ANALIZ OShIBOK TERAPII TRUDNOKURABEL'NYKh BOL'NYKh ShIZOFRENIEY V AMBULATORNOY PRAKTIKE

Abstract


Анализируются ошибки лекарственной терапии труднокурабельных больных шизофренией в амбулаторной практике. Выделены неэффективные подходы к лечению, затрудняющие формирование ремиссии.

Full Text

Актуальность. Повышение эффективности терапии шизофрении остается одной из приоритетных задач современной психиатрии [5, 6]. Клиническая разнородность шизофрении, различная чувствительность психопатологической симптоматики к антипсихотикам, недоступность (для части пациентов) современных высокопотентных антипсихотиков из-за их дороговизны - с этим и другими проблемами сталкивается психиатр при назначении лечения больным. Не удивительно, что в группе труднокурабельных случаев зачастую оказываются пациенты с так называемой псевдорезистентностью, то есть с устойчивостью психопатологической симптоматики к препаратам, вызванной неадекватной ошибочной терапией. В связи с этим, анализ ошибок терапии и их типология имеет большое практическое значение для улучшения качества лечения больных шизофренией. Целью настоящей работы явилась оптимизация лечения больных шизофренией в амбулаторной практике. В задачи исследования входили: - анализ характерных ошибок терапии больных шизофренией, допускаемых врачами-психиатрами в амбулаторной практике; - разработка рекомендаций по оптимизации терапии больных шизофренией. Материал и методы исследования. Проведен клинический анализ особенностей психофармакотерапии 86 больных шизофренией, находящихся на активном амбулаторном лечении, которое было недостаточно эффективным на протяжении трех и более месяцев. Больные были представлены на консультацию сотрудникам кафедры психиатрии с наркологией ВГМУ им. Н.Н. Бурденко с целью коррекции терапии и решения диагностических вопросов. В 22 случаях (25,8%) изменение терапии привело к существенному улучшению психического состояния пациентов с формированием стабильной ремиссии, что позволило отнести обследуемых к псевдорезистентным. Данные пациенты составили основную группу исследования - 15 женщин и 7 мужчин, в возрасте от 18 до 46 лет, с длительность заболевания от 2 до17 лет. В соответствии с МКБ-10 11 пациентам установлен диагноз параноидной формы шизофрении (F20,0), 9 пациентам - недифференцированной формы (F20.3), 1 пациенту - состояние постшизофренической депрессии (F20.4). Сопоставлены исходные неэффективные подходы к лечению с изменениями психофармакотерапии, в результате которых был достигнут положительный терапевтический ответ. Оценивались адекватность выбора антипсихотиков, дозы препаратов, длительности терапии, особенности терапевтической динамики психопатологической симптоматики. Полученные результаты и их обсуждение. Выделены следующие причины низкой эффективности терапии больных на амбулаторном этапе. 1. Резкое снижение доз антипсихотиков при выписке больного из психиатрического стационара (4 случая). После выписки на протяжении одного - двух месяцев на фоне лечения заниженными дозами происходило постепенное ухудшение психического состояния с возобновлением предшествующей неразвернутой галлюцинаторно-бредовой или тревожной симптоматики. Участковые психиатры допускали ошибку: к основному антипсихотику присоединяли антидепрессант или второй низкопотентный антипсихотик (например, флюпентиксол). Эффективная тактика - возврат к терапевтически действенной дозе базового нейролептика, на которой отмечалась редукция психотического состояния в больничных условиях. Ведение пациента на этой дозе 2-4 месяца до стабилизации состояния с последующим медленным переходом на индивидуальные поддерживающие дозы. 2. Чрезмерно длительная (6 месяцев и более), монотонная терапия антипсихотиком без коррекции его дозы (4 случая). Такой подход приводил к развитию нейролептической депрессии. Ошибки психиатров - для устранения депрессии назначались антипаркинсонические препараты или их сочетали с антидепрессантами без снижения дозы нейролептика. Игнорирование принципа динамичности терапии, предполагающего постепенный переход на индивидуальные минимальные поддерживающие дозы антипсихотика, способствовало формированию стойкой депрессивной симптоматики. Эффективная тактика - снижение дозы нейролептика до минимальной поддерживающей, замена типичного антипсихотика атипичным, либо - комбинация типичного нейролептика с одним из атипичных. 3. «Злокачественная» полипрагмазия - необоснованное назначение нескольких антипсихотиков в сочетании с психотропными средствами других групп (5 случаев). Назначая два и более нейролептика, психиатры исходили из желания ускорить темпы лечения, усилить терапевтический эффект. Антипсихотики назначались по наитию, в основе выбора препаратов лежал личный опыт психиатра, а не база научных данных и рекомендации доказательной психиатрии о целесообразности применения монотерапии. Нередко полипрагмазия являлась вынужденной мерой, к которой прибегал психиатр из-за малой обеспеченности пациента. Игнорировались такие важные моменты, как резидуально-органическая церебральная недостаточность, фоновые метаболические и нежелательные эндокринные дисфункции, вызываемые лечением [1, 2]. Токсический эффект полипрагмазии в виде «психоза сверхчувствительности» [8] в силу недостаточной компетенции психиатра не распознавался, а оценивался как зкзацербация психоза. Эффективная тактика преодоления псевдорезистентности в этой группе заключалась в тщательном анализе особенностей течения заболевания, структуры психопатологических нарушений, постепенном длительном переходе перекрестным способом на монотерапию. Предпочтительный выбор - монотерапия атапичным антипсихотиком в индивидуально подобранной дозе. Возможна комбинация двух антипсихотиков, типичного и атипичного. Один из нейролептиков назначается в минимальной дозировке. 4. Не используются преимущества пролонгированных форм антипсихотиков (4 случая). Переход на лечение пролонгированными нейролептиками целесообразен у пациентов с низкой приверженностью к терапии и недостаточной критикой к собственному состоянию. Хорошую переносимость и терапевтическую эффективность показали атипичные нейролептики-пролонги, например, рисперидон. Однако психиатры не назначали пролонги из-за отсутствия препаратов в резервах лечебного учреждения или из-за дороговизны лекарственного средства. Эффективная тактика - переход на лечение пролонгированными формами, желательно- атипичным нейролептиком. 5. Не используются возможности нормотимиков (вальпроатов, карбамазепина) в комплексной терапии шизофрении с ремитирующим типом течения, с частыми или затяжными приступами с выраженными аффективными нарушениями, депрессией или манией (3 случая). Терапевтически верным является присоединение к антипсихотикам индивидуально подобранного нормотимика, оказывающего терапевтическое и профилактическое действие на аффективную часть синдромокомплекса. 6. При выборе препарата лечащий врач не учитывает предпочтения пациента, не принимает во внимание его жалобы на нежелательные эффекты терапии, что в итоге нарушает комплаенс и приводит к ухудшению психического состояния больного (2 случая). Замена препарата на желаемый пациентом (например, оланзапина на арипипразол) приводила к стабилизации психического состояния и формированию ремиссии. Проведенный анализ показал, что причины псевдорезистентности шизофрении не сводятся к недостаточной компетенции психиатров в области психофармакотерапии. Как известно [3, 4, 7], трудности терапии любого заболевания, в том числе шизофрении, сопряжены с различными факторами - нейробиологическими, социальными, этическими организационными и другими. В настоящей работе установлено, что сложность выбора оптимальной эффективной терапии обусловлена несколькими объективными причинами: полиморфизмом клинических вариантов шизофрении; не разработанностью вариабельных терапевтических схем для отдельных форм шизофрении; различной чувствительностью пациентов к антипсихотикам; слабой обеспеченностью ЛПУ высокопотентными современными антипсихотиками; недоступностью целого ряда антипсихотиков для пациентов из-за их дороговизны. Оптимизация терапии шизофрении требует тщательного анализа клинических особенностей каждого конкретного случая заболевания и глубоких знаний в области психофармакологии антипсихотиков. Выводы. 1. Недостаточно эффективная, ошибочная терапия выявлена у четверти труднокурабельных больных шизофренией в амбулаторной практике. 2. Ошибки терапии шизофрении обусловлены комплексом причин: низкой компетенцией отдельных психиатров в сфере психофармакотерапии; слабой разработанностью подходов к терапии некоторых форм заболевания; недоступностью для пациентов дорогостоящих препаратов. 3. Преодоление псевдорезистентности возможно при тщательном клиническом анализе терапевтической ситуации и выборе индивидуализированной программы терапии с учетом современных научных рекомендаций по лечению шизофрении.

