KLINIChESKIY SLUChAY ShIZOFRENII GRETERA

Abstract

В статье рассматривается клинический случай шизофрении Гретера. Несмотря на редкость встречающейся патологии актуальность проблемы обусловлена манифестацией эндогенного процесса после перенесенного алкогольного делирия и необходимостью дифференцировки алкогольных психозов и шизофрении.

Full Text

Актуальность. В последнее время в психиатрической практике наблюдается интерес к проблеме коморбидности. Это относится и к случаям сочетания шизофрении с другими психическими заболеваниями, в том числе и с алкоголизмом. В течение более 70 лет шизофрению, сочетающуюся с алкоголизмом, называют гретеровской шизофренией [2]. Значимость работ K.Greter (1909) в том, что он привлек внимание психиатров к исследованию клинических особенностей шизофрении с манифестными проявлениями в виде алкогольного делирия, а также способствовал исследованию проблемы особенностей течения шизофрении в сочетании с алкоголизмом. В настоящее время термин «гретеровская шизофрения» употребляется для обозначения формы шизофрении, манифестирующей на фоне алкогольного психоза, чаще в виде делириозного помрачения сознания, у больных хроническим алкоголизмом [1] . Эти случаи обычно вызывают трудности диагностики и лечения. Трудности диагностики вызваны атипизмом клинических проявлений. Трудности лечения связаны с выраженной социальной, в том числе трудовой и семейной, дезадаптацией. Манифестные психозы, возникающие при гретеровской шизофрении, нередко имеют двухфазный характер - вначале имеется сходство с острым алкогольным галлюцинозом, а в последующем приобретается типичная для эндогенного заболевания симптоматика. Возникают психозы,как правило, в первые дни после прекращения злоупотребления алкоголем. Часто доминируют аффективные расстройства, в основном полиморфные и атипичные субдепрессивные расстройства [3]. К особенностям клинической картины алкоголизма при шизофрении Гретера относятся: отсутствие выраженной алкогольной деградации личности, невыраженность физической зависимости, отсутствие алкогольной компании и прием алкоголя в одиночестве, низкая толерантность, сопровождение опьянения дисфорическим оттенком настроения и наличием транзиторных бредоподобных идей. Общепризнанным является тот факт, что шизофрения при наличии хронического алкоголизма обычно начинается позже и протекает мягче, однако в случае шизофрении Гретера мы видим несколько иное взаимоотношение эндогенной и экзогенной патологии. Целью данной статьи является описание диагностики и терапии клинического случая шизофрении Грета в условиях современного стационара. Материал и методы исследования. Клинический случай. Больной К., 1957 г.р. Из анамнеза известно следующее: родители злоупотребляли алкоголем. Родился в крестьянской семье третьим из пяти детей. В раннем возрасте ничем серьезно не болел, в развитии от сверстников не отставал. По характеру был добрым, мягким, уступчивым. В школе начал обучаться с 7-ми лет. При удовлетворительной успеваемости окончил 8 классов общеобразовательной школы и ПТУ по специальности «слесарь-ремонтник». После окончания ПТУ был призван в армию. Служил в частях ПВО. Адаптироваться к службе не смог, часто конфликтовал с сослуживцами, командиром, не исполнял приказы. В связи с этим находился на обследовании в психиатрической больнице и был комиссован через полтора года службы с диагнозом «психопатия». По возвращении домой несколько месяцев работал на заводе, семьи не имел. Постепенно начал алкоголизироваться. Постепенно, в течение нескольких лет, пьянство становилось регулярным, утратил количественный и ситуационный контроль, появились палимпсесты опьянения, толерантность возросла до 1-го литра водки в сутки. Влечение к спиртному стало компульсивным. К 27-ми годам сформировался абстинентный синдром с вегетативными проявлениями в виде тремора, жажды, учащенного сердцебиения, повышения артериального давления, а также тревогой, нарушением сна. Пациент лишился постоянной работы, перебивался случайными заработками. В 1986-м году был привлечен к уголовной ответственности по статье 206-й УК РФ и осужден на 3 года лишения свободы. Освободился из мест лишения свободы в 1989-м году. Постоянной работы не имел, продолжал алкоголизироваться. Постепенно пьянство приобрело запойный характер, употреблял не менее 1-го литра крепких спиртных напитков в сутки. Запои длились около 2-х недель с короткими «светлыми промежутками» в 1-3 дня. В конце 1989 года вновь был привлечен к уголовной ответственности по статье 198-2части УК РФ. Осужден к 2-м годам лишения свободы. Освободился в 1992-м году, спустя непродолжительное время вновь за грабеж был привлечен к уголовной ответственности и осужден по статье 145 ч.1 к 1-му году лишения свободы. После освобождения проживал отдельно от родственников. Продолжал алкоголизироваться. В 1995-м году вновь был привлечен к уголовной