PHOTOTHERAPY AND CHRONOTHERAPY IN TREATMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC RECURRENT BACTERIAL CYSTITIS IN THE ACUTE STAGE

Full Text

Актуальность. Хронический рецидивирующий цистит, является одной из главных и обсуждаемых проблем современной урологии [1, 2]. По современнымданным более 7 млн. женщин в мире ежегодно обращаются к врачу и более 1 млн. из них в дальнейшем госпитализируются [3]. В России почти у трети молодых женщин рецидив развивается в течение 6 месяцев; у 50 % больных инфекция рецидивирует чаще 3 раз в год [4]. Как и любой хронический процесс, данное заболевание представляет для больных серьезные неудобства, что приводит к резкому снижению физической и психической активности, ограничению свободы передвижений и откладывает свой отпечаток и на психоэмоциональном статусе больных [5, 6]. Кроме этого, учитывая, что хронический рецидивирующий цистит в 40% встречается у женщин в работоспособном возрасте 20-40 лет [7], и более чем в 50% случаев приводит к утрате трудоспособности [8, 9] а так же развитию неврозоподобного состояния, лишает их полноценного ночного сна и привычного образа жизни [10], данное заболевание обретает высокую социальную значимость. Основным направлением в лечении хронического цистита является антибактериальная терапия. Однако, эффективность антибактериальной терапии в последние годы значительно снизилась. Причиной этому служит нерациональное использование антибиотиков [11], которое приводит к снижению чувствительности микроорганизмов и селекции резистентных штаммов [12]. Важное значение имеет тот факт, что в ближайшие 10-15 лет не ожидается появления антибактериальных препаратов с принципиально новым механизмом действия [13]. Это обуславливает необходимость разработки новых методов более эффективного использования уже имеющихся препаратов. В этих условиях обоснованным является растущий интерес к эфферентным методам лечения, таким как хронотерапия и фототерапия с использованием модулированного низкоинтенсивного светового (НИС) воздействия. Несмотря на широкое распространение в практической медицине методов световой, в частности, лазерной терапии, механизмы ее терапевтического воздействия остаются недостаточно выясненными. В терапии чаще всего используются НИС красного и ближнего инфракрасного спектра. Важный фактор терапевтического воздействия НИС - периодическая модуляция интенсивности излучения. Терапевтический эффект модулированного с определенной частотой НИС гораздо выше воздействия НИС постоянной интенсивности с аналогичными характеристиками и равной усредненной по времени мощностью [1, 4]. Сущность лечебного воздействия НИС состоит в поглощении фотонов на хромофорах и стимулирования последующих фотохимических реакций. При этом происходит местное нагревание тканей, в результате чего из клеток тканей высвобождаются ионы кальция, что вызывает цепь биохимических процессов на клеточном и тканевом уровне. Все биохимические процессы в организме носят циркадный, ритмический характер, что является ключевым механизмом регуляции и адаптации [15, 16, 17]. За счет этого все физиологические, поведенческие, метаболические процессы протекают согласованно, и осуществляется плавный переход от активизации обмена веществ к снижению его уровня [18]. Это позволяет всем системам организма функционировать как единое целое. Интенсивность большинства биологических физиологических процессов на протяжении суток имеет тенденцию повышаться в утренние часы и падать в ночное время. Однако у каждого человека имеется свой личный график регулярных изменений характера и интенсивности биологических процессов [18]. Сущность хронотерапии заключается в графическом определении времени максимального значения психоэмоциональной и физиологической активности (акрофазы хроноритма) каждого пациента, и проведение лечебных процедур именно в это время для повышения эффективности лечения. Материал и методы исследования. За период с сентября 2013г по сентябрь 2015г нами проведено обследование 60 женщин в возрасте от 19 до 50 лет (средний возраст 30,1±5,5) с диагнозом: «Хронический рецидивирующий бактериальный цистит в стадии обострения». Всем пациентам проводилась стандартная антибактериальная терапия с учетом чувствительности к возбудителям. Пациенты были разделены методом случайной выборки на 2 группы по 30 человек. Группы были сравнимы по демографическим и клиническим характеристикам. В группу 1 входили больные с диагнозом: «Хронический рецидивирующий бактериальный цистит в стадии обострения», получавшие только стандартную терапию. В группу 2 входили пациенты, которые получали стандартную терапию в сочетании с фототерапией в акрофазу хроноритма. При этом каждой больной в группе 2 ежедневно производилась запись графика кривой хронограммы, на котором устанавливалось время максимального значения психоэмоциональной и физиологической активности организма (акрофаза) с использованием компьютерного комплекса «Динамика» (ООО Лаборатория "Динамика", Россия, Санкт - Петербург). На рисунке 1 представлен пример хронограммы пациентки из группы 2 с акрофазой хроноритма в 1200 дня. Рис.1. Хронограмма пациентки Р. из группы 2 на 1-е сутки терапии. Затем выявленное оптимальное время эффективного лечения каждой пациентки проводилось воздействие световым излучением с длиной волны ƛ= 650-680 нм, частотой модуляции 76 Гц, скважностью равной 4,3 единицы и плотностью мощности импульса, составляющей 25-30 Вт/см ², с помощью физиотерапевтического аппарата «Светозар» на область проекции незаполненного мочевого пузыря, в зоне по верхней границе лонного сочленения одномоментно в течении 5 минут. Всем больным было проведено обследование: сбор анамнеза заболевания и жизни, физикальное обследование. Каждой пациентке было предложено ежедневное заполнение дневников мочеиспускания. С целью оценки психоэмоционального состояния и качества жизни пациенток . было проведено обследование с помощью батареи психометрических и психологических методик: шкалы Гамильтона для оценки депрессии (HDRS), тревоги (HARS); шкалы оценки качества жизни Sf-36. на 1-е и 10-е сутки госпитализации. Лабораторный мониторинг включал общий анализ крови (ОАК) с определением лейкоцитарной формулы; общий анализ мочи (ОАМ) при поступлении, на 3-5-е, 9-10-е сутки, а так же трехкратное бактериологическое исследование проб мочи с посевом урокультуры на твердые питательные среды, установлением вида возбудителей, чувствительности к антибиотикам и степени бактериурии при поступлении, на 3-5-е , 9-10-е сутки. Полученные результаты и их обсуждение. Все 30 (100%) женщин с хроническим рецидивирующим бактериальным циститом в группе 1 в 1-е сутки предъявляли жалобы на частое мочеиспускание с резями, императивные позывы, ноктурию. По данным дневников мочеиспускания за первые сутки его ведения частота микций составила 16±0,4 раз в сутки, количество императивных позывов 15,9±0,4, ноктурия - 4,8±0,4 за ночь. При оценке психоэмоционального статуса пациентов группы 1 депрессия легкой степени наблюдалась у 2 (6,7%) пациентов, средней степени тяжести - у 10 (33,3%) больных, тяжелая депрессия - у 15 (50%) больных, очень тяжелая - у 3 (10%) пациента. Тревогу в данной группе испытывали 26 (86,7%) пациентов, отсутствие тревоги отмечалось у 4(13,3%)опрошенных. По данным опросников качества жизни Sf-36 в данной выборке 30 (100%) больных отмечали снижение качества жизни. При поступлении в общем анализе крови количество эритроцитов составило - 3,92±0,06 х1012/л, уровень гемоглобина - 121,2±2,07г/л; лейкоциты крови - 12,6±0,23 х109/л,в общем анализе мочи количество лейкоцитов составило 176,3±28,6 в п/зр, количество эритроцитов в моче 7±0,8 в п/зр. В бактериальном посеве мочи E.Coli являлась возбудителем в 24 (80%) случаях, Еnterococcus spp.