VOZMOZhNOSTI GEMODIAFIL'TRATsII-ONLINE V LEChENII PATsIENTOV S TERMINAL'NOY POChEChNOY NEDOSTATOChNOST'Yu
- Authors: Avdeev AI1, Zolotukhin OV1, Madykin Y.Y.1, Kochetov MB1, Anosova Y.A1, Ivanov VM2, Krivoshein AN2
-
Affiliations:
- Voronezh State Medical University
- BOUZAS IN "Bobrovsky regional hospital"
- Issue: Vol 19, No 2 (2016)
- Pages: 211-215
- Section: Articles
- URL: https://new.vestnik-surgery.com/index.php/2070-9277/article/view/1919
- DOI: https://doi.org/10.18499/2070-9277-2016-19-2-211-215
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
Актуальность. В настоящее время актуальность проблемы хронической почечной недостаточности обусловлена высокой летальностью относительно молодого контингента больных, их ранней инвалидизацией, а также особенностью технического обеспечения современных методов лечения этой патологии. Причинами летальности являются заболевания сердечно-сосудистой системы. В то же время такие причины, как уремическая интоксикация, оксидативный стресс, микровоспаление так же вовлечены в развитие атеросклероза. Особый интерес вызывает выведение фосфата, так как, гиперфосфатэмия является независимым фактором, влияющим на общую смертность пациентов с терминальной почечной недостаточностью. Вторичный гиперпаратиреоз является одной из серьезных причин заболеваемости и смертности больных на диализе. В основе развития гиперпаратиреоза лежит дефицит активных метаболитов витамина D, гипокальцемия, гиперфосфатемия. У большинства пациентов, получающих гемодиализ, обычно имеется положительный баланс фосфора в организме [8, 9]. Статистика показывает ежегодное возникновение от 100 до 150 новых случаев хронической почечной недостаточности на один миллион населения. Заместительная почечная терапия на сегодняшний день является основным методом лечения, способным обеспечить сохранение жизни пациента с терминальной почечной недостаточностью. Основным методом был и до настоящего времени остается гемодиализ. С увеличением продолжительности жизни на гемодиализе у пациентов прогрессируют расстройства липидного, белкового, кальций-фосфорного и других видов обмена [5]. Метод гемодиализа не решает проблем коррекции нарушений обмена веществ. Значимую роль в динамике показателей выживаемости у пациентов играют нарушения белкового и кальций-фосфорного обменов, тяжелые проявления анемии, вторичного гиперпаратиреоза, диализного амилоидоза [2]. Прогрессирование уремической дислипидэмии у пациентов, получающих лечение гемодиализом, приводит к ускоренному атерогенезу и возрастанию рисков сердечно-сосудистой патологии [1]. Появление этих проблем связано как с утратой инкреторной функции почек, так и с недостаточным удалением из крови токсических веществ и средних молекул. Одной из важнейших проблем диализной терапии является коррекция артериального давления (АД). При этом объемзависимый механизм рассматривается как ведущий у 50 - 75% больных. Известно, что при проведении гемодиафильтрации удается лучшая коррекция интрадиализной гипотензии. Позитивный эффект, возможно, связан с более выраженным периферическим вазомодулирующим эффектом, который определяется целым рядом факторов, в том числе интенсивным удалением вазодилатирующих медиаторов. В середине 70-х гг. прошлого столетия был разработан метод гемодиафильтрации (ГДФ), сочетающий принципы диффузии и конвекции, который позволял более качественно удалять вещества со средней и низкой молекулярной массой. ГДФ создавалась в надежде улучшить толерантность к диализу и сократить время диализа без ухудшения эффективности процедур. Новейшая модификация ГДФ - ГДФ online, позволяющая приготавливать замещающий раствор непосредственно в процессе проведения процедуры, из так называемой «обратно осмотической воды» и диализата, сверхочищенных при помощи дополнительного фильтра. Считается, что при проведении ГДФ online удается лучшая коррекция нарушений кальций-фосфорного обмена [1, 8]. В современной литературе опубликованы научные работы о эффективности ГДФ у больных с нестабильной гемодинамикой, нарушениями липидного и кальций фосфорного обменов, анемией, которая позволяет существенно увеличить продолжительность и улучшить качество жизни больных. На сегодняшний день нет единого мнения о преимущественном направлении эффективности ГДФ перед процедурами гемодиализа. Цель исследования - оценить эффективность ГДФ online у больных с терминальной почечной недостаточностью. Материал и методы исследования. Исследование проводилось на базе БУЗ ВО «Бобровская районная больница» (Воронежская область), где функционирует межрайонный центр амбулаторного диализа. Проведен анализ 28 диализных карт пациентов, находящихся на лечении ГДФ online и гемодиализа. Все пациенты принимали оба метода диализотерапии в течение равного промежутка времени (по 6 месяцев). Гемодиализ выполнялся на аппаратах «Искусственная почка» FRESENIUS CORDIAX и FRESENIUS 5008 S в режиме по 4 часа на одного пациента 3 раза в неделю. Последний аппарат, оснащенный дополнительным блоком «HDF online», использовался для проведения также гемодиафильтрации в режиме производства замещающего раствора из диализата. Объем инфузии субституата за одну процедуру составлял в среднем не менее 21 литра. Ежемесячно пациентам выполнялись клинический и биохимический анализы крови с определением в