VLIYaNIE ALKOGOL'NOY ZAVISIMOSTI NA REAKTIVNOST' ORGANIZMA BOL'NYKh TUBERKULEZNYM PLEVRITOM

Abstract

Изучено влияние алкогольной зависимости на состояние адаптационных реакций и тип реактивности организма у 62 больных туберкулёзным экссудативным плевритом. Установлено наличие у 66,13% больных туберкулёзным плевритом и алкогольной зависимостью при поступлении в стационар неполноценных типов адаптационных реакций. При неполноценных типах адаптационных реакций в материале пункционной биопсии плевры чаще, чем при полноценных, выявлялись в гранулёмах казеозно-некротические изменения - 58% и 18% случаев соответственно, p < 0,05. В процессе лечения у больных с алкогольной зависимостью наблюдалось замедленное восстановление полноценных типов адаптационных реакций, что оказало влияние на исходы стационарного этапа лечения. Выраженные плевральные наложения при выписке из стационара определялись у 16,67% больных.

Full Text

Актуальность. Возникновение, течение и исход любого патологического процесса определяются уровнем гомеостаза и состоянием реактивности организма, которые зависят от уровня энергетических и пластических процессов, иммунобиологических особенностей и функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы организма человека [2, 3]. Неблагоприятные факторы внешней и внутренней среды вызывают возникновение в организме изменения динамического гомеостаза в виде различных адаптационных реакций (АР): реакции стресса (РС), реакции тренировки (РТ), реакции активации (РА) и реакции переактивации (РП) [5, 7]. К полноценным АР относятся РТ и РА, к неполноценным - РС и РП. Кроме того, выделяются неполноценные РТ (НРТ) и неполноценные РА (НРА) [2]. К ним относятся те РТ и РА, которые сопровождаются изменениями гемограммы: лейкоцитозом, лейкопенией, палочкоядерным сдвигом нейтрофилов влево, эозинофилией, токсической зернистостью нейтрофилов, моно-цитозом. Динамическая оценка АР в процессе лечения позволяет определять тип реактивности организма [2]. В литературе имеется ряд публикаций, касающихся характера адаптационных реакций при туберкулёзе лёгких [8, 11], при туберкулёзном плеврите [10]. Злоупотребление алкоголем является фактором, осложняющим течение туберкулёзного процесса и снижающим эффективность лечения [1, 6]. Установлено неблагоприятное влияние табакокурения на состояние гомеостаза у больных туберкулёзом органов дыхания [4]. Однако нет данных о влиянии алкогольной зависимости (АЗ) на состояние реактивности организма больного туберкулёзным экссудативным плевритом. Цель исследования: оценить по адаптационным реакциям неспецифическую реактивность организма и её влияние на клинико-морфологические проявления туберкулёзного плеврита у больных с алкогольной зависимостью. Материал и методы исследования. Дизайн исследования - ретроспективное когортное. Проведён анализ данных историй болезни 62 больных туберкулёзным экссудативным плевритом (ТЭП), находившихся на стационарном лечении в Воронежском областном клиническом противотуберкулёзном диспансере им. Н.С. Похвисневой (ВОКПТД) в 2008-2014 гг., у которых по анамнестическим данным и наркологом было установлено наличие АЗ. Мужчин было 59 (95,16%), женщин - 3 (4,84%). В возрасте 20-30 лет было 17, 31-40 лет - 21, 41-50 лет - 14, 51-60 лет - 9 и в возрасте 71 год - 1 больной. Средний возраст больных составил 37,5 ± 1,4 лет. У 55 (88,71%) больных туберкулёз был выявлен впервые, у 7 (11,29%) - являлся рецидивом ранее перенесенного туберкулёза лёгких. ТЭП сочетался с туберкулёзом лёгких у 33 (53,23%) больных, в том числе очаговый туберкулёз установлен у 5 (15,15%), инфильтративный - у 25 (75,76%), милиарный - у 1 (3,03%), диссеминированный - у 1 (3,03%) и казеозная пневмония - у 1 (3,03%) больного. Деструкция лёгочной ткани была выявлена у 14 (42,42%) больных. Больным проводилось стандартное клинико-рентгенологическое, лабораторное и инструментальное обследование с применением пункционной биопсии париетальной плевры, современных микробиологических и иммунологических методов обследования. Адаптационные реакции определяли по содержанию в периферической крови лимфоцитов с учётом всей лейкограммы, реактивность организма больных - по динамике АР по Л. Х. Гаркави в модификации Н.