MEDIKO-PSIKhOLOGIChESKIY PODKhOD V PRAKTIKE VRAChA-PSIKhIATRA (obzor literatury)

Full Text

Актуальность. Данное научного исследования Ляшковской С.В. [4] связана с систематизацией имеющихся подходов к определению мишеней психотерапии, а также обоснованием классификации, которая позволяет унифицировать мишени и стратегии психотерапии в рамках индивидуальной ее формы и создавать условия для единообразного понимания используемых элементов психотерапии, в общем, и личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, в частности. Исследователем установлено, что в практике психотерапевтического лечения больных с невротическими расстройствами врач-психотерапевт сталкивается с разными типами профессиональных затруднений. Наибольшее количество их в процессе психотерапевтического лечения связано с недоучетом факторов психогенеза, имеющихся у пациентов расстройств (23,2%), характером мотивации пациента, коррекцией «внутренней картины болезни» и связанными с этим проблемами формирования психотерапевтического запроса (19,4%), несоответствием концепции описания механизмов психогенеза и выбранных психотерапевтических вмешательств (10,4%). Выбор врачами-психотерапевтами мишеней психотерапии осуществлялся в соответствии с типом невротического расстройства: при истерическом типе - отношение к себе, отношение окружающих, уровень притязаний, манипулятивное поведение, вторичная выгода от болезни, отношения с врачом; при обсессивно-фобическом - саморегуляция, отношения с противоположным полом, доверие к врачу, эмоциональное напряжение в процессе психотерапии, социальная изоляция, гипернормативность; при неврастеническом - эмоциональная лабильность, сниженное настроение, психотравмирующие переживания, саморегуляция, близкие отношения, проблемное поведение, психотравмирующая ситуация, недостаточная психологическая компетентность и перфекционизм. Несмотря на интенсивное исследование влияния алкоголя на организм, до настоящего времени остаются недостаточно изученными механизмы развития церебральных расстройств с нарушением когнитивных функций. Церебральная дисфункция с нарушениями в когнитивной сфере, сопровождающихся расстройствами внимания, памяти, мыслительных процессов, все чаще становится причиной социальной и трудовой дизадаптации. Специфика когнитивных расстройств алкогольного генеза такова, что именно расстройства памяти проходят красной чертой в структуре нарастающего интеллектуального снижения - начиная от «алкогольных палимпсестов», когда незначительные выпадения памяти обнаруживаются только в состоянии алкогольной интоксикации, и кончая амнестическими синдромами, не только в рамках Корсаковского синдрома, но в структуре прочих хронических алкогольных поражений мозга. Выраженные расстройства памяти алкогольного генеза, в зависимости от патогенетических механизмов их формирования, рассматриваются как проявления психоорганического синдрома, имеющего в своей основе преимущественно дисметаболический механизм. Очевидные нарушения мнестических функций, как правило, проявляются в структуре алкогольного абстинентного синдрома. Основным проявлением алкогольного абстинентного синдрома является состояние соматовегетативного дисбаланса, сочетающегося с эмоциональной нестабильностью, определяющие степень выраженности абстиненции. Остается открытым вопрос о влиянии соматовегетативного дисбаланса, наблюдаемого в абстиненции, на нарушение мнестической деятельности. Недостаточно изученным оказался вопрос влияния соматовегетативного дисбаланса с нестабильностью гликемического фона в аспекте опосредованного его участия в нарушении мнестической функции у больных алкогольной зависимостью. Вместе с тем, возможность наличия такой связи предопределена работами многих авторов, в которых отмечался высокий уровень коморбидности алкоголизма с панкреатитами и сахарным диабетом. Цель научной работы Дзапаровой Л.К. [3]заключалась в изучении показателей мнестической функции у больных алкогольной зависимостью на разных стадиях абстинентного синдрома и установления факторов, влияющие на объем и качество сохраненной информации. В исследовании установлено, что практически у всех больных алкогольной зависимостью на II стадии заболевания отмечаются выраженные нарушения запоминания. В 2 раза и более в сравнении со здоровыми людьми у этих больных происходит снижения объема памяти, изменяется структура запоминаемого материала в виде уменьшения объема произвольной или эпизодической памяти, снижается качество запоминания. Наиболее ярко эти нарушения проявляют себя в структуре алкогольного абстинентного синдрома. Указанные нарушения памяти преобладают по сравнению с другими когнитивными нарушениями и наиболее ярко проявляют себя в структуре алкогольного абстинентного синдрома. Степень выраженности мнестических нарушений, преимущественно произвольного запоминания, в структуре алкогольного абстинентного синдрома обусловлена проявлениями соматовегетативной нестабильности, в частности, определяемой по высокой вариабельности показателей уровня сахара крови по оси «гипергликемия-гипогликемия». Улучшение показателей запоминания в процессе терапии алкогольного абстинентного синдрома касается преимущественно качественных изменений в виде увеличения объема эпизодической памяти по отношению к объему семантической памяти и снижения числа ошибочных воспроизведений. Изменение функциональной структуры процесса запоминания в виде смещения его вектора от эпизодической памяти к семантической памяти представляет собой особую форму регрессии памяти, которую следует рассматривать в качестве патогномического признака алкогольной зависимости, наиболее ярко выраженного в структуре абстинентного синдрома и отражающего тяжесть алкогольной церебральной дисфункции. Материал и методы исследования. Церебральные расстройства у больных с алкогольной зависимостью выступают в роли неблагоприятного фактора в развитии низкой приверженности к лечению и его недостаточную эффективность. Кроме этого остаются неизменными проблемы среды наркологического стационара с распространенностью эмоционального выгорания у специалистов. Обе проблемы рассматриваются исследователями как взаимно обусловленные посредством эмпатии производные единого полевого динамического процесса лечебной среды, что подтверждают обнаруженные между ними взаимосвязи. Полученные результаты и их обсуждение. Теоретическая разработка и эмпирическая проверка концепции психологии лечебной среды для обеспечения приверженности пациентов стационарному лечению и защиты специалистов от синдрома эмоционального выгорания на модели наркологического стационара - составляет цель диссертационного исследования Городновой М.Ю. [1]. Результатами научного исследования установлено, что частота госпитализаций в одно и то же отделение, поддерживающая удовлетворяющее пациента качество жизни, содействует приверженности к системе оказания наркологической помощи. Для специалистов наркологического стационара характерна выраженная распространенность синдрома эмоционального выгорания (89,5%) на фоне высокой удовлетворенности собственной работой и высокой оценки эффективности оказываемой наркологической помощи больным. Чем старше становятся сотрудники и чем дольше работают в занимаемой должности, тем чаще они негативны в когнитивной оценке пациента, реже испытывают позитивные переживания в отделении и положительно оценивают свою профессиональную деятельность. Слушатели-специалисты психиатрического профиля имеют преимущественно заниженный и средний уровни эмпатии. В ходе обучения происходит ее нарастание у мужчин за счет развития спонтанного интереса к пациенту, а у женщин - роста интуиции и идентификации, что подтверждает возможности учебной среды в развитии эмпатических способностей. Одним из ключевых вопросов изучения стратегий совладания с болезнью является адаптивность применяемых пациентами копинг-стратегий. Разработка многофакторных моделей поведенческих стратегий совладания с болезнью и выбора медицинской организации первичными и повторными пациентами с психическими расстройствами невротического уровня - цель научного исследования Малыгина Я.В. [2]. На обширной выборке исследователем показано, что в догоспитальный период пациенты с расстройствами невротического уровня используют различные находящиеся в тесной взаимосвязи поведенческие стратегии совладания с болезнью, которые можно разделить на адаптивные, условно адаптивные и дизадаптивные стратегии. Адаптивный способ борьбы с болезнью предполагает активный поиск медицинской помощи и самостоятельное применение психотерапевтических приемов, что наблюдается у невротических больных в 15% случаев. Использование поиска информации о своем состоянии и методах его лечения и обращение к психологам, соответственно, в 41% и 8% расценивалась как условно адаптивная стратегия. При дизадаптивной стратегии в 54% случаев невротическими больными используется самолечение, в 20% обращение к священникам, а более 10% к гадалкам. В модели индивидуального прогнозирования вероятности применения различных копинг-стратегий наибольшее значение приобретают факторы, связанные с активностью поведения в отношении восстановления своего здоровья, тревога и склонность к ярким эмоциональным реакциям, неверная трактовка своего состояния. В разработанной программе формирования адаптивных поведенческих стратегий совладания с болезнью ключевыми принципами являются: стимуляция активности поведения в отношении болезни, обучение психотерапевтическим навыкам, анализ совокупности факторов формирования копинг-стратегий, индивидуальная оценка вероятности применения копинг-стратегий. В работе установлено, что участие пациентов в программе приводит к достоверному снижению рецидивирования заболевания по сравнению пациентами, не проходившими программу и повышению частоты применения адаптивных копинг-стратегий. Ключевыми подходами к формированию адаптивных поведенческих стратегий совладания с болезнью первичных пациентов в догоспитальный период являются: 1) стимуляция активного поведения в отношении восстановления своего здоровья 2) психообразование, в том числе через интернет 3) сотрудничество со священнослужителями и психологами с целью придания им функции агента врача. Многофакторная модель выбора медицинской организации включает: 1) маршрутизацию пациентов на догоспитальном этапе (дефекты которой требуют коррекции) 2) модель конкуренции у первичных пациентов (что требует распространения информации об оказании психотерапевтической помощи и повышения объема рекомендаций медицинской организации в рамках модели конкуренции, движимой потребителем) 3) удовлетворенность предыдущим лечением повторных пациентов. В настоящее время концепция личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, основанная на теории отношений и патогенетическом подходе к пониманию и лечению невротических расстройств, остается наиболее целостной системой, позволяющей интегрировать биопсихосоциальные аспекты и рассматривать невротические расстройства в соответствии с холистическим подходом, общепринятым в медицине и психиатрии. К настоящему моменту накоплено достаточно теоретико-методических обоснований для ее применения, неоднократно исследована и доказана эффективность при лечении больных с невротическими расстройствами. Однако для построения дифференцированных стратегий этого метода соотносительно с разными типами невротических расстройств и формулирования рекомендаций по тактике и стратегии выбора тех или иных интервенций необходимо изучение содержания процесса психотерапии при лечении больных с различными невротическими расстройствами. Сложности для научного обоснования применения психотерапии при лечении различных психических расстройств, а также при выработке рекомендаций по клиническому применению психотерапевтических методов связаны с отсутствием универсальных понятий, которыми бы описывали психотерапевтический процесс. Одним из ключевых понятий в описании психотерапевтического процесса является понятие «мишени психотерапии». Выбор мишеней при проведении психотерапии позволяет систематизировать психотерапевтическое воздействие, сделать его доступным для описания, воспроизведения и научного исследования. Кроме того, корректное описание метода или методики психотерапии подразумевает указание относительной связи между системой психотерапевтических вмешательств и соответствующих этим вмешательствам мишеней психотерапии с учетом других аспектов психотерапевтической ситуации, например, фазы психотерапевтического процесса. Выводы. В результате автор приходит к выводу, что на оптимизацию психотерапевтического лечения влияют клинико-психологические, личностные особенности и ресурсы адаптации больных с невротическими расстройствами (в соответствии с типом невротического расстройства, выраженностью симптоматики, индивидуально-психологическими характеристиками больных), а также выбор тех или иных мишеней психотерапии на разных этапах психотерапевтического лечения.

About the authors

O Yu Shiriaev

Voronezh State Medical University

B D Zhidkikh

Medical Center “Medassist”, Kursk

Email: bor.zhidkih@gmail.com

References