KORREKTsIYa NARUShENIY SISTEMNOGO TRANSPORTA KISLORODA U PATsIENTOV S ChEREPNO-MOZGOVOY TRAVMOY METODOM AFFERENTNOY DETOKSIKATsII
- Authors: Strukov MA1, Boronina IV1
-
Affiliations:
- Voronezh State Medical University
- Issue: Vol 20, No 1 (2017)
- Pages: 155-160
- Section: Articles
- URL: https://new.vestnik-surgery.com/index.php/2070-9277/article/view/1994
- DOI: https://doi.org/10.18499/2070-9277-2017-20-1-155-160
Cite item
Full Text
Abstract
У больных с черепномозговой травмой различной степени тяжести в остром периоде изучены основные варианты нарушений системного транспорта кислорода с помощью неинвазивных методов регистрации системной гемодинамики и данных газового состава крови больных, что позволяет проводить направленную коррекцию с помощью методов гравитационной хирургии крови нарушений при проведении комплекса интенсивной терапии.
Full Text
Актуальность. Изучены системная гемодинамика (СГ) и кислородный режим (КР) у больных с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) различной степени тяжести в остром периоде при включении в комплекс интенсивной терапии методов хирургической детоксикации. Показано, что эффективная коррекция развивающегося при ЧМТ синдрома эндотоксикоза и связанных с ним нарушений СГ и КР возможна с помощью методов хирургической детоксикации - плазмафереза, ультрафиолетового облучения крови, её магнитной и лазерной обработки. По данным ряда авторов до 50% всех пациентов, находящихся на лечении в отделениях интенсивной терапии и реанимации многопрофильных стационаров, составляют больные с ЧМТ [1, 3, 8, 10, 11]. Наметилась тенденция к увеличению удельного веса тяжелой ЧМТ, с летальностью, достигающей 70%. В этих условиях большое значение приобретает разработка новых методов диагностики и интенсивной терапии больных с ЧМТ различной степени тяжести. ЧМТ приводит к ишемии головного мозга и, как следствие, к внутричерепной гипертензии. Развивающиеся при этом нарушения системной гемодинамики (СГ), кислородного режима (КР), гипоксия смешанного генеза и, как следствие, синдром эндотоксикоза, значительно усугубляют течение ЧМТ [2, 5]. Значительно возрастающая при ЧМТ потребность в энергии, нарушение баланса систем доставки и потребления кислорода, приводят к запуску патологических механизмов по принципу положительной обратной связи, устойчивых к лечебным воздействиям. Оценка синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ), нарушений СГ и КР при ЧМТ имеют приоритетное значение для обоснованного выбора методов интенсивной терапии [6, 7, 9]. Целью настоящей работы явилось изучение СГ и КР у больных с ЧМТ различной степени тяжести для выработки оптимальной тактики интентенсивной терапии и направленной коррекции развивающегося синдрома эндотоксикоза. Материал и методы исследования. . Определение тяжести ЧМТ осуществлялось на основании оценки депрессии сознания и глубины комы по шкале Глазго, данных рентгеновского, компьтерно-томографического обследования, исследований глазного дна, изучения ЭЭГ. Исследование СГ осуществлялась по данным, полученным с помощью тетраполярной импендансной реографии (РПГ2-02) - АД ср, ЧСС, УО, УИ, СИ, УПСС, ИРЛЖ. Интегральные константы кислородного режима организма были представлены следующими показателями: КЕК (кислородная ёмкость крови), втО2 (возможный транспорт), ртО2 (реальный транспорт), потр О2 (потребление), итэО2 (индекс тканевой экстракции из крови кислорода). Параметры СГ и КР оценивали в динамике на 1, 2, 3, 5, 7 и 14 сутки после ЧМТ. Оценивались параметры, количественно характеризующие выраженность СЭИ - уровень молекул средней массы (МСМ). Контрольную группу составили 20 здоровых испытуемых в возрасте 18-45 лет. В основную группу вошли 18 больных с