ответственности и осужден по ст.144 ч.2 УК РФ на 5 лет лишения свободы с конфискацией имущества с применением ст.62( принудительное лечение алкоголизма). Освободился по отбытию срока наказания в июле 2000-го года. Проживал один. Нигде не работал. Женат не был, детей не имеет. С родственниками отношения напряженные, отвергал их помощь. В местах лишения свободы заболел туберкулезом легких, лечился нерегулярно. Продолжал систематически злоупотреблять спиртными напитками, пил запоями по 2-3 недели с кратковременными паузами. Толерантность возросла до 1,5 литра в пересчете на водку в сутки , а в последние годы стала снижаться до 1-го литра в сутки. В мае 2007-го года после продолжительного запоя (примерно 3-4 недели) на 4-й день трезвости на фоне сомато-неврологических проявлений абстиненции в виде выраженного тремора конечностей, тахикардии, повышения артериального давления, потливости, жажды, тревоги у пациента резко изменилось психическое состояние. Он перестал спать, был крайне возбужден, агрессивен, никого к себе не подпускал, прятался от кого-то, не понимал, где он находится, был дезориентирован во времени, вырубил все вишни в своем палисаднике, выломал окна в доме, жег в доме мусор. По вызову соседей был задержан полицией и осмотрен психиатром. С диагнозом «синдром отмены алкоголя с делирием» поступил в психиатрический стационар. При поступлении был аффективно напряжен. Контакту малодоступен. В месте и времени ориентирован неверно. Не понимал, что находится в больнице, но формально соглашался «полечить нервы». При осмотре отмечался выраженный тремор конечностей, гиперемия лица, гиперсаливация, высокое артериальное давление до 180-100 мм.рт.ст. Объективные данные из направления больной отрицал или иначе трактовал: «…вишни вырубил в палисаднике, они никому не нужны, родители по старости за плодами не приезжают». Не признавался в поджоге дома. Полученные результаты и их обсуждение. Больному проводилось инфузионное лечение, вводились транквилизаторы и нейролептики. Психическое состояние во время осмотра в отделении: Напряжен, суетлив, в беседу вступал неохотно. Признавал злоупотребление спиртным, но отрицал свое агрессивное поведение, Объяснял, что «все пьют», упрекал своих родственников в том, что он просто «просто хотел срубить сухие деревья, а они пришли и отвезли меня в больницу». Отношения с родственниками характеризовал как сложные, раскрывать их не желал, говорил, что это его «личное дело», высказывал идеи о том, что они сговорились против него. Мышление было обстоятельным, конкретным, последовательным. Внимание и память были снижены. Критически свое состояние не оценивал. После проведенного лечения состояние улучшилось, стал спокойным, упорядоченным. Пациент был выписан 9.06.2007 года домой под наблюдение нарколога с диагнозом: «Преимущественно полиморфное психотическое расстройство на фоне алкогольной зависимости средней стадии». После выписки немедленно возобновил алкоголизацию, в июне совершил кражу у соседей. Запой длился около месяца, примерно 30.06. 2007 года прекратил употреблять спиртное. Появились абстинентные проявления в виде комплекса сомато-неврологических расстройств, бессонница, агрессия к окружающим. Поведение было неадекватным: разбил окна в доме, начал разрушать крышу. Соседи вызвали милицию и бригаду СПП, которая и доставила больного в психиатрический стационар. В первое время в отделении был агрессивен, возбужден, не всегда от-вечал на вопросы, не мог назвать точную дату. Место называл приблизительно, понимал, что находится в больнице, профиля не знал. На фоне начатого лечения стал ориентирован в месте и времени, постепенно начал раскрывать свои переживания. Заявлял, что слышит «голос бабушки», которая заставила его разбирать дом, «чтобы добиться покупки квартиры». Утверждал, что врач-нарколог в сговоре с его братом, «они хотят сделать мне смертельную инъекцию». Пациент был импульсивен, пытался бежать, угрожал медперсоналу расправой. В дальнейшем стал спокойнее, несколько заторможен. На вопросы отвечал не всегда в плане задаваемого, оставался подозрительным, напряженным. Критика к своему состоянию отсутствовала. В связи с расследованием по уголовному делу пациенту была назначена судебно-психиатрическая экспертиза. 