- в 4 (10%)случаях, St. Saprophiticus- в 3(10%) случаях. Все возбудители были чувствительны к левофлоксацину, цефотаксиму, фосфомицину, фурагину. В группе 2 на 1-е сутки по данным дневников мочеиспускания за первые сутки частота микций составила 16,4±0,4 раз в сутки, количество императивных позывов 14,5±0,4, ноктурия - 4,8±0,5 за ночь. При оценке психоэмоционального статуса пациентов группы 2 депрессия легкой степени наблюдалась у 3 (10%) пациентов, средней степени тяжести - у 13 (43,3%) человек, тяжелая депрессия - у 11 (36,7%) больных, очень тяжелая - у 3 (10%) пациентов. Тревогу в данной группе испытывали 25 (83.3%) пациентов, отсутствие тревоги отмечалось у 5 (16.7%) опрошенных. По данным опросников качества жизни Sf-36 в данной выборке 30 (100%) больных отмечали снижение качества жизни. У больных данной группы на 1-е сутки в общем анализе крови количество эритроцитов составило - 3,86±0,05 х1012/л, уровень гемоглобина - 122,6±1,92г/л; лейкоциты крови - 12,51±0,24 х109/л, в общем анализе мочи количество лейкоцитов составило 172±29,5 в п/зр, количество эритроцитов в моче 7±0,82 в п/зр. В бактериальном посеве мочи E.Coli являлась возбудителем в 25 (83,3%) случаях, Еnterococcus spp.- в 2 (6,7%) случаях, St. Saprophiticus- в 2 (6,7%) случаях, Proteus spp. - 1 (3,3%) случае. Все возбудители были чувствительны к левофлоксацину, цефотаксиму, фосфомицину, фурагину. В группе 1 на 3-5-е сутки частота микций пациенток составила 12,2±0,25 раз в сутки, количество императивных позывов 11,9±0,5, ноктурия - 2,1±0,5 за ночь. В общем анализе крови в данной группе количество эритроцитов крови составило - 4,2±0,04 х1012/л, уровень гемоглобина - 123,1±1,28г/л; лейкоциты крови - 10,2±0,34 х109/л, в общем анализе мочи количество лейкоцитов составило 40,2±6,7 в п/зр, количество эритроцитов в моче 1,2±0,15 в п/зр. В бактериальном посеве мочи патогенной флоры не выявлено. В группе 2 на 3-5-е сутки частота микций составила 6±0,28 раз в сутки, количество императивных позывов 4,1±0,5, ноктурия - 0,43±0,1 за ночь. В общем анализе крови в данной группе количество эритроцитов крови составило - 4,3±0,05 х1012/л, уровень гемоглобина - 120,5±1,76 г/л; лейкоциты крови - 9,5±0,34 х109/л,в общем анализе мочи количество лейкоцитов составило 7,2±0,38 в п/зр, количество эритроцитов в моче 1,2±0,16 в п/зр. В бактериальном посеве мочи патогенной флоры не выявлено. В группе 1 на 10-е сутки частота микций больных составила 4,9±0,07 раз в сутки, количество императивных позывов - 0, ноктурия - 0,2±0,05 за ночь. При оценке психоэмоционального статуса пациентов группы 1 депрессия легкой степени наблюдалась у 10 (33,3%)пациентов, депрессия средней степени тяжести, тяжелая и очень тяжелая депрессия не выявлена (0%). Тревога в данной группе сохранялась у 7 (23,3%) пациентов. По данным опросников качества жизни Sf-36 в данной выборке 8 (26,7%) больных отмечали снижение качества жизни. В общем анализе крови в данной группе количество эритроцитов крови составило - 4,3±0,06 х1012/л, уровень гемоглобина - 125,1±1,89г/л; лейкоциты крови - 9,1±0,26 х109/л, в общем анализе мочи количество лейкоцитов составило 3,5±0,5 в п/зр, количество эритроцитов в моче 0,2±0,15 в п/зр. В бактериальном посеве мочи патогенной флоры не выявлено. В группе 2 на 10-е сутки частота микций пациенток составила 4±0,08 раз в сутки, количество императивных позывов 0, ноктурия - 0,4±0,05 за ночь. В общем анализе крови в данной группе количество эритроцитов крови составило - 4,5±0,14 х1012/л, уровень гемоглобина - 130,8±1,27 г/л; лейкоциты