RASSTROYSTVA AUTISTIChESKOGO SPEKTRA I NEPERENOSIMOST' GLYuTENA. VZGLYaD GASTROENTEROLOGA

Abstract


В статье рассмотрены вопросы взаимосвязи непереносимости глютена и расстройств аутистического спектра. Проанализированы современные тенденции изучения влияния безглютеновой диеты на течение аутизма. Сделаны выводы о перспективных направлениях дальнейшего развития научных исследований при данных патологиях.

Full Text

Нарушения пищеварения и иммунологические расстройства являются основой патогенеза ряда заболевания, в том числе и психоневрологических. Практика показывает, что заболевания органов пищеварения могут сопровождаться изменениями в психической сфере. К таким всё чаще относят непереносимость глютена (НГ), которая может проявляться расстройствами аутистического спектра (РАС) [1]. Проведённые в последние годы исследования привели к выделению трёх отдельных форм непереносимости глютена: целиакии, аллергии на глютен и неаутоиммунной неаллергической непереносимости глютена (gluten sensitivity) (GS) [2-6]. Целиакия - иммуноопосредованное системное заболевание, возникающее под влиянием глютена и соответствующих проламинов у генетически предрасположенных индивидуумов и характеризующихся наличием глютеннезависимых клинических проявлений, а также специфических антител (anti-tTG2, EMA, anti-DPG), гаплотив HLA - DQ2 и/или HLA - DQ8 и энтеропатии [7,8]. При аллергии к глютену выявляются специфические IgE к белкам пшеницы и/ или положительный результат определяется при проведении кожных проб с аллергеном пшеницы. Характерным для непереносимости глютена считается отсутствие повышения титров антител к тканевой трансглутаминазе, эндомизию, деамидированным пептидам глиадина [9]. Большинство ученых считают, что число больных с гиперчувствительностью к глютену в разы превышает количество больных целиакией. Аутизм не имеет четкого единого патогенетического механизма. По обобщенным данным различных исследований при аутизме происходит ряд неспецифичных нейродинамических и нейрохимических отклонений, характерных для конкретного расстройства [10]. Ряд исследований указывают на избыток коротких нервных связей при недостатке длинных, что в свою очередь приводит к нарушению общих связей между отделами головного мозга, а клинические симптомы возникают, как следствие изменений в различных структурах головного мозга. Переверзева Д.С. с соавт. (2008г) указывают на дефицит связей внутри полушарий головного мозга, аутизм возникает в результате расстройств ассоциативной коры [11]. Терапия всех видов непереносимости глютена заключается в соблюдении элиминационной диеты, т.е. соблюдении безглютеновой диеты (БГД). Методы терапии расстройств аутистического спектра направлены на максимальную реализацию потенциала каждого ребенка и помощь пациенту, его семье в борьбе с болезнью и включают образовательную и консультативную помощь [12,13]. В комплексную терапию детского аутизма все чаще включают БГД. Механизмы, лежащие в основе иммунных реакций в центральной нервной системе при аутизме, активно изучаются. Гипотеза наличия в патогенезе аутизма чувствительности к глютену основана, главным образом, на теории экзорфиновой интоксикации: через слизистую оболочку кишечника в кровь проникают негидролизованные белки типа глютена и казеина. Большое количество коротких пептидов вызывает иммунный ответ, что отражается непосредственно на нервной системе путем токсического действия на нервные клетки. В результате дефицита кишечных пептидаз в просвете кишки при РАС может также появляться избыточное количество непереваренных пептидов [14]. Нарушения проницаемости и кишечного пищеварения являются факторами, положенными в основу опиоидной гипотезы патогенеза аутизма, выдвинутой в 2004 году Shattock P. с соавторами [15]. Эта гипотеза подтверждается исследованием Р.D. Eufemia и соавт. (1996 г.) [16], в котором показано, что нарушения кишечной проницаемости выявлены у 9 из 21 ребенка с РАС, при этом у 40 детей контрольной группы подобных нарушений не выявлялось. В