А. Браженко [2]. Лечение назначалось согласно Приказу МЗ РФ от 21 марта 2003 г. № 109 [9] в стандартных режимах и дозировках лекарственных препаратов с коррекцией режимов химиотерапии в процессе лечения при получении новых данных о лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза (МБТ). Проводились аспирация плеврального экссудата 2-3 раза в неделю до полного прекращения экссудации, патогенетическое и физиотерапевтическое лечение. Оценка результатов стационарного этапа лечения проведена по длительности плевральной экссудации и выраженности плевральных наложений на рентгенограмме на момент выписки больного из стационара. Статистическая обработка материала проводилась с помощью программы Microsoft Office Exсel 2010. Для сравнения данных между группами применялся вариационно-статистический метод с использованием критерия Стьюдента. Статистически значимым считалось значение p < 0,05. Полученные результаты и их обсуждение. Анализ результатов стационарного этапа лечения показал низкий уровень приверженности больных с АЗ к лечению. Больные часто неадекватно относились к своему здоровью, прерывали курс лечения, нарушали больничный режим, продолжали употреблять спиртные напитки. Средняя длительность пребывания всех больных в стационаре составила 102,03 ± 5,79 дней. При этом самовольно досрочно ушли из стационара 10 (16,13%) больных, у которых средняя длительность пребывания в стационаре составила 75,30 ± 16,09 дней, плевральная экссудация при выписке сохранялась у 1 больного. Выписаны за неоднократное пьянство 21 (33,87%) больной, средняя длительность пребывания их в стационаре составила 75,48 ± 7,75 дней, плевральная экссудация при выписке сохранялась у 4 из них. Состояние АР у больных ТЭП при поступлении в стационар и в динамике представлено в таблице 1. Из таблицы видно, что при поступлении в стационар крайние типы неполноценных АР (РС и РП) определялись у 12 (19,36%) больных ТЭП с АЗ. В целом, неполноценные типы АР, включая РС, РП, НРА и НРТ определялись у 41 (66,13%) больного, через 1 месяц лечения - у 25 (41,67%), через 2 месяца лечения - у 15 (31,25%) и через 3 месяца - у 6 (20,00%) из 30 оставшихся на лечении больных. Таким образом, в процессе лечения наблюдалось медленное восстановление полноценных типов АР. В целом, на момент выписки больных из стационара, включая выписанных досрочно, у 13 (20,97%) из 62 больных АР оставались неполноценными. Таблица 1 Состояние и динамика адаптационных реакций у больных ТЭП и АЗ Тип АР Число больных / % При Поступлении (n = 62) Через 1 мес. (n = 60) Через 2 мес. (n = 48) Через 3 мес. (n = 30) При выписке (n = 62) РС 10 (16,13%) 5 (8,33%) 1 (2,08%) 1 (3,33%) 1 (1,61%) РТ 7 (11,29%) 7 (11,67%) 8 (16,67%) 4 (13,33%) 6 (9,68%) РА 14 (22,58%) 28 (46,67%) 25 (52,08%) 20 (66,67%) 43 (69,36%) НРТ 8 (12,90%) 1 (1,66%) 2 (4,17%) 0 1 (1,61%) НРА 21 (33,87%) 18 (30,00%) 12 (25,00%) 5 (16,67%) 11 (17,74%) РП 2 (3,23%) 1 (1,67%) 0 0 0 Установлена зависимость выраженности воспалительного процесса в плевре от типа АР. Так, эпителиоидно-гигантоклеточные гранулёмы в материале пункционной биопсии плевры были выявлены у 37 больных ТЭП, в том числе у 17 больных гранулёмы были с казеозным некрозом, у 20 - без некроза. При неполноценных типах АР наличие казеозного некроза в гранулёмах определено у 15 (57,69%) из 26, при полноценных - у 2 (18,18%) из 11 больных (t = 2,52; p < 0,05). Динамическое наблюдение за АР проведено у 60 больных ТЭП с АЗ в связи с выпиской 2 больных из стационара за нарушение режима (употребление алкогольных напитков) к концу первого месяца лечения. Исследования позволили установить наличие 4 из 5 типов реактивности организма. Не было больных с ареактивным типом. Результаты анализа представлены в таблице 2. Из таблицы 2 видно, что адекватная реактивность организма в процессе лечения установлена только у 19 (31,66%) больных, патологические типы - у 41 (68,34%). Высокая частота патологических типов свидетельствует о наличии значительного угнетения реактивности организма у больных ТЭП, злоупотребляющих алкоголем. Таблица 2 Типы реактивности у больных ТЭП и АЗ Тип реактивности Число больных абс. % Адекватный 19 31,66% Гиперреактивный 1 1,67% Гипореактивный 1 1,67% Парадоксальный 39 65,00% Ареактивный 0 0 Всего 60 100% Установлено, что сочетание туберкулёзного плеврита с туберкулёзным процессом в лёгочной ткани не зависело от типа реактивности организма и наблюдалось при адекватном типе у 11 (57,89%) из 19 больных, при патологических типах - у 21 (51,22%) из 41 больного (t = 0,48; p > 0,05). Однако частота деструкции в лёгких у больных с патологическими типами реактивности была достоверно выше. При адекватном типе деструкция лёгочной ткани при рентгенотомографическом исследовании была установлена у 2 (18,18%) из 11 больных с туберкулёзом лёгких, в то время как при патологических типах реактивности - у 12 (57,14%) из 21 больного, t = 2,37; p < 0,05. Значительное снижение реактивности организма у больных ТЭП с АЗ способствовало недостаточной эффективности их лечения - длительно сохранялась плевральная экссудация, формировались выраженные утолщения плевральных листков. Остаточные плевральные изменения представлены в таблице 3. Из таблицы видно, что на момент выписки больных из стационара плевральная экссудация сохранялась у 7 (11,67%) из 60 больных с установленными типами реактивности. Среди этих больных 5 были выписаны за нарушение больничного режима, 1 - переведен на хирургическое лечение, 1 - выписан для продолжения лечения в стационар по месту жительства. У больных с адекватным типом реактивности на момент их выписки из стационара плевральная экссудация не закончилась у 1 (5,26%) больного, с патологическими типами реактивности - у 6 (14,63%) (t = 1,23; p > 0,05), выраженные остаточные плевральные изменения сформировались у 2 (10,53%) из 19 и у 8 (19,51%) из 41 больных соответствен-но (t = 0,94; p > 0,05). В целом, выраженные остаточные плевральные изменения к моменту выписки больных из стационара сформировались у 10 (16,67%) больных. Установлено, что экссудация в течение 3 и более месяцев лечения сохранялась у 5 (8,06%) больных. У больных с адекватным типом реактивности в результате лечения к моменту их выписки из стационара полости деструкции в лёгких закрылись у всех (2 - 100,0%) больных, в то время как с патологическими типами реактивности - у 10 (83,33%) из 12 больных (t = 1,48, p > 0,05). Таблица 3 Состояние реактивности организма и результаты стационарного этапа лечения больных ТЭП и АЗ Тип реактивности Частота остаточных плевральных изменений при выписке из стационара малые умеренные выраженные Экссудация сохраняется Адекватный n = 19 3 (15,79%) 13 (68,42) 2 (10,53) 1 (5,26%) Гиперреактивный, n = 1 0 0 0 1(100%) Гипореактивный n = 1 0 1(100%) 0 0 (100%) Парадоксальный n = 39 5 (12,82%) 21 (53,85%) 8 (20,51%) 5 (12,82%) Всего n = 60 8 (13,33%) 35 (58,33%) 10 (16,67%) 7 (11,67%) Таким образом, достоверных различий в длительности плевральной экссудации, формировании остаточных плевральных изменений и закрытии полостей распада в лёгких от типа реактивности организма больного не установлено. Однако высокая частота выраженных остаточных плевральных изменений и длительное сохранение деструкции в лёгких у больных с патологическими типами реактивности диктуют необходимость совершенствования применяемых у них методов лечения с использованием средств, повышающих реактивность организма. Выводы. У больных туберкулёзным плевритом и алкогольной зависимостью при поступлении в стационар в 66,13% случаев наблюдаются неполноценные типы адаптационных реакций в 68,34% - патологические типы реактивности организма. Снижение реактивности организма при ТЭП у больных, злоупотребляющих алкоголем, утяжеляет патоморфологические проявления туберкулёзного процесса в лёгких и плевре в связи с выраженностью экссудативно-некротических реакций. При наличии у больных ТЭП алкогольной зависимости снижается эффективность лечения: плевральная экссудация в течение 3 и более месяцев лечения сохраняется у 8,06% больных, выраженные плевральные наложения при выписке из стационара определяются у 16,67% больных.