крови - 7,1±0,25 х109/л,в общем анализе мочи количество лейкоцитов составило 1,9±0,5 в п/зр, количество эритроцитов в моче 0,1±0,14 в п/зр. При оценке психоэмоционального статуса пациентов группы 2 депрессия легкой степени наблюдалась у 1 (3,3%) пациента, депрессия средней степени тяжести, тяжелая и очень тяжелая депрессия не выявлена (0%). По данным опросников качества жизни Sf-36 в данной выборке 1 (3,3%) больной отмечалось снижение качества жизни. Обсуждение. При обследовании пациенток с хроническим рецидивирующим бактериальным циститом в стадии обострения у всех женщин по данным шкалы Гамильтона для оценки депрессии (HDRS), тревоги (HARS), шкалы оценки качества жизни (SF 36) у пациентов всех групп были выявлены признаки выраженных психоэмоциональных расстройств, а также отмечалось снижение качества жизни. Применение модулированного НИС воздействия в красном спектре в акрофазу хроноритма в сочетании со стандартной терапией у больных с хроническим бактериальным циститом в стадии обострения позволяет эффективнее купировать клиническую симптоматику заболевания, о чем свидетельствует более выраженная положительная динамикой основных лабораторных показателей к 3-5 суткам лечения, тогда как в контрольной группе сопоставимый эффект достигается лишь к 10-м суткам терапии. На наш взгляд это связано с усилением положительного эффекта фототерапии на фоне максимальной активизации внутриклеточного обмена веществ и повышения функциональной активности тканей в пики психоэмоциональной и физиологической активности. При этом происходит улучшение местного кровообращения и уменьшение воспалительных явлений, приводящее к улучшению питания тканей, при этом восстанавливается их целостность. После проведенной терапии было отмечено более выраженное снижение уровня депрессии и тревоги у больных второй группы, что сопровождалось более высоким уровнем качества жизни по данным опросников в сравнении с данными в группе 1. Подобные результаты с одной стороны связаны с более быстрым купированием воспалительной реакции у пациенток, получавших фототерапию в пики психоэмоциональной и физиологической активности, что позволило более эффективно улучшить их психоэмоциональное состояние и повысить качество жизни данной группы больных. Кроме этого, важную роль в коррекции психоэмоционального статуса пациенток второй группы имел выраженный анальгезирующий эффект фототерапии, в основе которого лежит блокирование передачи болевого импульса за счет повышения проницаемости пресинаптических мембран на нервных окончаниях нейронов и истощения медиаторов в синапсах при воздействии модулированного НИС. Выводы. Результаты исследования продемонстрировали более высокую эффективность комплексного лечения хронического рецидивирующего бактериального цистита в стадии обострения, при точном проведении процедуры светового воздействия НИС на проекцию мочевого пузыря на высоте максимальной физиологической активности организма, за счет достижения технического синергетического результата и индивидуального подхода к лечению каждого конкретного пациента. Мы рекомендуем применение фототерапии и хронотерапии у данной категории пациентов в составе комплексного лечения хронического рецидивирующего бактериального цистита в стадии обострения.

About the authors

A V Kuzmenko

Voronezh State Medical University

Email: kuzmenkoav09@yandex.ru

V V Kuzmenko

Voronezh State Medical University

Email: kuzmenkovv2003@mail.ru

J M Goncharova

Voronezh State Medical University

Email: goncharova.nauka@mail.ru

T A Gyaurgiev

Voronezh State Medical University

Email: tima001100@mail.ru

D E Stroeva

Voronezh State Medical University

Email: dasha-cowboy@mail.ru

M N Himicheva

Voronezh State Medical University

Email: gta001100@mail.ru

References