ЧМТ лёгкой, 15 - средней степени тяжести, поступивших в отделения реанимации и нейрохирургии. Интенсивная терапия (ИТ) у больных основной группы включала препараты для направленной коррекции и гипер- и гипокинетических нарушений системной гемодинамики, раннее назначение хирургических методов детоксикации при наличии клинических и лабораторных признаков эндотоксикоза. Плазмаферез (ПФ) выполнялся фракционным методом отделения плазмы на РС-6 при 3,5 тыс. об/мин - 4 мин (плазмоэкстракция - 600-900 мл). Восполнение ОЦК и плазмопотери осуществлялось с помощью растворов кровезаменителей (поли-, реополиглюкин, реомакродекс, стабизол, рефортан), одногруппной донорской плазмой, раствором альбумина. ПФ назначали комбинированно с ультрафиолетовым облучением крови (АУФОК) и лазерной обработкой крови (ЭЛОК), её магнитной обработкой (МОК). Это позволяло более эффективно проводить коррекцию СЭИ (химическое превращение жирорастворимых продуктов эндотоксикоза в водорастворимые формы). Данные обработаны статистически с помощью непараметрических критериев Вилкоксона и Вилкоксона-Манна-Уитни. Проведено обследование и лечение 40 больных с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) тяжёлой степени. В первой, основной группе больных (20) коррекция кислородного режима проводились в соответствии с данными автоматизированного мониторинга системной гемодинамики (СГ). В группе сравнения (20) осуществлялась традиционная интенсивная терапия: коррекция волемических нарушений, КЩР, электролитного баланса, осмолярности плазмы крови, дезагрегатная и антиоксидантная терапия, лечение ОДН, противоотёчная и восстановительная терапия, парэнтеральное питание. Исследования СГ проводились с помощью реоплетизмографа РПГ2-02 с последующим анализом. Параметры кислородного режима (КР) вычисляли на основе анализа газового состава крови, концентрации гемоглобина, оксигемоглобина и основных показателей СГ (Г.А.Рябов, 1988). У обследованных больных тщательно анализировались жалобы (при наличии сознания), собирался анамнез, проводилось клиническое, лабораторное и функциональное обследование. При развитии признаков сдавления головного мозга проводилась декомпрессивная трепанация черепа и удаление эпи- , субдуральных и внутримозговых гематом. Проводились также общие клинические исследования (общий анализ крови, мочи, определение группы крови и резус-фактора, биохимические иссследования), компьютерно-томографическое исследование головного мозга (GT MАX640). Тяжесть ЧМТ оценивалась в соответствии со степенью нарушения сознания (шкала Глазго), выраженностью неврологических нарушений, изменений функций жизненно важных органов, данных лабораторных и функциональных исследований. Полученные результаты и их обсуждение. В группе больных (18 человек), поступивших в приёмное отделение с диагнозом ЧМТ лёгкой степени в первые сутки получения травмы отмечалось повышение сердечного выброса на 20-25% в сравнении с контрольной группой испытуемых. Повреждение мозга при этом было расценено как преимущественно подкорково-полушарной локализации. УИ увеличивался в среднем до 35,1±9,0 мл/м2, СИ - до 3,2±0,6 л*мин/м2. Развивался гипертензионный синдром - АД ср повышалось до 153±31 мм.рт.