ретроспективном исследовании Eufemia P. D. обследовано 150 детей с РАС и установлено, что среди пациентов с аутизмом целиакия встречается в 3 раза чаще, чем в целом среди детского населения. В этой связи автором предложено всех детей с расстройством аутистического спектра в независимости от наличия клинических симптомов непереносимости глютена обследовать на целиакию. Исследование Ghalichi F. с соавторами (2016 г.) [17] выявило, что из 80 детей с РАС 53,9% имели патологию желудочно-кишечного тракта, при этом в группе пациентов, соблюдающих БГД (40 чел.), распространенность желудочно-кишечных симптомов значительно снизилась (с 40,57% до 17,10%, р <0,05), а в контрольной группе (40 чел.) без соблюдения БГД незначительно увеличилась (с 42,45% до 44,05%, р>0,05). Введение БГД привело к значительному снижению поведенческих расстройств (с 80,03 ± 14,07 до 75,82 ± 15,37, р <0,05), но при незначительном увеличении в контрольной группе (79,92 ± 15,49 против 80,92 ± 16,24). Это отражает эффективность использования БГД в терапии нарушений пищеварения и поведенческих расстройств пациентов с аутизмом. Но существует ряд исследований, которые в корне опровергают выводы по эффективности БГД. Buie T. (2013 г.) [18] провел анализ всех имеющихся на тот момент исследований по поводу эффективности БГД при аутизме и пришел к выводам, что в настоящее время нет достаточных доказательств в поддержку использования БГД в лечении аутизма. Симптомы и тесты, используемые при обследовании пациентов, у которых наблюдался эффект от БГД, оставались до конца неясными. В 2015 году Pusponegoro H.D. с соавторами [19] в рандомизированном контролируемом двойном слепом исследовании на 74 детях с РАС установили, что краткосрочное использование БГД в течение недели не имеет эффекта, а влияние длительной БГД требует дальнейшего изучения. Navarro F. с соавторами (2015г.) при анализе результатов проведенного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования по влиянию глютена и молока на проницаемость кишечника и поведение у детей с РАС в течение 4 недель установили, что проницаемость кишечника и поведенческие изменения оказались минимальными и клинического значения не имели. В этой связи Lange K.W. с соавторами (2015г.) [20] утверждают, что результаты, указывающие на терапевтическую ценность БГД ограничены и диетотерапия должна быть введена только тем пациентам, у которых диагностируется аллергия или непереносимость глютена. Но в настоящее время нет точных алгоритмов для ограничения употребления казеина или глютена детям с аутизмом. Представляет интерес исследование Marí-Bauset S. с соавторами (2016 г.) [21], которые провели сравнение антропометрических показателей, потребления питательных веществ, индекса здорового питания и разнообразия пищи у детей с РАС, соблюдающих (20 чел.) и не соблюдающих (85 чел.) безглютеновую и безказеиновую диету. Было установлено, что дети, соблюдающие диетотерапию, имели более низкую массу тела, индекс массы тела, низкую энергетическую ценность питания, снижение потребления пантотеновой кислоты, кальция, фосфора и натрия, но повышенное потребление клетчатки, бобовых и овощей. Исследователи также делают вывод о том, что необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые клинические исследования для изучения долгосрочных эффектов этой диеты на антропометрический и нутритивный статус, а также на поведенческие симптомы у детей с РАС. Выводы. Таким образом, в настоящее время многие аспекты патогенетического значения непереносимости глютена в развитии расстройств аутистического спектра и наличие изменений в нутритивном статусе у пациентов с аутизмом при соблюдении безглютеновой диеты требуют дальнейшего изучения, уточнения и индивидуализации. В частности возникает вопрос о роли генетической предрасположенности к непереносимости глютена у пациентов с расстройствами аутистического спектра. Финансирование работы: грант Президента по государственной поддержке молодых российских ученых-кандидатов наук № МК-114.2017.7

About the authors

I A Bavykina

Voronezh State Medical University, dep. of hygienic disciplines

Email: bavikina@yandex.ru

A A Zvyagin

Voronezh State Medical University, dep. of hygienic disciplines


I V Petrova

Autonomous institution of the Voronezh region"Center of social rehabilitation of children with disabilities "Sail of hope"


D V Bavykin

Voronezh State Medical University, dep. of hygienic disciplines


M V Pertseva

Voronezh State Medical University, dep. of hygienic disciplines


References

  1. Нарушение толерантности к глютену и казеину у детей с расстройствами аутистического спектра: обзор литературы. Саванович И.И., Третьяк И.Г. Психиатрия, психотерапия и клиническая психология.-2015.-№ 1(19).-С.106-113.
  2. Звягин А.А., Бавыкина И.А. Практические аспекты дифференциальной диагностики целиакии и гиперчувствительности к глютену // Вопросы детской диетологи - 2015.-Т.13.-№ 1.-С. 37-41.
  3. Sapone A., Lammers K.M., Casolaro V. et al. Divergence of gut permeability and mucosal immune gene expression in two gluten-associated conditions: celiac disease and gluten sensitivity // BMC Medicine.-2011-V.9.-P.23.
  4. Pietzak M. Celiac disease, wheat allergy, and gluten sensitivity: when gluten free is not a fad // Parenter Enteral Nutr.-2012-V.36.-P.68-75.
  5. Лысиков Ю.А. Непереносимость глютена с позиции физиологии пищеварения // Эффективная фармакотерапия.-2013.-№7.-С.50-57.
  6. Звягин А.А., Бавыкина И.А., Погорелова Е.И., Панина О.А. Прогностическое значение выявления генетических гаплотипов dq2 и dq8 в установлении типа непереносимости глютена // В сборнике: Пищевая непереносимость у детей. Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики и диетотерапии Новикова В.П., Косенкова Т.В. сборник статей. Под редакцией Новиковой В.П., Косенковой Т.В. Санкт-Петербург, 2016. С. 58-65.
  7. С. В. Бельмер, Т. В. Гасилина. Целиакия: исходы и новые подходы к диагностике // Лечащий врач.-2012.-№8.-С.56.
  8. Husby S.,Koletzko S., Korponay-Szabó I.R., Mearin M.L., Phillips A., Shamir R. et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr.-2012.-V.54.-P.136-160.
  9. Рославцева Е. А., Сабельникова Е. А. Современные представления о формах непереносимости глютена // Российский педиатрический журнал.-2013.-№1.-С.50-54.
  10. Нарушение социального взаимодействия при детском аутизме и шизофрении / Кулакова Т.И. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии.-2010.-№ 6.-С. 51-53.
  11. Переверзева Д.С., Горбачевская Н.А. Связь между возрастом и анатомическими нарушениями при раннем детском аутизме. Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova.-2008.-V.108.-№ 2.-Р. 71-81.
  12. Бавыкина И.А., Звягин А.А., Мирошниченко Л.А. Оптимизация безглютеновой диетотерапии амарантовыми продуктами: опыт применения, клиническая эффективность // Вопросы детской диетологии.-2016.-Т.14.-№ 3.-С. 40-41.
  13. Филиппова Н.В., Алешина Н.В., Барыльник Ю.Б. Оценка эффективности и безопасности препарата Луцетам в комплексной терапии раннего детского аутизма органического и процессуального генеза // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2014. № 6. С. 35-44.
  14. И.И.Саванович, И.Г.Третьяк Нарушение толерантности к глютену и казеину у детей с расстройствами аутистического спектра (РАС): обзор литературы // Психиатрия, психотерапия и клиническая психология.-2015.-№1(1 9).-С.1-9
  15. Shattock P., Hooper M. , Waring R. Opioid peptides and dipeptidy 1 peptidase in autism. DevMedChild Neurol.-2004.-№ 46.-P. 357
  16. Eufemia R., Celli M. , Finocchiaro R., et al. Abnormal intestinal permeability in children with autism. Acta Paediatr.-1996.-№ 85.-P. 1076
  17. Ghalichi F, Ghaemmaghami J, Malek A, Ostadrahimi A. Effect of gluten free diet on gastrointestinal and behavioral indices for children with autism spectrum disorders: a randomized clinical trial // World J Pediatr.-2016/-V.12(4).-Р.436-442.
  18. Buie T. The relationship of autism and gluten // Clin Ther.-2013.-V.35(5).-P.578-83.
  19. Pusponegoro HD, Ismael S, Firmansyah A et all. Gluten and casein supplementation does not increase symptoms in children with autism spectrum disorder // Acta Paediatr.-2015.-V.104(11).-P.500-5.
  20. Lange KW, Hauser J, Reissmann A. Gluten-free and casein-free diets in the therapy of autism // Curr Opin Clin Nutr Metab Care.-2015.-V.18(6).-P.572-5
  21. Marí-Bauset S, Llopis-González A, Zazpe I et all. Nutritional Impact of a Gluten-Free Casein-Free Diet in Children with Autism Spectrum Disorder // J Autism Dev Disord.-2016.-V.46(2).-P.673-84.

Statistics

Views

Abstract - 1

PDF (Russian) - 1

Article Metrics

Metrics Loading ...

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies