматики. Показатель Группа I Группа II Бред 2,24±0,34* 1,35±0,75 Галлюцинации 0,76±0,11 2,46±1,12* Возбуждение 2,55±0,95* 3,44±0,32 Агрессия 1,25±0,25 2,34±0,29 Подозрительность 0,18±0,10 0,96±0,41 * p<0,05 Интенсивность слуховых галлюцинаций была ниже в группе I (0,76±0,11 баллов против 2,46±1,12 баллов в группе II). Также больные из группы II показали более высокие показатели по следующим показателям шкалы: двигательное возбуждение, враждебность (агрессивное поведение), расстройства мышления. Большая продолжительность лечения отмечалась в группе больных без повторных госпитализаций, что обусловлено как большим количеством резистентных форм, так и, часто отказами от лечения больных из группы с повторными госпитализациями. Для определения признаков, позволяющих предсказать принадлежность объектов к той или иной группе, использован метод дискриминантного анализа [2, 4]. В качестве «зависимой» номинативной переменной послужили указанные группы пациентов, в качестве «независимых» - характеристики больных. Различия между группами по каждой переменной определялось по значениям F-критерия и его уровню значимости. Для каждого признака были вычислены показатели, оказывающие наибольшее влияние на изменчивость значения функции [2]. Таким образом, были определены корреляции между каждым из предикторов и дискриминантной функцией. В таблице 3 представлены признаки, имеющие наибольшую значимость в отношении возникновения повторного приступа. Также представлены коэффициенты дискриминантной функции и мера их влияния на зависимую переменную, значение F критерия и уровень его значимости. Таблица 3 Коэффициенты дискриминантной функции. № Признак Корр. F** p Коэфф.*** 1 X1 Аутоагрессия* 0,504 10,563 0,000 0,162 2 X2 Отказ от лечения* 0,442 8,849 0,000 0,382 3 X3 Начало психоза* 0,432 7,897 0,001 0,214 4 X4 Агрессия* 0,405 6,675 0,001 0,185 5 X5 Галлюцинации* 0,328 5,143 0,011 -0,241 6 X6 Употребление ПАВ* 0,326 3,141 0,035 0,157 7 X7 Эффективность лечения* 0,290 1,855 0,056 0,097 8 X8 Бред 0,259 1,123 0,069 9 X9 Длительность болезни 0,258 1,016 0,121 10 X10 Возраст 0,245 1,006 0,138 11 X11 Семейн. положение 0,181 0,098 0,246 12 X12 Работа 0,183 0,085 0,314 13 X13 Образование 0,063 0,043 0,345 * переменные, вошедшие в анализ ** Значение F критического для вхождения переменных в анализ принято по умолчанию 1,25 *** Константа составила -9,865 Средние значения дискриминантной функции (центроиды) для обеих групп составили ±0,950 с граничным значением 0. Таким образом, математическая модель имеет следующий вид: Y=-9,865+0,162X1+0,382X2+0,214X3+0,185X4-0,241X5+0,157X6+0,097X7 Если при подстановке переменных функция принимает отрицательные значения, объект принадлежит I группе, если положительные - II группе. Данные о фактической и прогнозируемой группах для каждого объекта представлены в таблице 4. Таблица 4. Фактическая и прогнозируемая группа объектов. Группа Факт Прогноз Расхождения I 86 97 11% II 70 59 11% С помощью представленной математической модели было классифицировано правильно 59 из 70 пациентов II группы и 11 объектов было классифицировано ложно в группу I. Таким образом, для 22 объектов фактическая и прогнозируемая группы не совпали. Точность классификации составила 86%. Выводы. Более высокая частота повторных госпитализаций у больных с небольшим сроком болезни, что связано с недооценкой симптомов болезни со стороны больных и их родственников. Необходимо проводить разъяснительную работу уже на этапе стационара. В группе с повторными госпитализациями наблюдаются меньшие сроки пребывания в стационаре, что связано с отказами от стандартной длительности лечения. В группе с повторными госпитализациями более выражена галлюцинаторная симптоматика, аутоагрессивное и агрессивное поведение, злоупотребление ПАВ. Незначительны различия в группах по возрасту, трудовой и семейной дезадаптации. Отобраны наиболее значимые для прогнозирования повторного поступления признаки. Построена математическая модель, оценивающая с точностью до 86% вероятность повторной госпитализации в течение следующего года.