ст. ЧСС составляло в среднем 95±15 в мин. Непосредственно после ЧМТ (1 сутки) отмечено повышение УПСС до 1930±256 дин*с*см-5/м2, с последующим снижением до 1450±224 дин*с*см-5/м2 . Таким образом, у больных этой группы развивался вариант умеренных гипердинамических нарушений СГ и КР. Это сопровождалось достоверным повышением уровня МСМ до 0,5±0,2. Включение в комплекс ИТ методов хирургической детоксикации приводило к ранней стабилизации основных параметров СГ и КР. Соответствующие показатели СГ и КР изменялись в пределах нормальных значений уже после первых 1-2 сеансов ПФ в комбинации с АУФОК, МОК или ЭЛОК, назначавшихся в комплексе с другими компонентами ИТ. У больных не получавших в комплексе ИТ коррекции СЭИ методами гравитационной хирургии крови снижение и стабилизация основных параметров СГ, КР и СЭИ достигались лишь к 6-10 суткам острого периода ЧМТ. В группе больных с ЧМТ средней тяжести (15 человек) отмечено более значительное повышение показателей СГ с ПЕРВЫХ суток получения травмы: УИ - 45,0±6,7 мл/м2, СИ - 3,8±1,1 л*мин/м2. Тахикардия достигала 106±35 уд. в мин. Регистрировались гипертензионные реакции - АД ср 161±23 мм.рт.ст. (ОПСС - 2310±197 дин*с*см-5/м2). По данным неврологического обследования, РКТГ и ЭЭГ у больных этой группы отмечено преимущественное поражение корковых и подкорковых структур головного мозга. Проведение ПФ в комбинации с АУФОК, МОК и ЭЛОК позволило так же, как и у больных 1 группы, нормализовать основные параметры СГ и КР в течение 1-2 суток наблюдения. У больных не получавших лечение афферентными методами ИТ нормализация основных параметров СГ и КР достигалась лишь к 14-18 суткам. Таким образом, современный арсенал методов хирургической детоксикации, в комплексе с методами магнитной обработки и фотомодификации крови, позволяет эффективно корригировать СЭИ при ЧМТ различной степени тяжести и должен являться одним из обязательных компонентов ИТ при этой патологии. При поступлении всех больных с тяжёлой ЧМТ в стационар было отмечено значительное повышение кислородной ёмкости и содержания кислорода в артериальной крови, соответственно до 228,0±8,3 мл/л и 210,4±7,3 мл/л (таблица 1). Таблица 1 Показатели системного транспорта кислорода у больных с ЧМТ тяжёлой степени при проведении ИТ традиционными методами Параметры кислородного режима Контроль# Пациенты с тяжёлой ЧМТ Острый период 1 сутки ИТ 3 сутки ИТ 5 сутки ИТ КЕК [мл/л] 192,5±5,2 228,0±8,3 * 208,7±9,6 197,3±7,3 198,0±8,8 CtO2 арт [мл/л] 184,1±4,7 210,4±7,3 * 207,1±8,1 * 193,5±7,6 195,2±8,5 CtO2 вен [мл/л] 133,5± 7,6 135,8±5,2 133,0±6,7 117,3±8,3 121,6±8,8 А-вCtO2 [мл/л] 50,6±4,9 74,6± 7,1 * 74,1±8,4 * 76,2±8,9 * 73,6±9,7 * РтО2 [мл/мин/м2] 552,3±43,2 483,9±67,0 517,8±68,5 406,4±51,3 * 468,5±62,7 ПотрО2 [мл/мин/м2] 151,8±8,7 171,6±10,5 185,3±12,1 * 160,0±11,3 176,6± 12,9 ИтэО2 [%%] 27,5±2,1 35,5±3,0 * 35,8±3,1 * 39,4±3,3 * 37,7± 3,8 * Примечания: #Контроль - показатели группы контроля - практически здоровых испытуемых; * - различия между группами достоверны при уровне вероятности более 95%. Экстракция кислорода тканями в этот период была увеличена до 35,5±3,0 % (в КГ - 27,5±2,1 %). Проведение ИТ позволяло уже в течение суток устранить дефицит ОЦК и снизить КЕК до уровня 208,7±9,6 мл/л. Артерио-венозные различия в содержании кислорода были значительно повышенными, начиная с периода поступления больных в стационар: 74,6±7,1 мл/л. В последующий период проведения традиционной ИТ соответственно на 1 сут. 74,1±8,4; 3 сут. - 76,2±8,9; 5 сут. - 73,6±9,7 мл/л. Это позволило несколько стабилизировать системный транспорт кислорода в остром периоде ЧМТ: при поступлении больных в стационар 483,9±67,0 мл/мин/м2; в первые сутки традиционной ИТ -517,8±68,5 мл/мин/м2. На 3 сутки традиционной ИТ отмечалось значительное падение транспортных возможностей системы кровообращения: ртО2 снизился до 406,4±51,3 мл/мин/м2, сопровождавшееся повышением экстракции кислорода тканями - 39,4±3,8 %. При проведении ИТ в условиях автоматизированного мониторинга СГ было отмечено последовательное снижение КЕК, с 201,2±8,3 мл/л до 193,6±10,3 мл/л (таблица 2). Это приводило к нормализации содержания кислорода в артериальной крови (CtO2 арт) 193,6±7,5 мл/л до 186,2±9,1 мл/л (в КГ - 184,1±4,7 мл/л). Необходимо подчеркнуть, что в течение всего периода проведения ИТ (1-5 сут.) не было отмечено значительного снижения общего транспорта кислорода: 561,4±52,7 до 493,2±58,1 мл/мин/м2 (в КГ - 552,3±43,2 мл/мин/м2). Это определялось, прежде всего, компенсированным характером кровообращения в основной группе больных. Наиболее существенным результатом проводимой в основной группе больных ИТ явилась нормализация общего потребления кислорода: потрО2 снижалось до 166,2±10,3 мл/мин/м2 (1 сут. ИТ), 142,5±10,0 мл/мин/м2 (3 сут.), 167,7±14,0 мл/мин/м2 (5 сут. ИТ). Устранение гиперметаболизма, характерного для острого периода тяжёлой ЧМТ, приводило к снижению избыточной экстракции кислорода тканями из крови: итэО2 последовательно снижался с 29,6±3,8 % до 28,1±4,7 %. Таблица 2 Показатели системного транспорта кислорода у больных с ЧМТ тяжёлой степени при проведении ИТ с включением эфферентных методов в условиях автоматизированного мониторинга кровообращения Параметры кислородного режима Контроль# Пациенты с тяжёлой ЧМТ Острый период 1 сутки ИТ 3 сутки ИТ 5 сутки ИТ КЕК [мл/л] 192,5±5,2 216,8±9,7 * 201,2±8,3 195,5±8,4 193,6±10,3 CtO2 арт [мл/л] 184,1±4,7 203,5±8,0 * 193,6±7,5 189,7±9,0 186,2±9,1 CtO2 вен [мл/л] 133,5± 7,6 128,4±6,3 136,3±8,2 134,9±9,1 133,8±8,4 А-вCtO2 [мл/л] 50,6±4,9 75,1±7,2 * 57,3±8,1 54,8±9,7 52,4±10,6 РтО2 [мл/мин/м2] 552,3±43,2 508,8±41,8 561,4±52,7 493,2±58,1 595,8±67,4 ПотрО2 [мл/мин/м2] 151,8±8,7 187,8±8,3 * 166,2±10,3 142,5±10,0 167,7±14,0 ИтэО2 [%%] 27,5±2,1 36,9±2,8 * 29,6±3,8 28,9±3,2 28,1±4,7 Примечания: #Контроль - показатели группы контроля - практически здоровых испытуемых; * - различия между группами достоверны при уровне вероятности более 95%. Выводы. Проведение интенсивной терапии у больных с ЧМТ тяжёлой степени в условиях автоматизированного мониторного наблюдения за основными параметрами системной гемодинамики и кислородного режима организма позволяет эффективно нормализовать общий транспорт кислорода, его потребление тканями, устранить выраженные гиперметаболические реакции, характерные для острого периода ЧМТ.×
About the authors
M A Strukov
Voronezh State Medical University
I V Boronina
Voronezh State Medical University
References
- Болотников Д.В., Заболотских И.Б. Дифференцированная интенсивная терапия острого периода черепно-мозговой травмы. // Вестник интенсивной терапии, 2004. №5.С.219-225.
- Заболоцких И.Б., Болотников Д.В. Протокол интенсивной терапии острого периода черепно-мозговой травмы. // Вестник интенсивной терапии, 2004. №5. С.239-245.
- Кабанов А.А. Нейропротекция при травмах центральной нервной системы. // Лечебное дело, 2011. №2. С.59-69.
- Молчанов И.В. Принципы интенсивной терапии изолированной черепно-мозговой травмы. //Анестезиология и реаниматология, 2002. №3. С.12-17.
- Немченко Н.С., Денисов А.В., Жирнова Н.А. Особенности синдрома полиорганной недостаточности при тяжёлых травмах. // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях, 2012. №3.С.92-96.
- Олецкий В.Э. Мониторинг в интенсивной терапии пациентов с черепно-мозговой травмой. // Экстренная медицина, 2012. №3. С.87-97.
- Царенко С.В. Современные подходы к интенсивной терапии черепно-мозговой травмы. // Анестезиология и реаниматология, 2003. №2. С.45.
- Царенко С.В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы. М., 2006. 215 с.
- Saatman KE. «Classification of traumatic brain injury for targeted therapies». Journal of Neurotrauma, 2008, 25 (7): 719-38.
- Valadka AB Injury to the cranium // Trauma / Moore EJ, Feliciano DV, Mattox KL. - New York: McGraw-Hill, Medical Pub. Division, 2004. - P. 385-406.
- Parikh S, Koch M, Narayan RK. «Traumatic brain injury». Int Anesthesiol Clin, 2007, 45 (3): 119-35.
