METODY MEDIKAMENTOZNOY KORREKTsII PATOLOGIChESKOGO TEChENIYa PERVOGO TRIMESTRA BEREMENNOSTI

Abstract


Дан анализ основных принципов ведения женщин при угрозе прерывания беременности в первом триместре. Принимая во внимание полиэтиологичность данной патологии, перед назначением лечения необходимо выявить доминирующий этиологический фактор с целью обоснованного выбора тактики лечения и улучшения перинатальных исходов.

Full Text

Проблема не вынашивания беременности была и остается первостепенной в сфере акушерства и гинекологии, касаясь жизни не только отдельного человека, но и политики, экономики стран. Угроза прерывания осложняет течение беременности в 18 - 23% случаев, а среди всех акушерских осложнений составляет 29,7 [17,32]. К большому сожалению, частота преждевременного прерывания беременности составляет в среднем 20 % от всех беременностей [17], достигая, по данным других авторов 25 - 30% [21] и, не смотря на большую лечебно - профилактическую работу медицинских учреждений, не снижается. Вопрос о целесообразности назначения сохраняющей терапии на мировом уровне не разрешен. Так в европейских странах не вмешиваются в течение беременности до наступления 12 недель гестации. В нашей стране назначается спазмолитическая, гормональная и гемостатическая терапия с позиций доказательной медицины. Полученные результаты и их обсуждение. При угрожающем выкидыше необходим физический и половой покой, препараты, расслабляющие миометрий (дротаверина гидрохлорид, ректальные свечи с папаверином, препараты магния). Использование препарата Магне В6 в комплексной угрозы прерывания у женщин с привычным невынашиванием в течение месяца снижает риск развития самопроизвольного выкидыша в 1,8 раза[24]. Используются растительные седативные средства: экстракт валерианы, отвар пустырника). Препараты фолиевой кислоты назначаются по 0,4 мг/сут, а для лечения гипергомоцистеинемии - 4 - 5 мг/сутки. В настоящее время рекомендуют применять фолиевую кислоту еще до планируемой беременности, что объясняет включение этого компонента в современные КОК. При приеме фолиевой кислоты на этапе предгравидарной подготовки и в первом триместре риск развития пороков нервной трубки снижаетя на 72% [27]. Пожалуй, наибольшее количество работ последних лет посвящено препаратам прогестеронового ряда. Механизм действия прогестерона изучен достаточно хорошо: именно этот гормон подготавливает эндометрий к имплантации, обеспечивая его секреторную трансформацию. Прогестерон нивелирует действие окситоцина и уменьшает синтез простагландинов, что приводим к релаксации эндометрия; обладает выраженным иммуносупрессивным действием за счет синтеза прогестерон - индуцированного блокирующего фактора и опосредованного увеличения активности Т - хелперов второго типа, а также протеинов, вызывающих апоптоз натуральных киллеров [6]. Применение препаратов прогестеронового ряда изменяет соотношение цитокинов в периферической крови, увеличивая содержание противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10, ГМКСФ) и уменьшая количество провоспалительных(ИЛ-1β, ФНО-α, ИНФ-γ), приближая его на 65% к соотношению при нормальной беременности [23]. В работе EI-Zibdeh M.Y. докладывается о результатах применения дидрогестерона у женщин, страдающих привычным выкидышем и при начавшемся выкидыше [26]. В обоих исследованиях демонстрируются более благоприятные исходы в сравнении с группами, не получавшими гестагенной поддержки. При сравнении двух групп женщин с отягощенным акушерским анамнезом, в первой из которых дюфастон принимался в качестве предгравидарной подготовки, во второй - с момента установления факта зачатия, обнаружена меньшая частота развития угрозы прерывания и раннего токсикоза в первой группе [5]. Помимо того, гестагены уменьшают длительность кровянистых выделений до 2,82 +1,9 суток в сравнении с 3,15 +1,5 сутками при отсутствии прогестероновой поддержки [13]. В работах многих авторов докладывается о положительном влиянии препаратов прогестерона на дальнейшее течение беременности. Так, частота рецидивирования угрозы прерывания снижается на 20% [1,9]. Согласно данным Миронова А.В., частота невынашивания беременности во втором триместре в 2 раза ниже при приеме гестагенов с первого триместра [13]. На фоне терапии дидрогестероном снижается частота развития ФПН на 24,4%, а преэклампсии - на 11,2% [11]. На фоне приема дюфастона в 2,5 раза снижается частота госпитализаций по поводу раннего токсикоза, что объясняется снижением уровня лептина, являющегося предиктором токсикоза [7]. Ряд авторов также в своих исследованиях отмечали улучшение прогнозов развития неврологической патологии у новорожденных, матери которых принимали гестагены во время беременности [11,20]. Профилактика и лечение плацентарной недостаточности осуществляется при помощи таких метаболически активных препаратов, как актовегин 200 мг - 5,0 мл внутривенно капельно №5-10 и пирацетам 20%-5,0 мл внутривенно капельно №5-10. Наличие кровянистых выделений из половых путей является показанием к назначению гемостатической терапии: транексам (ингибитор фибринолиза) и этамзилат (активатор образования тромбопластина). В случае ВГКН и смешанной формы гиперандрогении для защиты плода от собственных андрогенов матери назначается глюкокортикоидная терапия дексаметазоном, а при аутоиммунных нарушениях (для уменьшения антителообразования и иммуносупрессии) - метилпреднизолоном, последний в меньшей степени проникает через плацентарный барьер. Доказана эффективность применения глюкокортикоидной терапии на этапе предгестационной подготовки при аутоиммунной патологии и высоком уровне естественных киллеров в эндометрии [33]. В работе П.А. Кирющенкова (2001) терапия метилпреднизолоном применялась при наличии антител к ХГЧ в первом триместре беременности с хорошим эффектом. Терапия глюкокортикоидными препаратами в первом триместре не влияет на частоту рецидивов угрозы прерывания во втором и третьем триместрах [13].Однако, использование глюкокортикоидов приводит к задержке внутриматочного роста и гипотрофии при рождении. Иммуносупрессивное действие проявляется в увеличении частоты ОРЗ у беременных и высокой заболеваемости новорожденных инфекционно - воспалительными заболеваниями. Увеличение двигательной активности плода на фоне приема глюкокртикоидов является фактором риска обвития пуповины вокруг частей тела плода [25]. Непрерывная терапия низкомолекулярным гепарином у пациенток с АФС, начиная с первого триместра, в 98,9% случаев позволяет избежать серьезных тромботических осложнений и предотвратить потерю плода. Монотерапия антиагрегантами менее эффективна и позволяет достигнуть положительного эффекта только в 42% случаев [22]. Поэтому Основоположник профилактики и лечения невынашивания беременности, Сидельникова В.М. (2013), рекомендовала совместное назначение антиагрегантов ( курантил N в дозе 25 мг трижды в сутки, ацетилсалициловая кислота - 100 мг 1 раз в сутки) и антикоагулянтов (фрагмин - 2500 - 5000 Ед 1 р/сут или фраксипарин 0,3 - 0,6 мл 1р/сут подкожно). Назначение иммуноглобулинов при антифосфолипидном синдроме основано на их способности уменьшать синтез и ингибировать АФА, а также снижать активность и цитотоксичность естественных киллеров в эндометрии и периферической крови. Иммуноглобулины относятся к дорогостоящим препаратам, способны вызывать аллергические реакции, головную боль, тошноту, понижение артериального давления. На фоне терапии иммуноглобулинами беременные чаще переносят ОРЗ. Существует риск передачи вирусной инфекции. Учитывая вышеперечисленное, в настоящее время создают схемы терапии с использованием низких доз иммуноглобулинов. Доложено об успешном лечении беременных с привычным невынашиванием и АФС иммуноглобулином в курсовой дозе 0,5г/кг [28]. В работе R.B Stricker и соавт. иммуноглобулин в дозе 0,2 г/кг применялся в качестве предгестационной подготовки, а также во время беременности у женщин с репродуктивными потерями аутоиммунной природы в анамнезе, что в 95% случаев привело к рождению живого ребенка [31]. Оксигенотерапия - один из распространенных методов коррекции гипоксии. В настоящее время известны такие методы кислородотерапии как ГБО, при которой возрастает парциальное давление кислорода в альвеолах, усиливается связывание его с гемоглобином, а также происходит диффузия кислорода в плазму крови, в которой он находится в физически растворенном состоянии. Растворенный кислород поступает в ткани путем диффузии и легко проникает через плацентарный барьер. ГБО оказывает положительный эффект при анемии, стимулирует эритропоэз, улучшает микроциркуляцию, восстанавливает клеточный метаболизм, активируя угнетенные после гипоксии дыхательные ферменты [16]. Однако существует риск токсического воздействия гипероксии за счет образования свободных радикалов, поэтому ГБО необходимо сочетать с антиоксидантной терапией [4]. Качалина Т.С., Перетягин С.П. предложили метод лечения угрозы прерывания озонированным физраствором 3 - 5ти - дневным курсом. Радзинский В.Е и соавт. продемонстрировали более «мягкую» альтернативу ГБО - энтеральную оксигенацию («Кислородный коктейль»). Меджидова Д.Р. и соавт. доложили об эффективности интравагинального применения озонированного оливкового масла «Суперозонит» в комплексной терапии дисбиотических нарушении влагалища и неспецифических вагинитов [12]. Отмечено увеличение колонизации лактобацилл в микробиоцинозе влагалища в 3 раза по сравнению с терапией антибактериальными препаратами местного применения, уменьшение процентного соотношения условно - патогенной микрофлоры, элиминация таких возбудителей как Gardnerella vag. и Staphylococcus aureus, снижение роста грибов рода Candida. Применение плазмафереза позволяет снизить активность аутоиммунного процесса, улучшить реологические свойства крови, уменьшить эндогенную интоксикацию. Плазмаферез может быть использован в комплексной терапии при нарушениях в системе гемостаза. В крови беременных, получавших общепринятую терапию угрозы прерывания совместно с плазмаферезом, снизились показатели МДА и молекул средней массы в значительно большей степени в сравнении с общепринятой терапией [15]. В исследовании Камиловой Н.М. и соавт. была продемонстрирована эффективность комбинированной терапии АФС, включающей плазмаферез с ультрафиолетовым облучением крови совместно с малыми дозами медикаментов [8]. Нормальное протекание беременности и рождение живого ребенка у женщин с АФС, получавших комбинированную терапию, на 42,8% выше, чем при медикаментозной терапии. Плазмаферез особенно показан при наличии аллергических реакций на антикоагулянты и антиагреганты, высокой активности аутоиммунного процесса, выраженной генерализованной гиперкоагуляции, обострении гастрита или ЯБЖ и ДПК [22]. Для немедикаментозного лечения неврозоподобных состояний при беременности применяется транскраниальная электроседация. Метод основан на стимуляции истощенных под воздействием хронического стресса эндорфинных и серотонинергических структур головного мозга, приводит к улучшению синаптической передачи, улучшению кровообращения и метаболизма. Седативный эффект доказан при ЭЭГ [2]. Патогенетически обоснована антиоксидантная терапия. К антиоксидантам относятся витамины (аскорбиновая кислота, бета - каротин, альфа - токоферола ацетат), микроэлементы (селен, медь, цинк, марганец и хром), аминокислоты (метионин, таурин, тирозин, цистеин), мелатонин, биофлавоноиды, коэнзим Q10, липоевая и янтарная кислоты, а также липиды. Эффективность применения антиоксидантов в составе терапевтических мероприятий при угрозе прерывания беременности и невынашивании неоднократно доказана. Так в работе Сидоровой И.С. сообщается о важной роли комплексного лечения, включающего терапию антиоксидантами, хронического эндометрита и сопряженных с ним осложнений беременности [18]. Приятным аспектом применения антиоксидантной терапии у беременных является отсутствие побочных эффектов при приеме большинства синтетических антиоксидантов. Омега - 3 - полиненасыщенные жирные кислоты ингибируют выработку арахидоновой кислоты, что приводит к снижению уровня тромбоксана А II и факторов свертывания крови, уменьшению вязкости крови, увеличению эластичности мембран эритроцитов, активации системы фибринолиза и улучшению реологических свойств крови [3], что позволяет подумать о патогенетически обоснованном включении препаратов полиненасыщенных жирных кислот в схемы терапии при тромбофилических состояниях. Ретинола ацетат участвует в метаболизме стероидных гормонов, что делает актуальным его использование при гиперандрогении как яичникового, так и надпочечникового генеза, особенно в сроки с 4 по 12 недели гестации [19]. Профилактика и лечение невынашивания беременности даже при установленной этиологии - сложная задача, требующая комплексной терапии с включением в традиционные схемы антиоксидантов в составе витаминно - минеральных комплексов, так как действие большинства витаминов и минералов взаимосвязано. Так существует синергизм между антиоксидантами (витамин А, селен, цинк) и йодом, а метаболизм фолиевой кислоты невозможен без витаминов группы В. Применение сбалансированных витаминно - минеральных комплексов во время беременности способствует профилактике и коррекции гипергомоцистеинемии, эндотелиальной дисфункции, формированию антиоксидантного резерва организма, нормализует реологические свойства крови и гормональный фон, обеспечивает поддержку процесса плацентации, позволяет осуществить профилактику анемии и гипоксии [14]. Основным методом лечения неполного выкидыша и неразвивающейся беременности в нашей стране является выскабливание полости матки или вакуум - аспирация на фоне антибактериальной терапии. После хирургического лечения необходимы реабилитационные мероприятия. Назначают средства, способствующие сокращению матки (окситоцин), антиоксидантную терапию, для нормализации работы гипоталамо - гипофизарно - яичниковой системы и восстановления рецептивности поврежденного эндометрия (КОК ,сроком не менее 3 месяцев). Профилактика резус - иммунизации проводится резус - отрицательным женщинам со сроком беременности более 7 недель при беременности от резус - положительного партнера в течение 72 часов после выскабливания анти - резус- иммуноглобулином (300 мкг в/м) [22]. Выводы. Поиск оптимальной индивидиализированной схемы диагностики и лечения многочисленных форм невынашивания являются оправданными, ведь каждая беременность имеет как медицинскую, так и социальную значимость, а расширение знаний о патогенезе невынашивания беременности будет способствовать непрерывному поиску и разработке принципиально новых методов клинического ведения пациенток с синдромом потери плода.

About the authors

E V Enkova

Voronezh State Medical University

Email: enkova@bk.ru

O V Hoperskaya

BUZ IN Voronezh city clinical hospital № 3

Email: smv25.05.87@mail.ru

O V Gaiskaya

BUZ IN Voronezh city clinical hospital № 3

Email: olia - bajanova@yandex.ru

References

  1. Афанасьева Н.В. Исходы беременности и родов при фетоплацентарной недостаточности различной степени тяжести/Н.В.Афанасьева, А.Н.Стрижаков // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2007. - т.3,№ 2. - с. 7 - 13.
  2. Гокоева Л.К., Цаллагова Л.В., Зангиева Ф.A. Использование преформированных факторов для коррекции психоэмоциональных расстройств у беременных. Материалы V Регионального научного форума «Мать и дитя», 2011.
  3. Фармакология спорта / Горчакова Н.А., Гудивок Я.С., Гунина Л.М. и др; под общ. Ред. С.А. Олейника, Л.М. Гуниной, Р.Д. Сейфуллы. - К.:Олимп. Литература, 2010.
  4. Демуров Е.А., Литвицкий П.Ф., Сандриков В.А. Адатпивные и патогенные эффекты реперфузии и реоксигенации миокарда. М.; Медицина, 1994.- 318 с.
  5. Зайдиева З.С., Прозоров В.В., Карапетян Т.Э. Прогестероновая поддержка при планировании беременности у женщин с высоким инфекционным риском. // Русский медицинский журнал.-2006.- Т.11, № 1.- С.25-28.
  6. Запертова Е. Ю. Роль ряда цитокинов и интегринов в генезе привычного невынашивания беременности: автореф. дис.канд. мед.наук.-Москва, 2005. - 130 с.
  7. Игнатко И.В., Гониянц Г.Г. «Уровень сывороточного лептина у беременных с ранним токсикозом» Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума Мать и дитя Москва Центр международной торговли 29 сентября-2 октября 2009г. Москва.
  8. Камилова Н.М., Ахмедзаде В.А., Султанова И.А., Гусейнова П.М. «Клиническое значение гемостазиологических показателей у беременных с антифосфолипидным синдромом.” Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума Мать и дитя Москва Центр международной торговли 29 сентября-2 октября 2009г. Москва.
  9. Кильдьюшов А.Н. Оптимизация комплексной терапии гестоза: автореф.дис. доктора мед.наук.- Москва,2004. - 270 с.
  10. Кудинова Е.Г. Сибирский Медицинский Журнал (Г. Томск) Выпуск№ 4 / том 27 / 2012
  11. А.М. Кушанова. Особенности клеточного и гуморального иммунитета у женщин с угрожающим выкидышем в раннем сроке. ВЕСТНИК Кыргызско-Российского Славянского университета [ Том 7 № 3 2007г. ]
  12. Меджидова Д.Р., Нурмагомедова С.С., Омаров Н.С. - М., Казиева С.Э. «Оптимизация лечения пациенток с привычной потерей беременности инфекционного генеза». Материалы V Регионального научного форума «Мать и дитя», 2011. Россия, г. Махачкала, Дагестанская Государственная Медицинская Академия, кафедра акушерства и гинекологии ФПК ППС.
  13. Миронов Алексей Валентинович Отдаленные результаты лечения невынашивания беременности в первом триместре: автореф. дис. канд. мед. наук.- Москва, 2008
  14. Мозговая Е.В. Оценка клинической эффективности витаминно-минерального комплекса Элевит Пронаталь для профилактики железодефицитной анемии и гестоза при беременности. 2011 РМЖ Мозговая Е.В., Прокопенко В.М., Опарина Т.И., Новикова Т.Д.
  15. Паршин А.В. , Салов И.А. , Глухова Т.Н. «Влияние плазмафереза на системные метаболические расстройства при угрожающем прерывании беременности герпетической этиологии». Журнал «Фундаментальные исследования» № 10 ч. 1,2011.
  16. Радзинский В.Е., Милованов А.П. Экстраэмбриональные структуры. - М.: МИА, 2003, 720 с.
  17. Сидельникова В. М. Невынашивание беременности - современный взгляд напроблему / В. М. Сидельникова // Акушерство и гинекология. - 2007. - № 5. - С. 24-27.
  18. Сидорова И.С. Невынашивание беременности: нарушение антиоксидантной защиты и её коррекция Текст. / И.С. Сидорова, A.Л. Унанян // Российский вестник акушера-гинеколога. 2009. - № 1. - С. 1416.
  19. Сидорова И.С., Унанян А.Л. Первый триместр беременности: особенности течения и роль витаминно-минеральных комплексов. Русский медицинский журнал 2011 № 20
  20. Тапильская Н.И., Корхов В.В. Гестагены в акушерско - гинекологической практике. Руководство для врачей. 2005.
  21. Тетруашвили Н.К. Клинико - анамнестический анализ и структура причин привычных ранних потерь беременности. / Н.К. Тетруашвили // Врач. - 2008. - №7.
  22. Клиническое руководство под редакцией А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, И.В. Игнатко, Л.Д. Белоцерковцевой «Невынашивание беременности: патогенез, диагностика, лечение», Москва, 2011
  23. Усова А.В. Оценка основных показателей цитокинового профиля у женщин с угрозой прерывания беременности на фоне ее лечения: автореф.дис.канд.мед.наук.- Омск,2010. - 123 с.
  24. Шмаков Р.Г. Применение магния в акушерстве // Лечащий врач. 2010. № 11. С. 15-20.
  25. Шустикова Е.Ф. « Осложнения глюкокортикоидной терапии при беременности» Материалы V Регионального научного форума «Мать и дитя», 2011.
  26. EI -Zibdeh M.Y. Randomized study comparing the efficacy of reducing spontaneous abortion following treatment with a dydrogesterone and human chorionic gonadotrophin (hCG).-Fertil. Steril.-1998.- Vol.70.- P.77-78.
  27. Elwood M., Little J., Elwood J.H. Epidemiology and control of the neural tube defects. Oxfords: Oxford University Press, 1992
  28. Kotlan B., Padanyi A., Batorfi J. et al. Alloimmune and autoimmune background in recurrent pregnancy loss - successful immunotherapy by intravenous immunoglobulin. Am J Reprod Immunol 2006;6:331-340.
  29. Ross C, Morriss A, Khairy M, Khalaf Y, Braude P, Coomarasamy A, El-Toukhy T. A systematic review of the effect of oral antioxidants on male infertility. Reprod Biomed Online 2010;20: 711-723.
  30. Showell MG, Brown J, Yazdani A, Stankiewicz MT, Hart RJ. Antioxidants for male subfertility. Cochrane Database Syst Rev 2011;1:CD007411.
  31. Stricker R.B., Winger E.E. Update on treatment of immunologic abortion with low-dose intravenous immunoglobulin. Am J Reprod Immunol 2005;5:54:390-396.
  32. Terrone D. A., Rinehart B. K., Kimmel E. S. et al. A prospective, randomized, controlled trial of high and low maintenance doses of magnesium sulfate for acute tocolysis // Am J Obstet Gynecol. 2000; 182 (6): 1477-1482.
  33. Quenby S., Nik H., Innes B. Uterine natural killer cells and angiogenesis in recurrent reproductive failure // Hum. Reprod. 2009. Vol. 24:1. P. 45-54.

Statistics

Views

Abstract - 5

PDF (Russian) - 2

Article Metrics

Metrics Loading ...

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies