OPYT VEDENIYa VLAGALIShchNYKh RODOV U PATsIENTOK S OPERIROVANNOY MATKOY

Full Text

Актуальность. Рост частоты кесарева сечения во всем мире, отмечаемый в акушерской практике за последние десятилетия, напрямую связан с расширением показаний к этой родоразрешающей операции в интересах сохранения здоровья матери и ребенка и снижения показателей материнской и перинатальной смертности. В России частота кесарева сечения, по данным различных авторов, составляет 24,2-67,0 % и зависит от уровня и профиля оказания медицинской помощи. Так, в учреждениях I уровня оказания акушерской помощи частота абдоминального родоразрешения составляет 19,0-24,2 %, на II уровне - 30-37 %, на III уровне - 35-40%, а в специализированных научных центрах может доходить до 70 % [1, 6, 10]. Увеличение частоты адбоминального родоразрешения на современном этапе привело к возникновению проблемы ведения беременных с рубцом на матке и способов их родоразрешения. Закономерно, что с ростом частоты первого кесарева сечения возрастает и частота повторных оперативных родоразрешений. В 60-90 % случаев беременности с рубцом на матке после кесарева сечения завершаются повторной операцией из-за страха перед разрывом матки по рубцу. Повторное кесарево сечение является технически более сложной операцией, сопровождающейся большим числом осложнений и являющееся одним из факторов ухудшения здоровья женщин репродуктивного возраста. По данным разных авторов частота интраоперационных осложнений повторного абдоминального родоразрешения выше в 5 раз, чем при проведении первого кесарева сечения и достигает от 20,5 до 47,7%. При проведении повторного кесарева сечения материнская заболеваемость в 3-4 раза выше по сравнению с влагалищными родами [3, 4, 5, 6, 8]. Однако, основным и зачастую единственным показанием к повторному кесареву сечению является только рубец на матке. Отсутствие четких надежных критериев оценки состоятельности рубца, недостаточный опыт ведения влагалищных родов с рубцом на матке, юридическая незащищенность врачей акушеров-гинекологов в случае неблагоприятного исхода - вот сдерживающие факторы ведения влагалищных родов с оперированной маткой. Одним из решающих аспектов, определяющим успешность родов через естественные родовые пути, является настрой и желание женщины рожать самостоятельно [1, 6]. При этом частота влагалищных родов у пациенток с рубцом на матке широко варьирует в мире (от 10% до 83%), составляя в лучших клиниках страны 10-15% [4]. Большая вариабельность данных показателей определяется медицинскими, социально-экономическими факторами, а также психологической установкой медицинского персонала и пациентки. Решающее значение в реализации возможности влагалищных родов с рубцом на матке после кесарева сечения определяется подготовкой акушера-гинеколога, способностью объективно оценить каждый конкретный клинический случай и реализовать профессионально принятое решение. Опыт ведущих родовспомогательных учреждений страны говорит о возможности проведения влагалищных родов у данного контингента женщин в пределах 50% [1, 2, 3, 7, 8, 9]. Таким образом, увеличение числа родов через естественные родовые пути у женщин с предшествующим кесаревым сечением признано стратегией, рассчитанной на снижение частоты абдоминального родоразрешения. Материал и методы исследования. Данное исследование проводилось на базе Перинатального центра БУЗ ВО ВОКБ №1, который является акушерским стационаром IIIа уровня. В исследование вошли 100 пациенток с рубцом на матке в нижнем маточном сегменте после кесарева сечения, которые были родоразрешены через естественные родовые пути в период с января 2012 года по декабрь 2016 года. Критериями отбора данной группы послужили следующие признаки:  одно кесарево сечение в нижнем маточном сегменте в анамнезе, выполненное по «преходящим» показания,  гладкое течение послеоперационного периода,  полноценный рубец на матке по данным УЗИ с оценкой кровотока,  локализация плаценты вне зоны рубца,  благоприятный акушерский статус (головное предлежание, нормальные размеры таза, некрупные размеры плода). Одним из условий для влагалищных родов было добровольное согласие беременной на роды через естественные родовые пути (письменное информированное согласие) В родах проводились: мониторинг основных показателей гемодинамики матери, непрерывный КТГ-мониторинг, ведение партограммы. В раннем послеродовом периоде с целью оценки состояния рубца проводился ручной контроль полости матки и УЗИ. Полученные результаты и их обсуждение. За 5 лет в Перинатальном центре БУЗ ВО ВОКБ №1 родоразрешены через естественные родовые пути 100 пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения (табл. 1). Таблица 1. Распределение пациенток с влагалищными родами при рубце на матке по годам наблюдения Годы 2012 г. 2013 г. 2014 г. 2015 г. 2016 г. Итого Количество пациенток 16 19 15 25 25 100 Из табл. 1 видно, что за последние два года отмечается увеличение числа влагалищных родов, проведенных у пациенток с оперированной маткой. Обследуемые женщины по возрасту распределились следующим образом: до 20 лет - 4 (4,0 %), от 21 до 25 лет - 12 (12,0 %), от 26 до 30 лет - 46 (46,0%), от 31 до 35 лет - 28 (28,0 %), от 36 - 40 лет - 10 (10,0 %). Таким образом, большинство пациенток было в возрасте 26 - 30 лет. Показания к предыдущей операции кесарево сечение представлены в таблице 2. Таблица 2 Основные показания к предыдущей операции кесарево сечение Показания Роды абс % Тазовое предлежание 36 36,0 Прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода 28 28,0 ПОНРП 15 15,0 Клинически узкий таз 9 9,0 Тяжелая преэклампсия 6 6,0 Многоплодная беременность 4 4,0 Выпадение петель пуповины 2 2,0 Таким образом, оказалось, что ведущими показаниями к предыдущему кесареву сечению явились тазовое предлежание, прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода и отслойка плаценты. У 55 % женщин предыдущее абдоминальное родоразрешение было выполнено в плановом порядке. У 22 пациенток до первого кесарева сечения в анамнезе отмечались самостоятельные роды с благополучным исходом. Все беременные состояли на диспансерном учете в женской консультации, причем ранняя явка отмечалась у 78 (78,0 %) пациенток, 22 (22,0 %) женщины стали на учет по беременности после 12 недель. Дородовая госпитализация в отделение патологии была осуществлена 79 беременными. 21 пациентка поступила в родовое отделение в активной фазе родов. Все пациентки из исследуемой группы имели экстрагенитальную патологию: у 26 пациенток отмечалось ВСД по гипотоническому типу, у 25 - хронический пиелонефрит, у 16 - миопия средней степени, у 12 - ожирение I-II ст, у 9 - хроническая артериальная гипертензия, у 7 - варикозная болезнь нижних конечностей, у 5 - ЖКБ, хронический холецистит. Среди осложнений настоящей беременности преобладали: угроза прерывая в I триместре - 40%, плацентарная недостаточность - 28%, анемия беременных - 25% и отеки беременных - 22%. На этапе дородовой госпитализации с целью оценки полноценности рубца на матке всем пациенткам (78) проводилось УЗИ с оценкой кровотока в зоне рубца на матке. При этом толщина миометрия составила 2,5 - 3,0 мм - у 12-ти (12 %), 3,0 - 4,0 мм - у 48-и (48%) и более 4-х мм - у 27 (27%) обследованных. У всех беременных отмечалась удовлетворительная васкуляризация зоны рубца. У 21-й пациентки, поступившей в родах, также производилось УЗИ в активную фазу, при этом толщина миометрия была меньшей: 2,0 - 2,5 мм - у 12-ти (12%), 2,5 - 3,0 мм - у 9-и (9%) На этапе дородовой госпитализации производили оценку зрелости родовых путей по (Е.Х.Бишопу): «недостаточно зрелая» шейка диагностирована в 48 %, «зрелая» - у 31% обследуемых. По нашему мнению, для благополучного исхода родов с оперированной маткой предпочтительнее спонтанное развитие родовой деятельности. Поэтому частота программированных родов была небольшой (6 пациенток), у которых наметилась тенденция к перенашиванию. Беременность закончилась срочными родами у 88 % и преждевременными у 12% пациенток. Пациенткам, у которых роды были преждевременными, проводили токолитическую терапию трактоцилом, что позволило приблизить срок родоразрешения к 34-36 нед. Наиболее частым осложнением родов явился преждевременных разрыв плодных оболочек (28 случаев). В течение 2-3 часов выжидательной тактики у 26 из них самостоятельно развилась родовая деятельность. Две пациентки получали родовозбуждение окситоцином по общепринятой методике [1, 9]. 36% пациенток осуществлялось обезболивание родов путем в/в введения акупана или фентанила через инфузомат. Средняя продолжительность родов была равна 7,22 ± 0,25. 45 % пациенток производилась эпизиотомия: 22% в связи с угрозой разрыва промежности и 23% с целью укорочения потужного периода. У 8% произошел разрыв промежности 1-й степени. Родившиеся дети имели массу тела от 2000,0 до 2500,0 гр. - 4%, от 2501,0 до 3000,0 гр. - 26%, от 3001,0 - 3500,0 гр. - 38%, от 3501,0 - 4000,0 гр - 30%. Двое родов закончились рождением детей массой 4100,0 и 4200,0 (перед родами предполагаемая масса оценивалась как меньшая). Новорожденные имели следующую оценку по шкале Апгар: 6-7 баллов - 2 (2 %) ребенка, 7-8 баллов - 35 (35 %) и 8-9 баллов - 63 (63%) детей. В настоящее время дискуссионным является вопрос о методе оценки состояния рубца на матке в раннем послеродовом периоде: проводить ручное обследование или оценивать с помощью ультразвуковой диагностики. В нашей клинике использовались две этих методики. Во всех случаях влагалищных родов рубец на матке остался состоятельным. Послеродовый период у большинства родильниц протекал удовлетворительно и только у 4-х осложнился субинволюцией матки. Все пациентки были выписаны из стационара на 5-е сутки. Выводы. Полученные результаты свидетельствуют о возможности влагалищных родов у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения. Реализация естественных родов возможна в акушерских стационарах III уровня, где для этого есть профессиональные и технические возможности. Благополучный прогноз влагалищных родов с оперированной маткой в значительной мере определяется критериями отбора, среди которых ведущими являются полноценность рубца и степень зрелости родовых путей к моменту родоразрешения. Оперированная матка не может считаться абсолютным показанием к повторному абдоминальному родоразрешению.

About the authors

L N Mazurenko

Voronezh State Medical University

N A Starokozheva

Voronezh State Medical University

V Yu Brigadirova

Voronezh State Medical University

N V Naumova

Voronezh State Medical University

A O Novikova

Voronezh State Medical University

References