About the authors

M A Rogozina

Voronezh State Medical University

Email: mr117@yandex.ru

S N Podvigin

Voronezh State Medical University


A M Azarova

COOS IN "WEKND"


D N Alekseeva

Voronezh State Medical University


References

  1. Подвигин С.Н. Артериальная гипертензия и метаболический синдром у больных шизофренией / С.Н. Подвигин, А.В.Будневский, О.Ю.Ширяев. - Воронеж, 2011. -102с.
  2. Подвигин С.Н. Эффективные схемы терапии больных параноидной шизофренией, коморбидной с метаболическим синдромом / С.Н. Подвигин, А.В. Будневский. О.Ю. Ширяев // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2011. - №43. - С.122-128.
  3. Рогозина М.А. Инициация терапии при шизофрении: вклад психиатра / М.А. Рогозина, С.Н. Подвигин // Прикладные информационные аспекты медицины. - 2013. -Т.16, №1. - С.151 -155.
  4. Шизофрения, коморбидная с артериальной гипертензией:
  5. Ширяев О.Ю. Моделирование и алгоритмизация управления процессом преодоления фармакорезистентности больных шизофренией: автореф. дисс. … докт. мед. наук. - Воронеж,1998. -33с.
  6. Ширяев О.Ю. Применение окситоцина в комплексной терапии шубообразной шизофрении с проявлениями вторичной терапевтической резистентности /О.Ю. Ширяев, Л.А.Стукалова // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им.В.М. Бехтерева. - 1995. №3. -С.20 -22.
  7. Ширяев О.Ю. Основные этические нормы врачебной деятельности в условиях современности / О.Ю.Ширяев, Д.Н. Алексеева // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2015. - №59. -С.162 -166.
  8. Jones B. Neuroleptic-induced supersensitivity psychosis: clinical and pharmacologic characteristics // Am. J. Psychiatry. -1980. -Т.137. -С. 16-20.

Statistics

Views

Abstract - 0

PDF (Russian) - 1

Article Metrics

Metrics Loading ...

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies