PSKhOLOGIChESKIE ASPEKTY STOMATOLOGIChESKOGO PRIEMA DETEY

Full Text

Актуальность. Фундамент детской стоматологии строится на способности управлять поведением ребенка во время стоматологического приема. При этом основной целью детского врача стоматолога, кроме улучшения стоматологического здоровья ребенка, должно быть формирование у пациента позитивного отношения к стоматологии в целом. Целью нашего исследования является определение психологических особенностей внутреннего мира ребенка в различные возрастные периоды, а также выделение принципов и методов работы с детьми и их родителями на стоматологическом приеме. Материал и методы исследования. Объектом нашего исследования являются дети в возрасте от 2 до 12 лет, которым оказывалась стоматологическая помощь на кафедре детской стоматологии с ортодонтией, а также их родители, как правило, присутствующие в кабинете при проведении стоматологического лечения. Полученные результаты и их обсуждение. Для того, чтобы обеспечить качественное лечение и установить психологический контакт с ребенком, врач-стоматолог должен учитывать целый ряд факторов, обозначенных ниже. Возрастной период ребенка; стадию интеллектуального развития ребенка; тип эмоционального развития ребенка; темперамент ребенка; тип поведения ребенка во время стоматологического приема; тип родительского отношения. Особенности психологии внутреннего мира ребенка играют большую роль в определении поведения ребенка во время стоматологического приема. Для каждого возраста характерны свои особенности психологии и восприятия окружающего мира. Выделяют следующие возрастные периоды жизни ребенка: раннее детство (1-3 года); дошкольный возраст (3-6 лет); младший школьный возраст (7-10 лет); подростковый возраст (10-14 лет); ранняя юность (15-18 лет). Наиболее актуальным и сложным является оказание стоматологической помощи детям от 2 до 5 лет. Это «несотрудничающие» дети, которые еще не могут адекватно реагировать на любое действие врача, они не могут точно характеризовать тревожащие их ощущения и не могут управлять своим поведением. Многие врачи испытывают дискомфорт от нанесения ребенку психоэмоциональной травмы при лечении зубов, невозможности оказания качественной стоматологической помощи «неконтактным» детям, невозможности или неэффективности применения местной анестезии у маленьких пациентов, высокой вероятности травмирования мягких тканей. Кроме того, дети в этот период ведут себя совершенно непредсказуемо, что очень часто делает стоматологическое лечение неэффективным [5, 6]. Для установления психологического контакта с пациентом необходимо учитывать и стадию интеллектуального развития ребенка. Выделяют четыре стадии интеллектуального развития ребенка по Пьяже: 1. сенсорно-моторный период (от рождения до двух лет) - дети приобретают первичные ощущения вкуса, прикосновения, сигналов, звуков и манипуляций; 2. префункциональный период (от двух до семи лет) - дети в этой стадии имеют способность к интуитивному мышлению, но в большинстве случаев ощущения строятся на восприятии. Дети верят во все, что видят и слышат; 3. конкретный операционный период (7-11 лет) - дети в этот период обретают способность реверсировать свои мысли и ощущения логически; 4. формальный функциональный период (11-14 лет) - когда наступает подростковый период, начинается более высокий и богатый уровень интеллектуального развития: способность мыслить абстрактно. Эффективное общение с ребенком или подростком требует понимания его интеллектуального развития. Например, как отличается у 4-летнего и 11-летнего ребенка восприятие одной и той же фразы: «Сиди спокойно, иначе я просверлю тебе голову».11-летний ребенок улавливает юмор в том, что говорит ему стоматолог, а 4-летний ребенок воспринимает это как истинное поведение врача-стоматолога. Сегодня врачам чаще приходится общаться с «особыми» типами детей, с такими как: агрессивный, гиперактивный, тревожный, аутичный. «Особые» типы детей занимают значительный процент детского населения, и это также необходимо учитывать при лечении маленьких пациентов. Существуют определенные правила общения с «особыми» детьми. Необходимо проявлять искреннее внимание к скрытым потребностям детей; демонстрировать модель неагрессивного поведения; разрешать проявлять гнев в определенных ситуациях; постоянно оказывать поддержку; формировать способность к эмпатии, доверию, сочувствию, сопереживанию; отвлекать внимание ребенка игровыми ситуациями при назревании вспышки. При работе с детьми нам также необходимо учитывать темперамент нашего пациента. Томас и Чесс (1997 год) выделяют три основных вида темперамента. Легкий темперамент. Такие дети находятся в основном в хорошем настроении. Их соматические функции нормальны и считаются стабильными, легко адаптирующимися. Сложный темперамент. Этим детям нелегко адаптироваться к новой обстановке и новым людям, они имеют тенденцию уходить от новых ситуаций. «Долго разогревающийся» темперамент. Это робкие дети. Имеют низкий уровень активности. Тяжело воспринимают изменения, медленно адаптируются к ситуациям. Примерно 65% детей могут быть отнесены к одной из 3-х категорий, а остальные относятся к смешанному типу (по Томасу и Чессу). В зависимости от отношения ребенка к врачу стоматологу Wright разделил всех детей на три основные группы: • способные выполнять инструкции врача; • неспособные выполнять инструкции врача (отсутствие контакта); • дети, которых можно заставить следовать инструкциям врача. Другая классификация, используемая в исследованиях поведения детей, носит название поведенческой шкалы Франкла. Шкала делит поведение ребенка на четыре категории. Абсолютно негативное. Ребенок отказывается от лечения. Плачет, полон страха. Негативное. Ребенок с неохотой принимает лечение, имеются некоторые признаки негативизма, но не столь явно выраженные. Позитивное. Ребенок принимает лечение, но с настороженностью. Он выполняет требования врача. Абсолютно позитивное. Хороший контакт с врачом, ребенок проявляет интерес к проводимым процедурам, смеется, радуется [8, 13]. Мнение врачей по поводу присутствия родителей в кабинете различны. Существуют причины, по которым родителям целесообразно находиться в кабинете врача: - родители маленьких детей могут брать на руки и располагаться с ними в кресле; - родители видят, что делает и как ведет себя врач, они наблюдают за поведением ребенка, видя своими глазами причину плача и криков у ребенка, который боится лечиться; - родители усиливают позицию врача; -родители получают информацию из первых рук в процессе лечения, что снимает необходимость ответов на вопросы в конце лечения; В большинстве случаев врачи не настаивают на присутствии родителей во время лечения; это объясняется следующим: - врач чувствует себя более свободно без жесткого контроля со стороны родителей; -врач вынужден анализировать поведение не только ребенка, но и родителей; - врач не может использовать директивные интонации , так как родители бывают против ( хотя это иногда бывает необходимым) . Основная специфическая разница в лечении взрослых и детей - это взаимоотношения врача и пациента. Кроме того, при лечении ребенка, врач-стоматолог должен найти контакт не только с самим пациентом (ребенком), но и с его родителями или опекунами. Родители маленьких пациентов оказывают большое влияние на установление психологического контакта. Ни в коем случае нельзя запрещать родителям находиться в кабинете при проведении лечения, но если они не хотят или не могут обеспечить соответствующую поддержку, более желательно для них находиться вне кабинета [1, 8, 11, 14]. Очень много на детском стоматологическом приеме зависит от типа родительского поведения. Существуют различные типы родительского поведения, наиболее часто встречающимися являются следующие. «Игнорирующий» родитель (полностью игнорирует врачей-стоматологов и их ассистентов; оставляет своих детей самих в стоматологическом кабинете); «Агрессивный» родитель (ведет себя агрессивно и вызывающе по от-ношению ко всем окружающим их людям, в том числе и к стоматологам); «Обиженный» родитель (обижен на всех врачей, в том числе и стоматологов); «Пластилиновый» родитель (во время приема поведение такого родителя меняется несколько раз); «Морализирующий» родитель (подозрителен во всем и ко всем; ни-кому не доверяет); «Позирующий» родитель (во время стоматологического приема принимает черты вышеперечисленных типов родителей); «Рефлексирующий» родитель (самый благоприятный тип родителей; с пониманием и участием относится к лечению ребенка). Кроме непосредственной стоматологической помощи существуют некоторые организационные аспекты, которые могут стимулировать позитивные поведенческие реакции у детей и подростков: • все сотрудники (стоматолог, ассистент, родственник) должны быть настроены только позитивно и передавать хорошие, добрые, успокаивающие эмоции ребенку; необходимо использовать стимулирующие, визуальные «отвлекатели»; • в комнате ожидания должны быть соответствующие возрасту предметы (безопасные игрушки, журналы); необходимо иметь игрушки для маленьких детей и подарки для поощерения; • встречать ребенка нужно в комнате ожидания без перчаток и маски; • распределять процедуры на приеме, основываясь на том, как пациент их воспринимает; обязательно информировать родителей перед лечением и по его окончании[2]. Детский стоматолог должен быть хорошим психологом, чтобы спрогнозировать реакцию ребенка перед стоматологическим вмешательством и, таким образом, найти индивидуальный психологический подход к каждому ребенку в отдельности. Что является стрессом для детей при посещении стоматолога и как его