METODY MEDIKAMENTOZNOY KORREKTsII PATOLOGIChESKOGO TEChENIYa PERVOGO TRIMESTRA BEREMENNOSTI

Abstract

Дан анализ основных принципов ведения женщин при угрозе прерывания беременности в первом триместре. Принимая во внимание полиэтиологичность данной патологии, перед назначением лечения необходимо выявить доминирующий этиологический фактор с целью обоснованного выбора тактики лечения и улучшения перинатальных исходов.

Full Text

Проблема не вынашивания беременности была и остается первостепенной в сфере акушерства и гинекологии, касаясь жизни не только отдельного человека, но и политики, экономики стран. Угроза прерывания осложняет течение беременности в 18 - 23% случаев, а среди всех акушерских осложнений составляет 29,7 [17, 32]. К большому сожалению, частота преждевременного прерывания беременности составляет в среднем 20 % от всех беременностей [17], достигая, по данным других авторов 25 - 30% [21] и, не смотря на большую лечебно - профилактическую работу медицинских учреждений, не снижается. Вопрос о целесообразности назначения сохраняющей терапии на мировом уровне не разрешен. Так в европейских странах не вмешиваются в течение беременности до наступления 12 недель гестации. В нашей стране назначается спазмолитическая, гормональная и гемостатическая терапия с позиций доказательной медицины. Полученные результаты и их обсуждение. При угрожающем выкидыше необходим физический и половой покой, препараты, расслабляющие миометрий (дротаверина гидрохлорид, ректальные свечи с папаверином, препараты магния). Использование препарата Магне В6 в комплексной угрозы прерывания у женщин с привычным невынашиванием в течение месяца снижает риск развития самопроизвольного выкидыша в 1,8 раза[24]. Используются растительные седативные средства: экстракт валерианы, отвар пустырника). Препараты фолиевой кислоты назначаются по 0,4 мг/сут, а для лечения гипергомоцистеинемии - 4 - 5 мг/сутки. В настоящее время рекомендуют применять фолиевую кислоту еще до планируемой беременности, что объясняет включение этого компонента в современные КОК. При приеме фолиевой кислоты на этапе предгравидарной подготовки и в первом триместре риск развития пороков нервной трубки снижаетя на 72% [27]. Пожалуй, наибольшее количество работ последних лет посвящено препаратам прогестеронового ряда. Механизм действия прогестерона изучен достаточно хорошо: именно этот гормон подготавливает эндометрий к имплантации, обеспечивая его секреторную трансформацию. Прогестерон нивелирует действие окситоцина и уменьшает синтез простагландинов, что приводим к релаксации эндометрия; обладает выраженным иммуносупрессивным действием за счет синтеза прогестерон - индуцированного блокирующего фактора и опосредованного увеличения активности Т - хелперов второго типа, а также протеинов, вызывающих апоптоз натуральных киллеров [6]. Применение препаратов прогестеронового ряда изменяет соотношение цитокинов в периферической крови, увеличивая содержание противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10, ГМКСФ) и уменьшая количество провоспалительных(ИЛ-1β, ФНО-α, ИНФ-γ), приближая его на 65% к соотношению при нормальной беременности [23]. В работе EI-Zibdeh M.Y. докладывается о результатах применения дидрогестерона у женщин, страдающих привычным выкидышем и при начавшемся выкидыше [26]. В обоих исследованиях демонстрируются более благоприятные исходы в сравнении с группами, не получавшими гестагенной поддержки. При сравнении двух групп женщин с отягощенным акушерским анамнезом, в первой из которых дюфастон принимался в качестве предгравидарной подготовки, во второй - с момента установления факта зачатия, обнаружена меньшая частота развития угрозы прерывания и раннего токсикоза в первой группе [5]. Помимо того, гестагены уменьшают длительность кровянистых выделений до 2,82 +1,9 суток в сравнении с 3,15 +1,5 сутками при отсутствии прогестероновой поддержки [13]. В работах многих авторов докладывается о положительном влиянии препаратов прогестерона на дальнейшее течение беременности. Так, частота рецидивирования угрозы прерывания снижается на 20% [1, 9]. Согласно данным Миронова А.В., частота невынашивания беременности во втором триместре в 2 раза ниже при приеме гестагенов с первого триместра [13]. На фоне терапии дидрогестероном снижается частота развития ФПН на 24,4%, а преэклампсии - на 11,2% [11]. На фоне приема дюфастона в 2,5 раза снижается частота госпитализаций по поводу раннего токсикоза, что объясняется снижением уровня лептина, являющегося предиктором токсикоза [7]. Ряд авторов также в своих исследованиях отмечали улучшение прогнозов развития неврологической патологии у новорожденных, матери которых принимали гестагены во время беременности [11, 20]. Профилактика и лечение плацентарной недостаточности осуществляется при помощи таких метаболически активных препаратов, как актовегин 200 мг - 5,0 мл внутривенно капельно №5-10 и пирацетам 20%-5,0 мл внутривенно капельно №5-10. Наличие кровянистых выделений из половых путей является показанием к назначению гемостатической терапии: транексам (ингибитор фибринолиза) и этамзилат (активатор образования тромбопластина). В случае ВГКН и смешанной формы гиперандрогении для защиты плода от собственных андрогенов матери назначается глюкокортикоидная терапия дексаметазоном, а при аутоиммунных нарушениях (для уменьшения антителообразования и иммуносупрессии) - метилпреднизолоном, последний в меньшей степени проникает через плацентарный барьер. Доказана эффективность применения глюкокортикоидной терапии на этапе предгестационной подготовки при аутоиммунной патологии и высоком уровне естественных киллеров в эндометрии [33]. В работе П.А. Кирющенкова (2001) терапия метилпреднизолоном применялась при наличии антител к ХГЧ в первом триместре беременности с хорошим эффектом. Терапия глюкокортикоидными препаратами в первом триместре не влияет на частоту рецидивов угрозы прерывания во втором и третьем триместрах [13].Однако, использование глюкокортикоидов приводит к задержке внутриматочного роста и гипотрофии при рождении. Иммуносупрессивное действие проявляется в увеличении частоты ОРЗ у беременных и высокой заболеваемости новорожденных инфекционно - воспалительными заболеваниями. Увеличение двигательной активности плода на фоне приема глюкокртикоидов является фактором риска обвития пуповины вокруг частей тела плода [25]. Непрерывная терапия низкомолекулярным гепарином у пациенток с АФС, начиная с первого триместра, в 98,9% случаев позволяет избежать серьезных тромботических осложнений и предотвратить потерю плода. Монотерапия антиагрегантами менее эффективна и позволяет достигнуть положительного эффекта только в 42% случаев [22]. Поэтому Основоположник профилактики и лечения невынашивания беременности, Сидельникова В.М. (2013), рекомендовала совместное назначение антиагрегантов ( курантил N в дозе 25 мг трижды в сутки, ацетилсалициловая кислота - 100 мг 1 раз в сутки) и антикоагулянтов (фрагмин - 2500 - 5000 Ед 1 р/сут или фраксипарин 0,3 - 0,6 мл 1р/сут подкожно). Назначение иммуноглобулинов при антифосфолипидном синдроме основано на их способности уменьшать синтез и ингибировать АФА, а также снижать активность и цитотоксичность естественных киллеров в эндометрии и периферической крови. Иммуноглобулины относятся к дорогостоящим препаратам, способны вызывать аллергические реакции, головную боль, тошноту, понижение артериального давления. На фоне терапии иммуноглобулинами беременные чаще переносят ОРЗ. Существует риск передачи вирусной инфекции. Учитывая вышеперечисленное, в настоящее время создают схемы терапии с использованием низких доз иммуноглобулинов. Доложено об успешном лечении беременных с привычным невынашиванием и АФС иммуноглобулином в курсовой дозе 0,5г/кг [28]. В работе R.B Stricker и соавт. иммуноглобулин в дозе 0,2 г/кг применялся в качестве предгестационной подготовки, а также во время беременности у женщин с репродуктивными потерями аутоиммунной природы в анамнезе, что в 95% случаев привело к рождению живого ребенка [31]. Оксигенотерапия - один из распространенных методов коррекции гипоксии. В настоящее время известны такие методы кислородотерапии как ГБО, при которой возрастает парциальное давление кислорода в альвеолах, усиливается связывание его с гемоглобином, а также происходит диффузия кислорода в плазму крови, в которой он находится в физически растворенном состоянии. Растворенный кислород поступает в ткани путем диффузии и легко проникает через плацентарный барьер. ГБО оказывает положительный эффект при анемии, стимулирует эритропоэз, улучшает микроциркуляцию, восстанавливает клеточный метаболизм, активируя угнетенные после гипоксии дыхательные ферменты [16]. Однако существует риск токсического воздействия гипероксии за счет образования свободных радикалов, поэтому ГБО необходимо сочетать с антиоксидантной терапией [4]. Качалина Т.С., Перетягин С.П. предложили метод лечения угрозы прерывания озонированным физраствором 3 - 5ти - дневным курсом. Радзинский В.Е и соавт. продемонстрировали более «мягкую» альтернативу ГБО - энтеральную оксигенацию («Кислородный коктейль»). Меджидова Д.Р. и соавт. доложили об эффективности интравагинального применения озонированного оливкового масла «Суперозонит» в комплексной терапии дисбиотических нарушении влагалища и неспецифических вагинитов [12]. Отмечено увеличение колонизации лактобацилл в микробиоцинозе влагалища в 3 раза по сравнению с терапией антибактериальными препаратами местного применения, уменьшение процентного соотношения условно - патогенной микрофлоры, элиминация таких возбудителей как Gardnerella vag. и Staphylococcus aureus, снижение роста грибов рода Candida. Применение плазмафереза позволяет снизить активность аутоиммунного процесса, улучшить реологические свойства крови, уменьшить эндогенную интоксикацию. Плазмаферез может быть использован в комплексной терапии при нарушениях в системе гемостаза. В крови беременных, получавших общепринятую терапию угрозы прерывания совместно с плазмаферезом, снизились показатели МДА и молекул средней массы в значительно большей степени в сравнении с общепринятой терапией [15]. В исследовании Камиловой Н.М. и соавт. была продемонстрирована эффективность комбинированной терапии АФС, включающей плазмаферез с ультрафиолетовым облучением крови совместно с малыми дозами медикаментов [8]. Нормальное протекание беременности и рождение живого ребенка у женщин с АФС, получавших комбинированную терапию, на 42,8% выше, чем при медикаментозной терапии. Плазмаферез особенно показан при наличии аллергических реакций на антикоагулянты и антиагреганты, высокой активности аутоиммунного процесса, выраженной генерализованной гиперкоагуляции, обострении гастрита или ЯБЖ и ДПК [22]. Для немедикаментозного лечения неврозоподобных состояний при беременности применяется транскраниальная электроседация. Метод основан на стимуляции истощенных под воздействием хронического стресса эндорфинных и серотонинергических структур головного мозга, приводит к улучшению синаптической передачи, улучшению кровообращения и метаболизма. Седативный эффект доказан при ЭЭГ [2]. Патогенетически обоснована антиоксидантная терапия. К антиоксидантам относятся витамины (аскорбиновая кислота, бета - каротин, альфа - токоферола ацетат), микроэлементы (селен, медь, цинк, марганец и хром), аминокислоты (метионин, таурин, тирозин, цистеин), мелатонин, биофлавоноиды, коэнзим Q10, липоевая и янтарная кислоты, а также липиды. Эффективность применения антиоксидантов в составе терапевтических мероприятий при угрозе прерывания беременности и невынашивании неоднократно доказана. Так в работе Сидоровой И.С. сообщается о важной роли комплексного лечения, включающего терапию антиоксидантами, хронического эндометрита и сопряженных с ним осложнений беременности [18]. Приятным аспектом применения антиоксидантной терапии у беременных является отсутствие побочных эффектов при приеме большинства синтетических антиоксидантов. Омега - 3 - полиненасыщенные жирные кислоты ингибируют выработку арахидоновой кислоты, что приводит к снижению уровня тромбоксана А II и факторов свертывания крови, уменьшению вязкости крови, увеличению эластичности мембран эритроцитов, активации системы фибринолиза и улучшению реологических свойств крови [3], что позволяет подумать о патогенетически обоснованном включении препаратов полиненасыщенных жирных кислот в схемы терапии при тромбофилических состояниях. Ретинола ацетат участвует в метаболизме стероидных гормонов, что делает актуальным его использование при гиперандрогении как яичникового, так и надпочечникового генеза, особенно в сроки с 4 по 12 недели гестации [19]. Профилактика и лечение невынашивания беременности даже при установленной этиологии - сложная задача, требующая комплексной терапии с включением в традиционные схемы антиоксидантов в составе витаминно - минеральных комплексов, так как действие большинства витаминов и минералов взаимосвязано. Так существует синергизм между антиоксидантами (витамин А, селен, цинк) и йодом, а метаболизм фолиевой кислоты невозможен без витаминов группы В. Применение сбалансированных витаминно - минеральных комплексов во время беременности способствует профилактике и коррекции гипергомоцистеинемии, эндотелиальной дисфункции, формированию антиоксидантного резерва организма, нормализует реологические свойства крови и гормональный фон, обеспечивает поддержку процесса плацентации, позволяет осуществить профилактику анемии и гипоксии [14]. Основным методом лечения неполного выкидыша и неразвивающейся беременности в нашей стране является выскабливание полости матки или вакуум - аспирация на фоне антибактериальной терапии. После хирургического лечения необходимы реабилитационные мероприятия. Назначают средства, способствующие сокращению матки (окситоцин), антиоксидантную терапию, для нормализации работы гипоталамо - гипофизарно - яичниковой системы и восстановления рецептивности поврежденного эндометрия (КОК ,сроком не менее 3 месяцев). Профилактика резус - иммунизации проводится резус - отрицательным женщинам со сроком беременности более 7 недель при беременности от резус - положительного партнера в течение 72 часов после выскабливания анти - резус- иммуноглобулином (300 мкг в/м) [22]. Выводы. Поиск оптимальной индивидиализированной схемы диагностики и лечения многочисленных форм невынашивания являются оправданными, ведь каждая беременность имеет как медицинскую, так и социальную значимость, а расширение знаний о патогенезе невынашивания беременности будет способствовать непрерывному поиску и разработке принципиально новых методов клинического ведения пациенток с синдромом потери плода.