ENDOMORFNYE PSIKhOZY U PATsIENTOV S ZAVISIMOST'Yu OT KANNABINOIDOV - MEZhDISTsIPLINARNAYa PROBLEMA NARKOLOGII I PSIKhIATRII

Full Text

Актуальность. Одно из первых мест среди наркоманий в мире занимают наркомании, возникающие в связи со злоупотреблением препаратами из разных видов конопли, такими как анаша, марихуана, гашиш, банг, киф, гуаза, хусус, план, харас, хуррус, дагга, гунья, черес, кафур [1, 2, 3]. Разные сорта конопли произрастают в странах Азии, Африки, Южной Америки, широко культивируются во многих странах мира. В растениях конопли в зависимости от разновидности и сорта в разных концентрациях содержатся ароматические альдегиды каннабинола. Психотомиметическим эффектом обладают тетрагидроканнабинолы, в частности - тетрагидроканнабинол, который в основном определяет одурманивающий эффект при потреблении. Наибольшая концентрация каннабинола содержится в индийской конопле (Cannabis indica). Заболеваемость гашишной наркоманией в общей структуре заболеваемости наркоманиями в РФ составляет от 20 до 30%. В некоторых южных мусульманских странах, где традиционно спиртное запрещено, гашишизмом поражено до 60% мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. После алкоголизма гашишизм является наиболее распространенным видом наркотизма в мире. По материалам Комитета по наркотикам и преступности ООН, из 200 млн. потребителей наркотиков, 162 млн. человек злоупотребляют каннабиноидами - это 3,9% населения мира. При гашишизме могут возникать различные по условиям психотические состояния: интоксикационные, абстинентные, как осложнения течения гашишизма. Интоксикационный психоз при передозировке представлен сумеречным или делириозным сознанием. При абстинентном гашишном психозе наиболее часто встречается делириозный синдром. Психоз возможен в виде сумерек и в форме острого галлюцинаторно-параноидного синдрома. Длительность абстинентного гашишного психоза обычно не превышает длительности алкогольного абстинентного, редко затягиваясь дольше недели. Картина сходна с алкогольным психозом. Отличием является отсутствие гипергидроза, крупноразмашистого и общего тремора, атактических знаков. Больной обычно бледен, с сухим блеском глаз, во рту и дыхательных путях сухость, голос хриплый. Эмоциональные переживания только отрицательные. Выход из гашишного абстинентного психоза постепенный, без критического сна. Остаточными явлениями служат астения, отдельные ипохондрические ощущения, обсессивное влечение к наркотику. Таблица 1 Последовательность смены симптомов при гашишной интоксикации [Bouqet, 1950; цит.: Бабаян Э.А., 1988] Симптом Основные проявления Моторное возбуждение Субъект испытывает острое желание двигаться, ходить, прыгать, бегать, танцевать. В то же время он старается воздержаться от исполнения своего желания. Ослабление контроля за поведением Ум постоянно заполняют идеи, чуждые субъекту, на которых он старается сосредоточить внимание. Внезапно какой-нибудь незначительный эпизод, в котором нет ничего смешного, вызывает у него неадекватный, неудержимый смех Состояние дурмана (одурманенности) Во время этого состояния люди часто открывают свои сокровенные мысли, которые отражаются как в бессознательных движениях, так и в высказываниях, поступках, иллюзиях и галлюцинациях. Диссоциация идей Совпадает с появлением потребности в разговоре и желанием высказаться. Эти разговоры бывают странными: собеседника поражают сумасбродные заявления субъекта, они повергают его в недоумение, на что субъект отвечает новыми взрывами безумного смеха. Субъект говорит взволнованно, с жаром спорит о пустяках и бывает поражен, когда ему кажется, что окружающие не разделяют того волнения, которое испытывает он. Гипертрофия своего "Я" Субъект считает себя высшим человеческим существом, смотрит на своих товарищей с большим, хотя и дружелюбным презрением, считает их намного ниже себя во всех отношениях Бредовое возбуждение Сопровождается утратой правильного, точного представления об окружающих людях или предметах. Это состояние характеризуется необычной обостренностью чувств, гипертрофией идей. Ужас перед шумом Сочетается с тем, что путаница мыслей все возрастает. Моменты просветления становятся все короче, и субъект постепенно оказывается во власти своих субъективных переживаний, обычно испытывает навязчивое ощущение тикания часов и даже легкое жужжание москитов. Малейшее усилие становится почти невозможным. Человек впадает в состояние апатии, равнодушия. Нарушение представления о времени Время, кажется, течет бесконечно медленно, так как между двумя ясными впечатлениями поднимается множество других, смутных и часто незаконченных. Время измеряется только воспоминаниями о них, поэтому представляется нескончаемо долгим. Нарушение представления о пространстве Достигает такой степени, что расстояние между субъектом и человеком, стоящим совсем рядом с ним, представляется огромным. Кажется, что рука никогда не дотянется до стакана, так велико расстояние между ними. Если поставить лестницу, ступеньки ее «протянулись бы в небо». Искажение восприятий Происходит несмотря на то что в этой стадии чувства, особенно зрение и слух, необычайно обостряются. Однако восприятия искажены. Форма и цвет предметов кажутся неизменными. Раздвоение личности Испытывают как особое состояние, когда, с одной стороны, ощущают свое собственное действительное «Я», которое живет нормальной жизнью, и в то же время чувствуют, что бок о бок с ним существует некто фантастический и непостоянный, который возбуждает бесчисленные идеи. Появление повышенной внушаемости Приводит к тому, что стоит только сказать человеку, находящемуся в состоянии опьянения, что какая-то вещь существует, чтобы она немедленно предстала у него перед глазами. Любое впечатление, действующее на его чувства, немедленно вызывает мнимые восприятия (иллюзии или галлюцинации). Возникновение галлюцинаций Происходит у некоторых субъектов. Они убеждены, что их преследуют дикие звери или что им грозят убийством. Это вызывает острое переживание страха. Повышенная чувствительность к звукам Достигает такой степени, что самый слабый музыкальный звук, вибрация струны приобретают особое острое громкое звучание. Обострение эмоциональных переживаний ("волнение любви") Проявляется в том, что давно забытые сцены снова предстают перед глазами в мельчайших подробностях. Вспоминают о дорогих сердцу существах. С другой стороны, если субъект испытывает к кому-нибудь отвращение, его антипатии превращаются в жгучую ненависть. Он убежден, что должен опасаться своих врагов, что они замышляют против него гнусный заговор. Состояние онейрического экстаза Является высшей точкой интоксикации. Если описанное возбуждение не достигает этой высшей точки, сильные побуждения к воображению начинают постепенно уменьшаться. Туман, окутывающий все предметы и людей, существующих или воображаемых, постепенно густеет. Усталый мозг уже не способен следить за блуждающей памятью и воображением. Особое воздействие на половую систему состоит в том, что в критический момент интоксикации наступает эротическое возбуждение. Никаких физических изменений при этом не наступает. Это явно мозговой феномен. В течение последних 2-3 лет в практике психиатрического стационара чаще встречаются не «гашишные» психозы, подобные описанному выше, а психотические состояния на фоне интоксикации синтетическими каннабиноидами, а также сочетанной интоксикации синтетическими психостимуляторами («китайская соль») и марихуаной либо синтетическими каннабиноидами. Особенности таких психозов в доступной литературе не описывались. По данным личных клинических наблюдений (не претендующим на исчерпывающую полноту), основные отличия от «гашишного» психоза состоят в: 1) отсутствии феноменов помраченного сознания (делирий, онейроид) per se; 2) развернутом характере аффекивно- параноидной симптоматики, которая не ограничивается иллюзиями в разных модальностях и несистематизированным бредом преследования, а включает многие симптомы 1 ранга шизофрении (вербальный псевдогаллюциноз, в т.ч. поливокальный, императивные вербальные псевдогаллюцинации, кинестетические и сенестопатические автоматизмы, бред воздействия, бред с космической и религиозной тематикой, нелепые бредовые идеи величия); 3) затяжном (до 1 мес.) течении аффективно- параноидного симптомокомплекса. Выход из психоза литический, через длительное (также до 1 мес.) гипоманиакальное состояние, которое может затем смениться субдепрессией. Дифференциальный диагноз таких состояний и первичного эндогенного психотического эпизода сложен. В пользу интоксикационного психоза говорят отсутствие шизоидных черт в преморбиде, «звучание» наркотической тематики в переживаниях (псевдогаллюцинации принадлежат сотрудникам «наркоконтроля», цель системы намеков- сделать больного «стукачом» и пр.), сравнительно большая доступность и эмоциональная живость. Зачастую окончательно судить о природе состояния позволяет только катамнез. Среди актуальных проблем медицинской науки и здравоохранения особое место занимают проблемы психического здоровья. Тяжесть поражения, высокая инвалидизация заболевших (нередко с детского возраста), большие перерывы в трудоспособности больных и их асоциальное поведение выдвинули борьбу с психическими расстройствами в один ряд с такими проблемами, как лечение и профилактика заболеваний системы кровообращения, онкологических заболеваний и травм. Наиболее характерной особенностью распространения психических заболеваний является их ежегодное увеличение, накопление. Это связано прежде всего с ростом первичной заболеваемости; изменение возрастной структуры населения (с постарением населения растет число больных с сосудистыми поражениями головного мозга), военные конфликты, экономический кризис, рост безработицы, отсутствие социальной защищенности, распространение алкоголизма и т.д. В структуре общей заболеваемости эта патология составляет уже около 8-9%, а 4% занимает шизофрения. Ежегодно в мире шизофренией заболевают около 10 чел. на 100 000 населения. Среди больных, страдающих психозами, доля ее составляет 70 %. Проблема шизофрении - это проблема высокого процента нетрудоспособных лиц, страдающих психическими заболеваниями, и лиц, которые совершают общественно опасные действия в связи с расстройством психической деятельности. Относительно взаимоотношений зависимости от каннабиноидов и эндогенного психического заболевания - шизофрении - исследователи и практики придерживаются разных мнений (Дудин И.И., 2009). «Центром» проблемы являются эндоформные психозы с галлюцинаторно - параноидной симптоматикой, которые дебютируют, как правило, в состоянии острой интоксикации каннабиноидами на фоне их ежедневного употребления. Однако, в последующем галлюцинаторно - бредовые расстройства сохраняются после отмены каннабиноидов и могут персистировать весьма длительный срок. Цель исследования: изучение зависимости от каннабиноидов у пациентов с психическими заболеваниями. Материал и методы исследования. Приводятся данные собственных клинических наблюдений 22 пациентов с такого рода расстройствами. Данные пациенты первично обращались к наркологу по поводу зависимости от каннабиноидов, а в дальнейшем в части случаев, при сохранении галлюцинаторно - бредовых расстройств, передавались под наблюдение психиатра. Сроки катамнестического наблюдения составляли от 2 до 5 лет. Полученные результаты и их обсуждение. Имеющийся клинический опыт позволяет выделить три основных варианта динамики эндоформных психозов, дебютирующих на фоне острой интоксикации каннабиноидами. Первый вариант (в наших наблюдениях n=8) отмечался у пациентов с выраженными чертами эмоционально - волевой неустойчивости в преморбиде и тенденцией к сочетанному употреблению психоактивных веществ (каннабиноиды и алкоголь, в одном наблюдении - каннабиноиды и комбинированный анальгетик «Триган»), без убедительных данных за резидуально - органический фон. Психотическая симптоматика характеризовалась аффектом страха, чувственным, несистематизированным бредом преследования, единичными вербальными иллюзиями, выраженным психомоторным возбуждением с попытками скрыться от «преследователей». При прекращении употребления каннабиноидов выраженность аффекта страха и психомоторного возбуждения нарастала. Отмечалась плохая переносимость высокопотентных классических нейролептиков, частичная резистентность к данным препаратам, и напротив, хороший ответ на бензодиазепиновые транквилизаторы и атипичный нейролептик клозапин. Выход из психоза протекал литически, длительное время (до нескольких месяцев) персистировала астено - депрессивная симптоматика. Однако, затем формировалась полная критика к пережитому состоянию, пациенты не обнаруживали каких - либо признаков эмоционально - волевого снижения, продолжали трудовую деятельность, сохраняли прежний круг общения. Возобновление употребления каннабиноидов приводило к повторным психотическим состояниям, протекавшим по типу «клише», без какого - либо усложнения структуры психопатологических расстройств. При формировании стойкой ремиссии зависимости от каннабиноидов (4 наблюдения) у пациентов отмечалась не только сохранность преморбидного уровня социальной адаптации, но и социальный и карьерный рост. Второй вариант (в наших наблюдениях n=7) был характерен для пациентов с резидуально - органическим фоном в виде последствий перинатального поражения ЦНС, повторных закрытых ЧМТ. Тенденция к сочетанному употреблению ПАВ и явления эмоционально - волевой неустойчивости в преморбиде у данных пациентов отсутствовали. Личностный преморбид характеризовался особенностями астенического круга (психастенические, сенситивные, сенситивно - шизоидные). Психотическая симптоматика отличалась большей, чем при первом варианте, сложностью и полиморфизмом структуры - наряду с бредовыми переживаниями преследования уже при первичном психотическом эпизоде отмечался бред особого значения («окружающие своими действиями дают мне намеки») и переживания «открытости мыслей». На фоне отмены каннабиноидов присоединялись вербальные псевдогаллюцинации комментирующего и ругательного содержания. В отличие от первого варианта, выраженные, структурно - полиморфные психотические переживания мало отражались на поведении больных - окружающие замечали лишь стойкую бессонницу и некоторую угнетенность, при общей упорядоченности в поведении. Закономерности ответа на психотропные средства и разрешения психотических расстройств на фоне лечения были такими же, как и при первом варианте. После выхода из психоза отмечалась полная критика к пережитому, сохранность социально и трудовой адаптации, способности формировать и поддерживать семейные отношения. Однако, в отличие от первого варианта, у всех пациентов со вторым вариантом отмечались рецидивы галлюцинаторно - бредовых переживаний, не связанные с возобновлением приема каннабиноидов. Наступлению рецидива способствовали переутомление, смена часового пояса, попадание в иноязычное окружение, эпизодическое употребление алкоголя. Повторные психозы протекали по типу «клише», без структурного и содержательного усложнения психопатологической симптоматики. После выхода из повторного психоза также отмечалась полная критика к пережитому с сохранной социальной адаптацией. Третий вариант (в наших наблюдениях n=7) был характерен для пациентов с выраженными шизоидными чертами личности в преморбиде. Как и при втором варианте, психотическая симптоматика дебютировала остро, в состоянии опьянения каннабиноидами, бредовыми переживаниями преследования, особого значения, «открытости мыслей». На фоне отмены каннабиноидов отмечалось более выраженное структурное усложнение симптоматики - не просто появлялись вербальные псевдогаллюцинации, а формировался развернутый синдром Кандинского - Клерамбо с бредом воздействия, сенестопатическими и кинестетическими автоматизмами, переживаниями «вкладывания/отнятия мыслей», «навязанных эмоций». Попытки повторного употребления каннабиноидов с целью облегчения состояния приводили к тому, что усиливался аффект страха, «голоса» приобретали императивный характер, вследствие чего 3 пациента с данным вариантом совершили суицидальные попытки. Как и при двух предыдущих вариантах, отмечалась плохая переносимость высокопотентных классических нейролептиков. В то же время, бензодиазепиновые транквилизаторы и клозапин в средних и высоких дозах существенно не облегчали состояние пациентов. Препаратами выбора оказывались антипсихотики второй генерации с выраженным влиянием на продуктивные симптомы. Выход из психоза определялся лишь дезактуализацией галлюцинаторно - бредовых расстройств без достаточного уровня критики. В ремиссии уже после первого эпизода отмечалась утрата интереса к общению с окружающими, желания завязывать новые социальные связи, редукция энергетического потенциала с переходом на менее квалифицированную работу или прекращением трудовой деятельности. Последующие обострения психотической симптоматики развивались без парафренизация продуктивных расстройств - появление идей «положительного воздействия», вербальных псевдогаллюцинаций антагонистического содержания, нелепого, «манихейского» бреда величия/преследования. Таким образом установлено, что различия в нозологической принадлежности в данной ситуации означают различный прогноз - от выздоровления при первом варианте до инвалидности при третьем. Поскольку в «поперечном» срезе, на уровне синдромальной оценке, психозы всех трех вариантов могут быть неотличимы друг от друга, по нашему мнению, не следует спешить с диагностикой шизофрении у пациентов с доказанной зависимостью от каннабиноидов и с их окончательной передачей под наблюдение психиатра. В течение достаточно долгого (несколько лет) периода подобные пациенты должны курироваться совместно психиатром и наркологом. Лечебное вмешательство должно носить комплексный характер и включать психофармакотерапию (преимущественно атипичными нейролептиками), психотерапию, социальную реабилитацию. Выводы. Среди эндоформных психозов, развивающихся у пациентов с зависимостью от каннабиноидов, встречаются расстройства различной нозологической принадлежности с различным прогнозом. Психотические расстройства, протекающие по первому из описанных нами вариантов, можно практически однозначно расценить как острый интоксикационный параноид. Психотические расстройства, протекающие по третьему варианту, - как непрерывнопрогредиентную параноидную шизофрению, дебютирующую на фоне интоксикации каннабиноидами. Наиболее спорна принадлежность второго варианта - наблюдения данной группы можно отнести и к приступообразной параноидной шизофрении, так и к органическому эндоформному психозу. В пользу последней версии свидетельствует сохранность эмоционально - волевой сферы больных.

About the authors

V V Kharin

Voronezh regional clinical narcological dispensary

Email: 2497024@bk.ru

D L Shapovalov

Voronezh regional clinical psychoneurological dispensary

Email: orgmopnd@rumbler.ru

E Y Sushkov

Voronezh regional clinical narcological dispensary

Email: 79103475774@yandex.ru

A V Akimenko

Voronezh regional clinical narcological dispensary

Email: 79805404450@yandex.ru

References