19.07.2007 года был осмотрен комиссией психиатров-экспертов. В то время был несколько заторможен, медлителен. Выглядел неряшливо. Во время беседы сидел в однообразной позе, взгляд устремлен в одну точку, мимо собеседника, мимика бедная. Речь монотонная. Ориентирован всесторонне верно. На самочувствие жалоб не высказывал. К известию о том, что на него заведено уголовное дело и назначена судебно-психиатрическая экспертиза, отнесся равнодушно. Инкриминируемое деяние формально не отрицал. Говорил : «У меня краж так много, это за какую пришло?». Не отрицал многолетнего злоупотребления алкоголем. Рассказывал, что с июня 2007-го года, после выписки из больницы, стал слышать внутри головы «голос умершей бабушки», которая давала ему советы, подсказывала, что нужно делать. От бабушки узнал, что происходит из рода «Молоканов»- секты, которая проповедует кровосмесительные браки, человеческие жертвоприношения. Утверждал, что к этой секте принадлежали его родители, называл их «кровавыми, злыми людьми». Заявлял, что он «избран, чтобы изменить закон Молоканов», для этого ему нужно пройти и «путь», который заключается в том, чтобы «быть девственником до 30-ти лет, не работать, пить водку, сидеть в тюрьмах и быть самым умным в семье». После этого нужно собрать всех Молоканов на развалинах дома, в котором жил основатель секты, объявить себя «новым богом» и сказать « я вас всех отпускаю». Заявлял, что намерен сжечь свой дом или сломать его, так как бабушка сказала, что на нем «проклятье». Пояснял, что не может сопротивляться ее советам, потому что «она мне прямо на мозжечок действует». Во время беседы неожиданно начинал трясти головой, пояснял «вот она говорит, тряси головой, а я себя не контролирую». Утверждал, что в момент правонарушения тоже слышал «голос бабушки». Сильно хотел выпить, спросил у нее, что делать, она отвечала: «Бери отвертку, иди к соседям, открутишь три болта на стиральной машинке и заберешь алюминий». Когда пришел к соседям, то стиральной машины не было, была фляга, взял ее. Сообщал, что раньше кроме голоса бабушки слышал голос ее дочери, но сейчас их нет. Мышление было паралогичное, непо-следовательное. Сведения излагал сумбурно, перескакивая с одного на другое. Эмоционально был тускл, монотонен. Комиссия пришла к заключению, что пациент страдает параноидной шизофренией. На эндогенный процесс указывают нарушения мышления в виде паралогичности, разноплановости суждений, эмоционально-волевые нарушения в виде монотонности, холодности в сочетании с импульсивностью и склонностью к жестокости и агрессии, отсутствие критики, развитие бредовых идей отношения, воздействия, особого значения, наличие моторных и идеаторных автоматизмов. У пациента также имеется алкогольная зависимость средней стадии. Не вызывает сомнения факт развития в мае 2007-го года алкогольного делирия. На это указывало появление типичных жалоб, соматических и неврологических признаков состояния отмены алкоголя после прекращения запоя, а также делириозного помрачения сознания с дезориентированностью в месте и времени. Не вызывает сомнения тот факт, что эндогенный процесс, который, по всей вероятности, уже исподволь начинался у больного, наиболее ярко манифестировался, «расцвел» сразу же после перенесенного алкогольного психоза. Катамнестические сведения за последующие годы указывают на про-грессирование эндогенного заболевания. После выписки большую часть времени проживал у матери, не рабо-тал, перестал следить за внешним видом. Периодически внутри головы слышал «голос умершей бабушки», разговаривал сам с собой. В марте 2009 года сжег свой дом в поселке. С родственниками часто бывал агрессивен. В ноябре 2010 года больному была определена вторая группа инвалидности. С августа 2011 года по январь 2012 года лечился в психиатрическом стационаре с диагнозом: «Шизофрения, параноидная, непрерывно-прогредиентное течение, галлюцинаторно - параноидный синдром на фоне дефекта в эмоционально-волевой сфере». Накануне госпитализации слышал «голоса» внутри головы, под влиянием которых перенес капусту со своего огорода на соседний, выкорчевал малину и пытался посадить ее в доме. В беседе с психиатром был эмоционально холоден, монотонен. Укло-нялся от прямых вопросов. Рассказывал, что живет с матерью, «которая на самом деле мне не мать». Сообщал, что вновь стал слышать «голос бабуш-ки», понял, что в доме появился «бес - дух умершего деда-молокана». Пытался изгонять его молитвами, жег свечи. Признавался, что к спиртному «мало тянет». В дальнейшем у пациента нарастали эмоционально-волевые наруше-ния, становился более апатичным, бездеятельным, неряшливым, бредовые идеи и обманы восприятия утратили аффективную окраску. В 2012-м году больной был лишен дееспособности, а в 2014-м году определен в психоневрологический интернат. Выводы. Таким образом, мы имеем пример редко встречающейся шизофрении Гретера, которая, протекая вначале латентно, проявилась сразу же после двух перенесенных эпизодов «белой горячки». Симптоматика шизофренического психоза с псевдогаллюцинациями, симптомом Кандинского-Клерамбо довольно быстро стала доминировать. Фабула галлюцинаторно-бредовых переживаний уже не была характерна для алкогольного психоза. В дальнейшем мы видим развитие типичной параноидной шизофрении с характерным для нее формированием эмоционально-волевого дефекта. Мы считаем, что в данном случае именно алкогольный психоз дал мощный толчок к манифестации эндогенной симптоматики, что и позволило отнести его к шизофрении Гретера.