избежать? Маленькие дети очень чувствительны к малейшей боли. Они еще не умеют подавить боль сознательно (как взрослые или старшие дети). Боль провоцирует высвобождение массы отрицательных эмоций, с которыми ребенок не может справиться самостоятельно. Даже если ребенок не испытывает боли, его пугает неизвестная обстановка и изменение привычного круга общения. Медицинское учреждение - новое помещение, которое таит в себе много неизвестного, а значит, и опасного. Беспокоит неизвестность ближайшего будущего: что с ним будут делать, не будет ли больно, ограничат ли физическую свободу. Ребенок очень внимательно следит за состоянием близких. Если они беспокоятся, это передается ему. Все эти факторы обрушиваются на ребенка одновременно, создавая для него стрессовую ситуацию. Бывает так, что реакция ребенка может вызвать срыв лечения и одновременно отказ от посещения врача-стоматолога. При этом, чем старше ребенок, тем выше его тревога по поводу предстоящего лечения, т.к. вероятен негативный опыт общения с врачами. Алгоритм подготовки ребенка к посещению стоматолога зависит от того, лечился или не лечился ребенок у врача-стоматолога, если лечился, то хорошо или плохо переносит ребенок лечение. Если хорошо: осуществляется запись на прием. Если ребенок не лечился или переносит лечение плохо, то настоятельно рекомендуется провести первичную консультацию у врача (без ребенка)[3, 4, 10]. Цель консультации: - вместе с врачом можно обсудить индивидуальные психологические особенности ребенка; рассказать врачу, что, по мнению родителей, привело к плохой переносимости лечения; -врач даст советы, что рассказать ребенку о будущем визите; врач может порекомендовать антиаллергические или успокоительные лекарственные средства, если они необходимы; - врач расскажет обо всех новшествах в детской стоматологии, которые сделают процесс лечения комфортным, тем самым уменьшится тревога ребенка и его родителей; - вместе с врачом можно спланировать оптимальное время для первого ознакомительного посещения. Далее желательно посещение ребенком клиники «для знакомства». Знакомство должно пройти в ситуации психологического комфорта и оставить у ребенка благоприятное впечатление от общения с врачом. Врач лишь знакомится с ребенком, устанавливает дружеские доверительные отношения. За несколько дней до первого посещения рекомендуется начать говорить с ребенком о визите в форме игры, сказки или, если уже доступны логичные рассуждения, то «совсем по-взрослому», рассказать, почему важно, чтобы «зубки были здоровы». Рассказать о тех процедурах, которые обычно выполняют стоматологи, где и как это будет происходить, - что хорошего бывает при посещении врача. Если ребенок спросит, будет ли неприятно или больно - ни в коем случае не обманывать. Можно сказать: «может быть, будет немножко больно или неприятно», обязательно сравнить с чем-то знакомым ребенку и напомнить обо всем хорошем, что наступит потом, обсудить дома с ребенком, с кем бы ему хотелось пойти к врачу (с мамой, с папой, с обоими родителями). Посещение врача-стоматолога с бабушкой, дедушкой менее желательно, в силу их повышенной эмоциональности. В день посещения обратить внимание на физическое и психологическое состояние ребёнка. Если ребёнок болен, возбуждён, расстроен, то лучше перенести визит к врачу на другое время. Рекомендации по организации детского стоматологического приема: • Организация атмосферы во время ожидания приема: дизайн кабинета и общая атмосфера стоматологической клиники должны снижать тревожность пациентов. • График посещений. Требуется сделать все, чтобы принять ребенка вовремя. • Время приема. Нежелательно назначать дошкольнику и ребенку младшего школьного возраста часы дневного сна: дети хуже удерживают внимание и выполняют требования врача. • Продолжительность каждого посещения. Внимание ребенка рассеивается при длительном визите, поэтому распределять процедуры на приеме надо, основываясь на том, как маленький пациент их воспринимает. • Внешний вид врача. Известно, что большинству маленьких пациентов не нравится белый цвет одежды врача-стоматолога, поэтому желательно, чтобы детские стоматологи носили цветную униформу. Правила доверительного общения с детьми: • ощущать и проявлять искренний интерес к личности ребенка; выбирать стиль общения в соответствии с возрастом, степенью зрелости ребенка и его готовностью к сотрудничеству; • следить за тем, чтобы к ребенку не обращались одновременно несколько человек: ребенок способен воспринимать только одно обращение в одно время; стремиться установить неформальный, дружеский и естественный стиль общения; • использовать для общения не только вербальные, но и невербальные средства: зрительный контакт; модуляции тембра и интонаций голоса, прикосновение, поглаживание; • быть безупречно правдивым и последовательным; соблюдать позитивный подход и использовать позитивную лексику при описании ситуации, ознакомлении ребенка с планом лечения, оценке его поведения; • воспитывать и сохранять в себе толерантное отношение к негативному поведению ребенка, не терять самоконтроль; проявлять гибкость, готовность к изменению плана работы в связи с поведением ребенка. Правила формирования поведения ребенка на приеме: • не давать ребенку несколько указаний одновременно; ясно, конкретно и однозначно формулировать просьбы и команды; • избегать излишнего давления на ребенка; устанавливать четкие «правила игры»: ребенок - уважаемая, но подчиненная врачу личность; • оговорить способ, которым ребенок может выразить свое желание остановить процедуру; закреплять его правильные реакции и игнорировать мелкие негативные реакции; Дети с высоким уровнем тревожности (негативное поведение п Франкл) в принципе способны, но не готовы к сотрудничеству. Для детей, испытывающих страх перед стоматологическим лечением, методы доверительного общения и психологической поддержки оказываются недостаточными. Здесь используются психотерапевтические подходы, либо фармакологические средства. При работе с такими детьми врач должен помнить, что состояние тревожности - естественная защитная психологическая реакция. При непрофессиональном поведении врача тревожные реакции ребенка усиливаются; тревогу и страх нельзя устранить путем давления [5, 9]. Алгоритм психологической работы с пациентом, испытывающим тревожные эмоции • заметить и проанализировать проблему (определить уровень тревожной реакции, ее источники); • проявить эмпатию (сопереживание и «поглаживание»); снизить уровень тревожности: • минимизировать страх, используя психотерапевтические технологии, основанные на рациональной аргументации; минимизировать тревогу, используя методы релаксации, внушения • при неудаче немедикаментозного менеджмента тревожности использовать легкую седацию. Принципы физической приближенности при работе с детьми. Сначала необходимо работать спереди на уровне глаз, учитывая понятие «интимной зоны» ребенка. Эта зона приблизительно 45 см вокруг ребенка, но варьирует в зависимости от его культуры (менталитета). По необходимости врач может вторгаться в это пространство, периодически останавливаясь между процедурами, давая ребенку возможность привыкнуть. Распределение времени на детском стоматологическом приеме. Лучше всего вводить новые процедуры в определенном порядке, чтобы избежать спешки и не давать пациенту скучать. Пациент будет легче переносить лечение, если производить сначала менее инвазивные манипуляции, что особенно важно на детском приеме. Использование средств, для стимуляции позитивного поведения у детей. 1. Уважение. Демонстрация интереса к ребенку как к индивидуальности. 2. Делиться «посторонней информацией». Давать хорошо обоснованные инструкции. 3. Общаться с ребенком на его уровне. Концентрироваться на позитивных результатах лечения. 4. Демонстрировать этическую и культурную чуткость с учетом пола ребенка. Выводы. Практические рекомендации для будущих врачей-стоматологов - что нельзя делать на детском стоматологическом приеме - можно сформулировать следующим образом. Не следует приветствовать ребенка громким голосом; трясти руку ребенка; использовать «детский» язык; брать ребенка на руки, гладить без разрешения матери; игнорировать ребенка; регулировать кресло и включать осветительную лампу без предупреждения; ругать ребенка за плохую гигиену полости рта, неряшливый внешний вид, опоздание; употреблять слова «игла», «шприц», «кровь», «укол», «боль», «прекрати», и подобные; отрицать чувства и ощущения ребенка; запугивать, унижать, оскорблять ребенка; прогнозировать плохой исход лечения; принимать решение об удалении зубов без согласования с родителями; сгущать краски при характеристике аномалий развития; приводить негативные примеры, выказывать сверхэнтузиазм и сверхтерпение. Если, несмотря на все принятые мероприятия, ребенок проявляет реакции, несовместимые с комфортным лечебным процессом (плачет в процессе лечения, впадает в истерику, демонстрирует полное безразличие с последующим заторможенным состоянием и др.), желательна консультация с психологом или психотерапевтом и дополнительная подготовка, либо лечение под общей анестезией.

About the authors

Y A Ippolitov

Voronezh State Medical University

Email: dsvma@mail.ru

V P Kuralesina

Voronezh State Medical University

Email: dsvma@mail.ru

S N Yudenkova

Voronezh State Medical University

Email: dsvma@mail.ru

T A Rusanova

Voronezh State Medical University

Email: dsvma@mail.ru

S A Garkavets

Voronezh State Medical University

Email: dsvma@mail.ru

E O Aleshina

Voronezh State Medical University

Email: dsvma@mail.ru

A Y Bukhtoyarov

Voronezh State Medical University

Email: dsvma@mail.ru

References