плазме крови общего холестерина фосфат-иона, ионизированного и общего кальция, и других показателей. Оценивали уровень паратгормона в плазме крови. Проводилось объективное обследование пациентов, мониторинг артериального давления, частоты сердечных сокращений. Статистическая обработка результатов исследования выполнена с помощью пакетов программ «Statistica». Полученные результаты и их обсуждение. Результатами проведенного исследования явились следующие данные. Выявлено, что в период лечения ГД у 67,6% пациентов наблюдалась гиперфосфатемия различной степени выраженности, средний уровень составил 2,6±0,014 ммоль/л. В период применения ГДФ online, гиперфосфатемия наблюдалась лишь у 57,2% больных, средний показатель составил 2,1±0,013 ммоль/л. (р > 0,05). При оценке эффективности воздействия ГДФ на уровень липидов сыворотки крови выявлены достоверные различия. Так, гиперхолестеринемия при применении ГД отмечалась у 55,7% пациентов, средний уровень общего холестерина составил 5,6±0,39 ммоль/л. При ГДФ online - только у 32,7% наблюдаемых. При сравнении ГД и ГДФ выяснилось, что систолическое АД > 145 мм. рт. ст. и/или диастолическое АД > 90 мм. рт. ст. наблюдалось у 48,6% пациентов во время лечения ГД и лишь в 30,5% случаев больных в период лечения ГДФ online (р < 0,05). В наших наблюдениях отмечалась лучшая гемодинамическая коррекция показателей систолического и диастолического АД у пациентов в периоды лечения ГДФ online. В 46,6% случаев у пациентов (во время ГДФ online) достигнут нормальный уровень альбуминемии. У оставшихся 52,2% больных средний уровень альбумина в сыворотке крови составил 31,2±2,60 г/л. Напротив, во время лечения ГД нормальный уровень альбуминемии выявлен у 30,2% больных, а в 65,5% случаев у пациентов наблюдалась гипоальбуминемия различной степени выраженности, средний уровень составил 28,0±1,95 г/л. В 58,8% случаев наблюдений анемия легкой степени наблюдалась при ГД, средний уровень гемоглобина составил 86,5±0,63 г/л. В период лечения ГДФ online анемия легкой степени выявлена у 42,8% пациентов, а средний уровень гемоглобина составил 106,6±0,15 (р>0,05). Средний уровень кальцемии при применении ГДФ online составил 2,4±0,004 ммоль/л. При лечении с использованием ГД средний показатель содержания данного элемента в плазме крови составил 1,88±0,0048 ммоль/л. Показатель кальций-фосфорного произведения (Са×Р) был снижен при лечении ГД у 65,5% пациентов, а при проведении ГДФ online был снижен только у 34,5%) человек. Выводы. Таким образом, данный метод лечения в комплексной терапии положительно влияет на показатели липидного, белкового, кальций-фосфорного обменов, коррекцию анемии, тем самым позволяя применять его у больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих регулярные сеансы гемодиализа. Применение метода ГДФ online оказывает положительное влияние на гемодинамические показатели, позволяя улучшить качество жизни и адаптировать пациентов к диализу.About the authors
A I Avdeev
Voronezh State Medical University
Email: a.i.avdeev@mail.ru
O V Zolotukhin
Voronezh State Medical University
Yu Yu Madykin
Voronezh State Medical University
M B Kochetov
Voronezh State Medical University
Yu A Anosova
Voronezh State Medical University
V M Ivanov
BOUZAS IN "Bobrovsky regional hospital"
A N Krivoshein
BOUZAS IN "Bobrovsky regional hospital"
References
- Васильев А.Н. Опыт применения предилюционной он-лайн гемодиафильтрации у больных с терминальной почечной недостаточностью / А.Н. Васильев [и др.] // Нефрология. - 2008. - Т. 12. - №4. - С. 36 - 44.
- Дамдинова Г.Х. Анализ эффективности ГДФ ONLINE в лечении больных с терминальной почечной недостаточностью / Г.Х. Дамдинова [и др.] // Вестник Бурятского университета. - 2011. - № 12. - С. 109 - 112.
- Зорчева Р.И. Он-лайн гемодиафильтрация и удаление фосфатов у больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом / Р.И. Зорчева, В.Х. Икономов, Д.Н. Паскалев // Нефрология. - 2013. - Т. 17. - № 1. - С. 70 - 72.
- Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. - М.: ГЭОТАР - Медиа. - 2007. - 688 с.
- Образцова Е.Е. Формирование долгосрочной модели реструктуризации коечного фонда по профилю «Урология» на примере Воронежской области / Е.Е. Образцова [и др.] // Экспериментальная и клиническая урология. - 2015. - №2. - С. 14 - 19.
- Поз Я.Л. Гемодиафильтрация. История, развитие и современные стандарты / Я.Л. Поз, А.Г. Строков, Ю.В. Копылова // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2014. - Т. 16. - № 1. - С. 54 - 64.
- Поз Я.Л. Онлайн-гемодиафильтрация: клинические результаты и экономическая эффективность / Я.Л. Поз, А.Г. Строков, Ю.В. Копылова // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2014. - Т. 16. - № 1. - С. 54 - 64.
- Рыбакова О.Б. Гемофильтрация в лечении терминальной стадии почечной недостаточности / О.Б. Рыбакова, А.Ю. Денисов, В.Ю. Шило // Нефрология и диализ. - 2001. - Т. 3. - № 4. - С. 406 - 410.
- Стецюк Е.А. Патогенез почечной остеодистрофии / Е.А. Стецюк [и др.] // Диализный альманах. - М. - 2006. - С. 264 - 279.
- Смирнов А.В. Артериальная гипертензия, как фактор риска повышенной летальности у больных, получающих лечение методом хронического гемодиализа и подходы к ее коррекции / А.В. Смирнов, В.Г. Рыков, Е.Д. Суглобова // Нефрология. - 2003. - Т. 7. - №3. - С. 7 - 13.