ETIOPATOGENETIChESKIE FAKTORY VOZNIKNOVENIYa TsISTITA U ZhENShchIN

Abstract

Бактериальные инфекции нижних отделов мочевых путей являются актуальной проблемой современной урологии. Наиболее часто заболевания встречаются у женщин и вызывается E.Coli. Предрасполагающими факторами в развитии циститов считают: особенности анатомического строения уретры у женщин, простудные заболевания, физическое напряжение, ослабление общего состояния организма в результате переутомления, перегревание или переохлаждение, истощение, перенесенные заболевания, нарушение питания и авитаминозы. В статье рассмотрены основные вопросы этиологии и патогенеза циститов у женщин, приведена клиническая классификация.

Full Text

В течение последних десятилетий, в Российской Федерации, в списке заболеваний, третью позицию прочно удерживают болезни мочеполовой системы. В структуре первичной инвалидности болезни органов мочеполовой системы занимают около 4% при показателях полной реабилитации инвалидов этой группы 1,2-2%, что в 2,5-3 раза ниже, чем при большинстве других заболеваний [1]. Бактериальные инфекции нижних отделов мочевых путей очень часты. Среди новорожденных они чаще поражают мальчиков (1%), чем девочек и нередко сочетаются с бессимптомной бактериурией. Среди детей в возрасте 1-5 лет частота бактериурии у девочек возрастает примерно до 5 %, тогда как у мальчиков падает до 0,5 %. Инфекции мочевых путей (ИМП) развиваются примерно у 5% девочек-подростков, но они не связаны с урологическими аномалиями. Согласно данным А.Г. Пугачева у девочек при инфицированном мочеиспускательном канале занос инфекции в мочевой пузырь происходит за счет турбулентного потока мочи во время мочеиспускания. В период между 20-50 годами ИМП возрастает у обоих полов, причем отношение женщины/мужчины снижается. Большинство ИМП вызывается грамотрицательными бактериями: E.Coli (80%) [2]. Пути проникновения в мочевой пузырь микроорганизмов могут быть различные: восходящий - уретральный, из мочеиспускательного канала; нисходящий - из почки, лимфогенный - из соседних тазовых органов, гематогенный-из отдаленных очагов, непосредственно путем /прямым/при вскрытии в мочевой пузырь гнойников из близлежащих органов. Воспалительному процессу в мочевом пузыре способствуют: -патогенная флора преддверия влагалища. Установлено, что в преддверии влагалища здоровых женщин в предклимактерический период постоянно находятся грамотрицательные бактерии, в то время как в мочеиспускательном канале и во влагалище они обитают временно; -конгестивные явления, связанные с заболеваниями внутренних половых органов; -нарушение уродинамики нижних мочевых путей. При дисфункции мочевого пузыря и повышении внутрипузырного давления возникают условия для расстройства местного кровообращения, что вызывает микроскопические нарушения целости слизистой оболочки мочевого пузыря. В свою очередь венозный застой, ишемия и повреждения стенок мочевого пузыря значительно снижают резистентность к бактериальной инвазии. Синдром внутрипузырной гипертензии, способствующий возникновению воспалительного процесса в стенке пузыря, встречается как при гипотонии, так и при гипертонии детрузора, особенно если нарушается координация между тонусом мышечной стенки мочевого пузыря и замыкательным аппаратом шейки пузыря- так называемый неадаптированный мочевой пузырь. Предрасполагающими факторами в развитии циститов считают: простудные заболевания, физическое напряжение, ослабление общего состояния организма в результате переутомления, перегревание или переохлаждение, истощение, перенесенные заболевания, нарушение питания и авитаминозы. Выяснение психологических и психических факторов у женщин с хроническим циститом и принятие мер по их устранению повышает эффективность терапии. При установлении причин следует обращать внимание: На показатели неспецифического иммунитета, аллергический статус, гиперкальциурию, проводились ли инструментальные урологические исследования или введение диагностических лекарственных препаратов в мочевой пузырь. В патогенезе цистита определенное значение имеет пиелонефрит. Таким образом, для возникновения цистита чаще всего необходимо сочетание нескольких факторов общего и местного характера. Существуют различные классификации циститов. Принято разделять циститы по патогенетическому признаку: первичный, развившийся в первоначально здоровом организме; вторичный, т.е. воспалительный процесс, осложняющий ранее существование заболевания или аномалии развития мочевого пузыря и являющийся их следствием; По этиологии: инфекционный (неспецифический и специфический), химический, термический, токсический, лекарственный, алиментарный, неврогенный, радиационный, инволюционный, послеоперационный и паразитарные циститы. В зависимости от течения различают: острый (латентный и рецидивирующий) хронический (латентный и рецидивирующий. По распространенности воспалительного процесса: диффузный (тотальный) и очаговый. Если в процесс вовлечена только шейка мочевого пузыря, принято выделять шеечный цистит, если область мочепузырного треугольника -тригонит. В зависимости от характера и глубины морфологических изменений различают: острый цистит (подразделяют на катаральный, геморрагический, грануляционный, фибринозный, язвенный, гангренозный, флегманозный) и хронический цистит (подразделяют на катаральный, язвенный, полипозный, кистозный, эмфизематозный, эозинофильный, инкрустирующий и некротический) [3]. При гистологическом исследовании стенки мочевого пузыря при циститах отмечено, что в начальной стадии (до 10 дней) имеют место субэпителиальные инфильтраты и выраженная гиперемия. В более поздние сроки в подслизистом слое находят отдельные тромбированные сосуды. В дальнейшем субэпительная инфильтрация уплотняется, образуются микроабсцессы. Ведущим этиологическим фактором циститов является микробный. В урологической практике необходимы повторные микробиологические исследования мочи. Стерильный посев у больного циститом при наличии пиурии и кислой реакции мочи вызывает необходимость обследования на туберкулез. Распространенность бактериурии среди беременных не повышена.Однако физиологические изменения при беременности играют определенную роль в появлении бессимптомной бактериурии и прогрессировании инфекции. При нелеченой бактериурии пиелонефрит развивается в 20-40 % случаев. При отрицательных результатах первичного посева исследование обычно не повторяют ввиду малой вероятности развития бактериурии на поздних сроках беременности. Распространенность бактериурии среди пожилых очень высока. Регистрируют примерно у 20% женщин и 10% мужчин старше 65 лет. Вопрос о целесообразности лечения бессимптомной бактериурии у пожилых остается открытым. Нередко длительный курс антибактериальной терапии оказывается безуспешным. Кроме того, подлежит лечению бактериурия, вызванная микроорганизмами, расщепляющими мочевину, например Proteus mirabilis, чтобы избежать образование камней. Учитывая особенности анатомо- функциональные, возрастные, циститы у женщин различают: дефлорационные, беременных, инволюционные, циститы, сопутствующие заболеваниям половых органов. Дефлорационный цистит встречается часто. Возникает после дефлорации вследствие внедрения инфекции восходящим путем через разрушенную девственную плеву, по просвету мочеиспускательного канала. Считают, что вызывается также в результате гематогенного и лимфогенного заноса инфекции. К развитию цистита могут предрасполагать и физиологические явления (менструации, беременность, роды) вследствие функционального или механического нарушения уродинамики. Основной причиной возникновения по-видимому, является механическое нарушение уродинамики - отек слизистой оболочки шейки мочевого пузыря. Нарушение опорожнения мочевого пузыря является предрасполагающим фактором к циститу у беременных. Развитию цистита у беременных способствуют различные факторы: механическое сдавление и смещение мочевого пузыря, сдавление сфинктера мочевого пузыря беременной маткой; застойные явления в малом тазу и изменения слизистой оболочки мочевого пузыря; гормонально- токсические, функциональные нарушения уродинамики; наличие патогенной микрофлоры в уретре и преддверии влагалища; нарушения режима, переутомление, интеркуррентные инфекции. Подтверждением роли гормонально-токсического фактора в развитии воспаления мочевого пузыря у беременных может служить тот факт, что в последнее время все чаще наблюдаются аналогичные изменения слизистой оболочки мочевого пузыря у женщин, длительно применявших гормональные противозачаточные средства. После родов с наступлением инвалюции половых органов функция мочевого пузыря восстанавливается в течение 4-6 недель. Развитию воспаления мочевого пузыря после родов способствуют и другие факторы, в частности оставшиеся застойные явления в малом тазу и травматические изменения в мочевом пузыре, возникающие у женщин после родов. Из заболеваний соседних органов, способствующих развитию цистита, следует выделить воспалительные процессы внутренних органов у женщин. Следует отметить, что степень и характер изменений в мочевом пузыре зависит от продолжительности процесса в женских половых органах, его активности, степени изменений кровообращения в малом тазу, гормональных расстройств, видового его состава микрофлоры [4, 6]. Разные мнения существуют о взаимосвязи цистита с функциональным недержанием мочи. Антонов Г.А. установил, что у женщин с функциональным недержанием мочи имеются: укорочение мочеиспускательного канала; сглаживание везико-уретрального угла; смещение нижнего контура мочевого пузыря ниже верхнего края горизонтальных ветвей лобковых костей; уменьшение угла шейки мочевого пузыря; снижение силы его сфинктера. При инволюционном цистите воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря связано с застоем в органах малого таза, наличием остаточной мочи в результате расслабления мышцы, выталкивающей мочу, инфекции мочеиспускательного канала и преддверия влагалища и колибациллярной инфекции у женщин, страдающих запором. Особое внимание необходимо уделять лечению цистита. В виду того, что длительно протекающие хронические заболевания мочевого пузыря находятся среди благоприятствующих факторов в развитии злокачественных опухолей мочевого пузыря. К таковым следует отнести интерстициальный цистит, грандулярный цистит, лейкоплакию мочевого пузыря, хронический цистит, в особенности вызванный паразитами [5]. Лечение следует проводить, учитывая этиологию, патогенез, данные гинекологического статуса и конечно, учитывая результаты посевов мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. При инволюционном цистите лечение желательно проводить совместно с гинекологом. Для профилактики цистита в любом возрасте у женщин имеет значение: гигиена половых органов, режим труда, питания, гигиена половой жизни, избавление от вредных привычек (передерживание мочи).