SOVREMENNYE ASPEKTY ChREZVYChAYNYKh SITUATsIY EPIDEMIChESKOGO KhARAKTERA. GEMORRAGIChESKAYa LIKhORADKA KRYM-KONGO V VORONEZhE


Cite item

Abstract

Представлены эпидемиологические данные о распространении Крымской геморрагической лихорадки в России и мире, генетическая характеристика возбудителя, выделенного от больного в Воронеже, описан клинический случай, впервые зарегистрированный в г. Воронеж. По результатам генетического типирования установлена идентичность изолятов вируса КГЛ в сыворотке крови и суспензии клещей Крымского федерального округа.

Full Text

Актуальность. В мире сохраняется угроза возникновения чрезвычайных ситуаций эпидемического характера различного генеза. К факторам риска обострения эпидемической обстановки относится вариабельность биологических характеристик известных возбудителей болезней, возникновение новых штаммов микроорганизмов, активизация возвращающихся инфекций, возможная био-террористическая атака [5]. Наряду с этим, в мире отмечается рост трансмиссивных инфекций, в частности зарегистрирован рост лихорадки Зика, лихорадки денге, лихорадки Западного Нила и т.д. Эти заболевания постоянно увеличивают зону распространения из-за расширения обитания ареала переносчика и большой миграции населения мира. В соответствии с Международными медико-санитарными правилами (2005г.), санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.4.2318-08 «Санитарная охрана территории Российской Федерации» и СП 3.4.2366-08 «Изменения и дополнения №1 к санитарно-эпидемиологическим правилам «Санитарная охрана территории Российской Федерации СП 3.4.2318-08» перечень инфекционных (паразитарных) болезней, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории Российской Федерации, включает: оспа; полиомиелит, вызванный диким полиовирусом; человеческий грипп, вызванный новым подтипом вируса; тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС), холера, чума, желтая лихорадка, лихорадка Ласса; болезнь, вызванная вирусом Марбург; болезнь, вызванная вирусом Эбола; малярия, лихорадка Западного Нила, Крымская геморрагическая лихорадка, лихорадка Денге, менингококковая инфекция, лихорадка Рифт-Валле. Материал и методы исследования. Геморрагическая лихорадка Крым-Конго (син. Крымская геморргическая лихорадка) - особоопасная природно-очаговая трансмиссивная арбовирусная инфекция, эндемичная для юга европейской части России [1]. Болезнь распространена в странах Восточной, Западной и Южной Африки, а также в Китае, Афганистане, Иране, Ираке, Индии, Египте, Сирии, ОАЭ, Молдавии, Болгарии, Венгрии, Греции, Югославии, Франции, среднеазиатских странах СНГ, Украине, России. Полученные результаты и их обсуждение. Природно-очаговая по крымской геморрагической лихорадке (КГЛ) территория в Российской Федерации приурочена к степным, полупустынным и лесостепным ландшафтам юга России, где сохраняется неблагополучная эпидемическая ситуация. В 1999-2015 гг. в ЮФО и СКФО выявлено 1884 больных, у 76 из них (4,03%) заболевание закончилось летальным исходом. Наблюдается постепенное расширение границ природного очага КГЛ на юге России, и вовлечение в эпидемический процесс новых районов. [3]. В 2015 году количество зарегистрированных больных КГЛ выросло в 1,5 раза по сравнению с предыдущим годом, всего выявлено 139 заболевших. При этом в одном случае зарегистрирован один летальный исход. Большинство больных КГЛ выявлено в Ростовской области - 79 человек и в Ставропольском крае - 43. Также больные КГЛ были зарегистрированы в республике Калмыкия - 9, Волгоградской области - 3, Республике Дагестан - 2 и Астраханской области - 1. Выявлены два заносных случая КГЛ - в Карачаево-Черкесскую Республику из Ставропольского края и Воронежскую область из Крымского федерального округа [6]. Возбудителем инфекции является РНК-содержащий вирус, принадлежащий к роду Nairoviridae, относящийся к семейству Bunyaviridae. Вирус КГЛ является одним из наиболее генетически разнообразных среди арбовирусов. В настоящее время, на основании частичных и полных нуклеотидных последовательностей S- и L-сегментов генома вируса KKГЛ выделяют 7 генотипов вируса, имеющих корреляцию с географическим местом выделения: генотип I или «Африка-1», II или «Африка-2», III или «Африка-3», IVa или «Азия-1», IVb или «Азия-2», V или «Европа-1», VI или «Европа-2». Анализ частичных и полных последовательностей М-сегмента, позволяет выделить 5 генетических групп: М-1, М-2, М-3, М-4 и М-5 [2, 7, 8]. Вирус малоустойчив в окружающей среде, при кипячении инактивируется мгновенно. Эпидемиология. Резервуаром инфекции являются дикие (лесная мышь, малый суслик, заяц-русак и др.) и домашние (козы, коровы, овцы) животные. Переносчиком инфекции в европейской части России имеет клещ H.marginatum, который сохраняет вирус пожизненно. Вирус КГЛ выделен также от клещей Hyalomma anatolicum, Dermacentor marginatus, Rhipicephalus rossicus, Rhipicephalus bursa, Boophilus annulatus, Ixodes ricinus и др. В пустынных и полупустынных ландшафтных зонах Таджикистана роль переносчика и резервуара принадлежит клещам H. anatolicum и H. detritum, в Узбекистане и Туркмении - H. asiaticum. [4]. Основными прокормителями имаго клещей в хозяйственных условиях являются крупный и мелкий рогатый скот, а также зайцы, ежи; преимагинальных фаз клещей - птицы семейства врановых (грачи, вороны, сороки) и куриных (куропатки, индейки). Ведущим механизмом передачи вируса КГЛ является трансмиссивный с реализацией инокуляционного (при укусе заражёнными клещами). Возможно аэрогенное заражение (при авариях в условиях лабораторий и при оказании помощи больным КГЛ с поражением лёгких). Передача возбудителя КГЛ человеку может осуществиться и при контактном механизме передачи возбудителя КГЛ (при контакте с кровью и кровянистыми выделениями больного, при убое и разделке крупного и мелкого рогатого скота, снятии шкурок и разделке туш зайцев и другие). Гемоконтактный путь передачи возможен и при уходе или оказании медицинской помощи больным КГЛ. Он определяет возможность развития внутри больничных очагов инфекции. Сезонность: подъем заболеваемости среди людей отмечается в весеннее-летний период, с мая по август и зависит от активности клещей. Профессиональные группы риска: чабаны, доярки, скотники, владельцы индивидуального поголовья, лица, занятые в полеводческих работах. Описание случая заболевания геморрагической лихорадкой Крым-Конго впервые зарегистрированного в г.Воронеж. Больная М. обратилась в БУЗ ВО ВОКИБ на 2 сутки от начала заболевания с жалобами на головную боль, резкую слабость, повышение температуры до 39,80С, озноб, однократный жидкий стул без патологических примесей. Из анамнеза выяснено, что заболевание началось остро, с повышения температуры до высоких цифр. Отмечалась выраженная головная боль, озноб, общая слабость, умеренные боли по всей поверхности живота, однократный жидкий стул. Принимала парацетомол, арбидол - без существенного клинического эффекта. При поступлении в инфекционную клиническую больницу состояние больной было расценено как среднетяжелое. При осмотре - кожа цвета загара, экзантемы и энантемы нет, слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована, миндалины рыхлые, без налета. В легких - дыхание жесткое, хрипов нет ЧДД -18 в 1 минуты, со стороны сердечно-сосудистой системы аускультативно патологии не выявлено. ЧСС - 72 уд. в 1 минуту, АД - 90/60 мм.рт.ст. Губы сухие, язык суховат, обложен тонким беловатым налетом с отпечатками зубов. Живот не вздут, при пальпации безболезненный во всех отделах, перистальтика кишечника сохранена. Гепатоспленомегалия не выявлена. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания по поясничной области - без патологии. Стула при поступлении не было. Мочеиспускание - свободное, безболезненное. Из эпиданамнеза было выяснено, что в течение 2 недель, предшествующих заболеванию, больная находилась в туристическом походе по горному Крыму, проживали в палатках, и неоднократно подвергалась укусам клещей больной, было назначено обследование на КГЛ. При поступлении был поставлен диагноз: Лихорадка неясного генеза, «клещевая инфекция»? В течение последующих 3 дней повышенная температура тела сохранялась на уровне 38,6-39,10С, а затем она литически снизилась до нормальных цифр, но через 8 часов вновь повысилась до высоких показхателей и сохранялась еще в течение 6 дней. В этот период зарегистрирована гепатоспленомегалия, нарасла общая слабость, появились головокружение, гипотония с периодическим коллаптоидным состоянием. На 3 день пребывания в стационаре у больной появилась необильные кровянистые маточные выделения, на месте инъекций - обширные гематомы. Однократно была рвота. Гепатомегалия и энантема сохранялась до 14-15 дня болезни. На 16-17 день пребывания в стационаре у больной развился аффективно-бредовый приступ (острый психоз), для купирования которого больная переведена в городской психиатрический диспансер. Стадия клинической компенчации наступила на 29 день болезни. Из лабораторных данных выявлено тромбоцитопения, с ежедневным снижением показателя тромбоцитов (с 35х103 - 14х103тыс. в 1 мкл.), с 7 дня болезни отмечено постепенное снижение уровня эритроцитов (с 4,19х1012 3,32х1012 в мкл.), гемоглобина (с 90г/л), гематокрита (с 35% до 23,6%). Количество лейкоцитов в начале болезни - 15,6х106 в мкл. со снижением до 4,8х106 с нейтрофильным сдвигом влево (от 73% до 67,8%). В биохимических показателях крови при поступлении - уровень АЛТ - 385 ед/л, АСТ - 117 ед/л, креатинин - 133 ммоль/л, мочевина - 10,1 ммоль/л, протромбин постоянно сохранялся на низком уровне - 58%, общий белок -50 г/л. В общем анализе мочи - лейкоциты - 5-7 в п/зр., цилиндры - 4-6 в п/зр., эритроцитов нет. По Нечипоренко - лейкоциты покрывают все поля зрения. Измененные лабораторные показатели в процессе лечения нормализовались. При серологическом исследовании крови методом ИФА антитела на КГЛ обнаружено не было, однако на 5 день болезни серологический анализ уже был положительным - обнаружены иммуноглобулины класса М, и положительная ПЦР-диагностика. Для проведения генетического типирования в ФКУЗ «Ставропольский научно-исследовательский противочумный институт» была направлена кровь больного. По результатам секвенирования фрагментов S- ,M-, L-сегментов генома вируса, установлена идентичность изолятов вируса КГЛ в клиническом материале от больной и в суспензии клещей, собранных при проведении эпизоотологического обследования районов Крымского федерального округа. Вирус КГЛ, выявленный в крови больной и побах полевого материала, принадлежал к новой генетической подгруппе «Крым» (Vd) генотипа «Европа-1» (V). Варианты вируса КГЛ подгруппе «Крым» (Vd) не встречаются на территории юга Европейской части России и являются эндемичными для Крымского полуострова [1]. Лечение проводилось согласно клиническим рекомендациям [4]: рибавирин (по схеме) длительностью 10 дней, регуляция объема циркулирующей крови, коррекция параметров гомеостаза: водно-солевого баланса, кислотно-щелочного равновесия, осмолярного и онкотического давления, восполнение дефицита факторов свертывания и компонентов крови. Учитывая эпидемиологические предпосылки: пребывание в эндемичном регионе страны (Крымский федеральный округ), сезонность - теплое время года с высокой активностью клещей; зарегистрированные у пациентки неоднократные укусы клещей; характерные клинико-лабораторные признаки: острое начало болезни с высокой лихорадкой, рано появившаяся и резко выраженная интоксикация, выраженный геморрагический синдром, двухволновой температурной кривой, лекопении с нейтрофильным сдвигом влево, анемии, тромбоцитопении, повышения активности трансаминаз, повышение показателей мочевины, креатинина крови, поставлен диагноз: геморрагическая лихорадка Крым-Конго, что подтверждено исследованиями ИФА и ПЦР. По результатам генетического типирования установлено идентичность изолятов вируса КГЛ в сыворотке крови и суспензии клещей Крымского федерального округа. Вирус принадлежал к новой генетической подгруппе «Крым» генотипа «Европа-1». Выводы. Таким образом, впервые в Воронежской области зарегистрирован завозной случай геморрагической лихорадки Крым-Конго. Внедрение методов молекулярно-генетической идентификации вирусов в лабораторную практику, использование биоинформационного анализа в эпидемиологическом исследовании позволяет повысить эффективность эпидемиологического надзора за геморрагической лихорадкой Крым-Конго.
×

About the authors

Y G Pritulina

Voronezh State Medical University

Email: inf-vgma@rambler.ru

A M Zemskov

Voronezh State Medical University

Email: microbiology@vrngmu.ru

G G Salomakhin

Voronezh State Medical University

Email: inf-vgma@rambler.ru

S A Pshenichnaia

Voronezh State Medical University

Email: inf-vgma@rambler.ru

References

  1. Волынкина А.С, Куличенко А.Н. Современные методы молекумярно-генетического анализа крымской геморрагической лихорадки в системе эпидемиологического надзора // Инфекционные болезни №1(14) 2016 с.53-58.
  2. Волынкина А.С., Лисицкая Я.В., Котенев Е.С. // Молекулярная эпидемиология вируса Крымской-Конго геморрагической лихорадки на Юге России. // Тез. III Всероссийской научн. практич. конф.с междунар. участием «Социально-значимые и особоопасные инфекционные заболевания» Сочи 2016 с.85-87.
  3. Информационное письмо департамента здравоохранения г. Москвы 7.02.2014 г. № 1-18/141.
  4. Крымская геморрагическая лихорадка (вызванная вирусом Конго) у взрослых // Клинические рекомендации // Рассмотрены и рекомендованы к утверждению профильной комиссией Минздрава России по специальности «инфекционные болезни» на заседании 25 марта 2014 года и 8 октября 2014 года C.74.
  5. Онищенко Г.Г., Сандахчиев Л.С., Нетесов С.В. и др. Битерроризм: национальная и глобальная угроза // Вестн. РАН 2003. Т.73, №3. С.195.
  6. Прислегина Д.А., Малецкая О.В., Василенко Н.Ф. и др. Структура «клещевых инфекций на Юге России в 2015 году» // Тез. III Всероссийской научн. практич. конф. с междунар. участием «Социально-значимые и особоопасные инфекционные заболевания» Сочи 2016 с.225-226.
  7. Bente, D. A., et al. (2013). "Crimean-Congo hemorrhagic fever: history, emiology, pathogenesis, clinical syndrome and genetic diversity." Antiviral 100(1): 159-189.
  8. Hewson, R. Molecular Epidemiology, Genomics, and Phylogeny of Crimean-Congo Hemorrhagic Fever Virus. Crimean-Congo Hemorrhagic Fever. O. nul and C. Whitehouse, Springer Netherlands: 45-55.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies