NEVROLOGIChESKIE I PSIKhOPATOLOGIChESKIE RASSTROYSTVA KAK SLEDSTVIE TRAVMATIChESKOY BOLEZNI GOLOVNOGO MOZGA

Full Text

Актуальность. Травматическое поражение головного мозга (ГМ) является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. К тому же, наблюдается постоянный рост нейротравматизма, составляющий по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) около 2,5% в год [1, 3, 5, 9, 11, 12, 13]. ЧМТ занимает второе место после заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) в общей структуре инвалидности и достигает 26%. Кроме нанесения существенного вреда здоровья населению России, наносится урон социально-экономической сфере государства в связи с неизбежно увеличивающимися расходами на лечение пациентов, перенесших ЧМТ, их последующую реабилитацию, затратами на социальные выплаты, оплаты больничных и пособие для временно неработающих на бирже труда [1, 3, 6, 7, 8, 12, 14]. Последствия ЧМТ крайне и весьма многообразны. Наиболее часто в остром периоде возникают ликвородинамические нарушения в виде гидроцефалии, которая развивается вследствие резорбции и продукции цереброспинальной жидкости, стойкой или временной окклюзии ли-кворопроводящих путей [3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 12]. К отдаленным последствиям ЧМТ относится целый комплекс неврологических и психических нарушений. Клиническая картина психопатологии при ЧМТ изучается на протяжении уже нескольких десятилетий. Она привлекает внимание ученых, начиная с сороковых годов ХХ века [2, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 12, 13]. Именно в тот период появляются работы с описанием как непсихотических, так и отдельных психотических расстройств при ЧМТ. В отдельных работах изучались клинические и биохимические факторы, определяющие последствия ЧМТ [5, 6, 7, 8, 9, 13]. Целью работы явилось изучение наиболее характерных особенностей неврологических и психопатологических расстройств, возникающих вследствие травматической болезни ГМ. Материал и методы исследования. Обследовано 150 пациентов нейрохирургического отделения (НХО) Воронежской областной клиниче-ской больницы (ВОКБ №1) 2014-2015г., поликлиник №4 и №7 г. Воронежа (ГКП № 4, 7), находящихся на амбулаторном наблюдении по поводу отдаленных последствий перенесенных ЧМТ и имеющих психопатологические расстройства (основная группа наблюдений). В контрольную группу вошли 30 пациентов, перенесшие ЧМТ, не приведшую к отдаленным психотическим последствиям. Больные обследованы с помощью клинических методов, психометрических шкал, проточной цитометрии, определялся уровень мелатонина. При этом использовались следующие психометрические шкалы: оценки депрессии Монтгомери-Асберга (MADRS), метод исследования уровня невротизации и психопатизации личности (УНП); исследования диссоциации (DES); астенического состояния (ШАС); выраженности заболевания (CGI-S); общего улучшения состояния (CGI-I); опросник оценки нетрудоспособности Д. Шихана [2, 6, 8, 13]. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании в соответствии с принципами GCP. Статистическая обработка материала проводилась с использованием программы Exсel 2010. 61 Полученные результаты и их обсуждение. У пациентов основной группы в 35,7% случаев была выявлена перинатальная патология. В грудном и раннем детском возрасте в 32,1% случаев отмечались явления невропатии, когда на первый план выступали расстройства ночного сна, повышенная чувствительность к внутреннему дискомфорту, плаксивость, снижение аппетита, срыгивание, рвота. В 29,5% случаев отмечались патологические привычки (сосание пальца, выдергивание волос и др.). В 31,4% случаев в раннем детском возрасте обнаруживались моносимптомные невротические и неврозоподобные расстройства (энурез, тики, заикания, страхи). В препубертатном периоде у 18,1% обследованных констатированы характерологические реакции активного протеста, а именно: непослушание, грубость, агрессия. В 6,7% случаев у подростков во время бурной аффективной реакции (АР), сопровождающейся яростью и выраженным двигательным возбуждением, определялось кратковременное сужение сознания. В 10,4% случаев подростки в знак пассивного протеста совершали незавершенные суицидальные попытки (НСП) в ответ на незаслуженную, по их мнению, обиду. Решение заранее умереть не обдумывалось, а совершалось ими импульсивно, без каких-либо свидетелей. Девочки совершали НСП путем отравления, а мальчики - вскрытием вен. В пубертатном возрасте у ряда подростков были констатированы реакции группирования со сверстниками и реакции эмансипации. В 16,1% всех случаев обследуемые подростки входили в стойкие, спонтанно - образованные группы, преимущественно - внешкольной локализации. Данные группы удовлетворяли их потребности в свободном, нерегламентированном взрослом общении. Принадлежность к определенной «компании» и группировкам повышала уверенность их в себе и позволяла самоутвердиться. При этом пациенты имели стандартные стереотипы поведения, восприятия и языкового общения. 12,4% пациентов характеризовались стремлением к независимому от взрослых, в том числе от родителей, духовному существованию, но при этом продолжали принимать от них материальную помощь (что, однако, совершенно не мешало им продолжать просить и получать от родителей материальную помощь). Советы и нравоучения взрослых они категорически и с выраженным раздражением отвергали. Данные подростки тщательно охраняли свой внутренний мир от вмешательства взрослых, были крайне сдержаны в проявлении личных чувств, оберегали свои фантазии. Однако в целом обследуемые развивались без грубой психической, неврологической и соматической патологии. В 64% случаев дети активно набирали вес, в 72% случаев - легко адаптировались в детском коллективе, в 49% были общительными и в меру послушными, а в 41% - хорошо учились: поступали в средние и высшие учебные заведения, а в дальнейшем - даже успешно устраивались на работу, имели семейную жизнь, а их социальное функционирование продолжало оставаться на удовлетворительном уровне. В раннем отдаленном периоде после перенесенной ЧМТ у пациентов основной группы возникала астеническая симптоматика - упорная, труднокурабельная, снижающая качество жизни, проявляющаяся повышенной утомляемостью, быстрой истощаемостью внимания, стойким нарушением сна (инсомнией). Следует отметить, что отсутствие полноценного отдыха после сна яв-лялось наиболее распространенной жалобой (64%) у пациентов основной группы. Пациентов более чем в половине случаев (54%) беспокоила дневная сонливость, а ночной сон был поверхностным в 45%; 38% испытывали трудности при засыпании; 37% - страдали ранними пробуждениями; в 15% случаев происходило извращение формулы сна. Отмечалась выраженная метеозависимость, раздражительность, гиперестезии. Уже на этом этапе в отдельных случаях отмечалось нарушение синтеза мелатонина. Прослеживалась определенная закономерность формирования психических нарушений на этапе отдаленных последствий ЧМТ. Спустя 1-2 года после получения ЧМТ астеническая симптоматика начинала сочетаться с тревожными и истероформными проявлениями. В дальнейшем появлялась аффективная симптоматика, чаще проявлявшаяся в виде депрессивных, реже - маниакальных нарушений. У ряда пациентов начинали преобладать преморбидные черты личности с формированием псевдопсихопатических расстройств. При этом усиливались нарушения циркадных ритмов в виде уплощения температурной кривой, расстройств сна, отклонений от среднего уровня концентрации мелатонина в крови (его понижение или повышение). Течение процесса приводило к все более выраженным изменениям концентрации мелатонина, что сопровождалось нарушением ритма секреции. Появлялись галлюцинаторно-параноидные «зарницы», когнитивные нарушения (КН). Спустя 3-5 лет после ЧМТ у пациентов основной группы, наряду с изменениями психической сферы возникало нарушение функционирования всего организма. Методом проточной цитометрии выявлялся активный каспазный каскад самоликвидации клеток-мишеней - усиленный апоптоз клеток, что, очевидно, было спровоцировано затяжным характером воспаления и нарушением гематоэнцефалитического барьера (ГЭБ). Клинически же это проявлялось нарушением общего состояния пациентов, еще большим усилением неврозоподобной симптоматики и появлением психопатологии, а именно - галлюцинаторно-параноидных и КН. Галлюцинаторно-параноидные расстройства (ГПР) травматического генеза были представлены бредовыми идеями отношения (31%), преследования (31%), ревности (26%), ипохондрическими (12%). Бред в 37% сочетался с галлюцинациями, при этом содержание галлюцинаций в 33% случаев не соответствовало содержанию бредовых идей. В 73% случаев бредовые идеи были систематизированными, стойкими и носили характер паранойяльного бреда. Пациенты отмечали, что после ЧМТ характер их значительно изменился. Изменения их личности замечали родственники, близкие и друзья. Так, после перенесенной ЧМТ 83% пациентов рассказывали, что стали жить иначе, по-другому смотреть на свои деяния. Независимо от сферы их деятельности, они стали стараться жить «для блага человечества» (82% случаев). По моральным соображениям ряд пациентов (чиновники, работники сферы обслуживания и др.) даже отказались от премий (35%). У бывших атеистов появилась склонность к эзотерическому восприятию окружающей действительности (80%). Большинство пациентов, перенесших ЧМТ, несмотря на ГБР, сохраняли хорошие семейные отношения, дружеские и профессиональные связи. Бредовые идеи носили сугубо конкретный, правдоподобный характер, их изложение напоминало описание впечатлений психически здоровых людей. После перенесенной ЧМТ стали активно бороться за социальную справедливость. Однако постепенно всё более выступали черты астенического поведения, появлялась истощаемость нервных процессов, а также - интеллектуальная недостаточность и психоорганический синдром. У пациентов контрольной группы не отмечалась столь выраженной астении, как у пациентов основной группы: сон был нормальным, не выявлялись признаки усиленного апоптоза и нарушение синтеза мелатонина. Пациентам была проведена соответствующая медикаментозная тера-пия, согласно общепринятым стандартам оказания медицинской помощи: ноотропные препараты, антиоксиданты, антигипоксанты, вазопротекторы, препараты, содержащие магний, витамины группы В и С. Для коррекции ликвородинамических нарушений использовалась дегидратация. Уровень психопатологической симптоматики был исследован дважды - до проведения терапии и после окончания психотерапевтического лечения. Обследование пациентов начиналось с тестирования по шкале CGI-S: оценки по данной шкале в 84% случаев составляли 4 балла, в 16% - 3 балла. Пациенты с депрессивной симптоматикой оценивались с помощью шкалы MADRS: общая сумма баллов до лечения составляла 48±1,3 балла. При этом отмечалось следующее распределение баллов по субтестам: объективные признаки пониженного настроения - 2±1, субъективные признаки пониженного настроения - 2±0,5, нарушение сна - 4±0.2, снижение аппетита - 0, нарушение концентрации внимания - 3±0,2, апатия - 3±1,1, утрата способности чувствовать - 1±0,5, идеи собственной вины и др. - 1±0,3, суицидальные мысли - 0. Психопатизация личности оценивалась по шкале УНП. Уровень психопатизации достигал 43 баллов. При исследовании пациентов по шкале ШАС: у 67% больных отмечалась выраженная астения (101-120 баллов), у 33% - умеренная астения (76 - 100 баллов). Отдельные диссоциативные расстройства (согласно оценке пациентов с истероформной симптоматикой) составляли свыше 80%. Качество жизни определялось по опроснику Шихана: проявления заболевания значительно мешали работе (7 баллов), общению с другими людьми (8 баллов) и выполнению привычных домашних обязанностей (7 баллов). На фоне проведенного лечения, даже без назначения психотропных средств, у пациентов достоверно улучшалось состояние (р<0,01); быстро уменьшались неврозоподобные расстройства (р<0,01). Позитивные изменения происходили также со стороны тревожных, аффективных и даже КН. Коррекция истероформных проявлений требовала дополнительной психотерапевтической терапии. Для ликвидации ГБН назначались невысокие дозы антипсихотических препаратов. Выводы. 1. Последствия ЧМТ следует разделять не только на классические этапы острого, промежуточного и отдаленного периода, но и сам отда-ленный период можно разделить на ряд временных и клинических параметров. 2. На первом этапе возникают выраженные упорные астенические проявления. При этом выявляются нарушения циркадных ритмов, проявляющиеся в виде уплощения температурной кривой, инсомнии и нарушения синтеза мелатонина. 3. Срыв адаптационных резервов организма приводит к усилению психопатологических расстройств. Появляется неврозоподобная симптоматика в виде истероформных, тревожных, депрессивных, а в дальнейшем - гипоманиакальных и психопатоподобных проявлений. 4. Постепенное извращение выработки мелатонина (преобладание дневного синтеза - над ночным) и усиление апоптоза проявляется в появлении галлюцинаторно-бредовых «зарниц», снижении когнитивных функций и некотором огрубении личности пациента.

About the authors

O V Ulyanova

Voronezh State Medical University

Email: alatau08@mail.ru

V A Kutashov

Voronezh State Medical University

Email: kutash@mail.ru

A V Budnevsky

Voronezh State Medical University

References