LEGAL ASPECTS OF PRESCRIBING OFF-LABEL

Abstract

Voronezh State Medical University, Department of Clinical Pharmacology Modern pharmacotherapy is not safe. In clinical practice, drugs are often appointed in violation of the («off-label») instructions for use. Unregulated use of drugs in most cases is a necessary measure, but it is associated with a high risk of adverse reactions. Improving legal literacy of doctors will help prevent potential negative health and legal consequences of such practices.

Full Text

Безопасность современной фармакотерапии является краеугольным камнем в медицине. В последние годы появилось множество высокоактив-ных лекарств, которые наряду с лечебным эффектом в ряде ситуаций мо-гут вызывать осложнения, вплоть до фатальных [1, 2]. В юридической практике возникает большое количество конфликтных ситуаций, требующих юридической оценки неблагоприятных исходов лечения. Вместе с тем, можно констатировать крайне слабую подготовку будущих врачей в правовых вопросах. Не вызывает сомнения, что правовое обучение - необходимая составляющая профессиональной подготовки студентов всех неюридических специальностей, но особое значение это имеет для будущих врачей [3]. В связи с вышесказанным возникает необходимость обсуждения аспектов медицинского права не только в процессе изучения дисциплины «правоведение» на младших курсах медицинских вузов, но и обязательного рассмотрения этих вопросов в процессе освоения клинических дисциплин, в том числе, клинической фармакологии. Одной из наиболее часто встречающихся юридически спорных ситуаций при проведении фармакотерапии является назначение лекарственных препаратов с нарушением предписаний инструкции. Использование лекарственных препаратов (ЛП) такого рода в зарубежной литературе обозначается термином «off-label use of drugs» (от англ. off - за пределами, label - этикетка, инструкция). Согласно определению FDA (1997): off-label назначения - это применение лекарственного средства по показанию, в лекарственной форме, режиме дозирования, для популяции или по иным параметрам применения, не упомянутым в утвержденной ин-струкции. Классификация off-label назначений:  использование противопоказанного препарата;  назначение препарата по новым, незарегистрированным показаниям;  использование препарата в дозах, отличающихся от доз, указанных в инструкции по применению;  использование препарата у детей в возрасте, официально не разрешен-ном в инструкции по применению препарата;  назначение неблагоприятных лекарственных комбинаций;  выбор неоговоренного в инструкции пути введения препарата [4]. Большинство «off-label» назначений диктуются тяжестью заболевания и отсутствием альтернативных разрешенных лекарств. Другими причинами назначений ЛП с нарушением предписаний инструкции являются отсутствие по этическим соображениям клинических исследований на определенных группах пациентов (беременные и дети), а также ошибки, вызванные недостаточностью знаний информации, содержащейся в инструкции по применению препаратов или небрежностью[5]. Наиболее часто с нарушением инструкции применяются ЛП у следующих категорий пациентов: дети, беременные женщины, пациенты, страдающие редкими (орфанными) заболеваниями, онкологические больные, пациенты, страдающие патологией, для которой эффективная медикаментозная терапия еще не разработана [6]. Педиатры и неонатологи чаще врачей других специальностей вынуждены прибегать к назначению лекарств off-label. Нередко фармацевтические компании по экономическим и этическим причинам не проводят исследования среди детей. Однако, следует соблюдать особую осторожность при нерегламентированном назначении ЛП детям. Риск развития неблагоприятных побочных реакций (НПР) у детей выше, чем у взрослых, причем он обратно пропорционален возрасту ребенка. Особенности детского организма могут предрасполагать к развитию специфических НПР, не описанных у взрослых пациентов [7]. Специалистов во всем мире волнует неоправданно большое количество назначений лекарств в педиатрической практике. По данным ВОЗ, по-ловина всех ЛП назначается или распространяется нерационально. Об этом, в частности, свидетельствует статистика: до 10% госпитализаций связано именно с осложнениями, вызванными употреблением лекарств [8-9]. Потребность в регулировании вопроса назначений лекарств «оff-label» в европейских странах и США возникла намного раньше, чем в нашей стране, поскольку там хорошо развита судебная практика в области медицинского права. Так, в Германии врачебным сообществом совместно с представителями производителей лекарственных средств (в лице Союза производителей инновационных ЛС - VFA) были выработаны следующие критерии, в соответствии с которыми можно допустить применение препаратов с нарушением предписания инструкции: 1) наличие у пациента тяжелого, угрожающего жизни или нарушающего длительное время качество жизни заболевания; 2) отсутствие специфических средств лечения заболевания, по поводу кото-рого назначается препарат с нарушением предписания инструкции; 3) научные данные дают основание предположить, что данным препара-том может быть достигнут эффект у данного пациента. Эти критерии должны применяться ответственно и обязательно в комплексе. Одним из возможных решений в сложившейся ситуации является создание специальных экспертных комиссий, которые буду заниматься выработкой заключений о вероятности достижения успеха лечения на основании всех доступных им данных [10]. В российском законодательстве имеется некоторый «пробел» относи-тельно вопроса использования ЛП off-label. Федеральный закон от 12.04.2010 №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» и иные актуальные нормативно-правовые акты, включая Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323-ФЗ, не содержат четких норм права, регулирующих данный вопрос [11, 12]. Российское законодательство требует от медицинских организаций «…обеспечивать применение разрешенных к применению в Российской Федерации лекарственных препаратов…» (п. 4 ст. 79 “Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан”). В определенных случаях допустимо назначение ЛС, не входящих в стандарты лечения, по решению врачебной комиссии (п. 5 ст. 37 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”) [12]. Согласно п. 5 Положения о порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 09.08.2005 № 494), не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке лекарственные средства могут использоваться в интересах излечения пациента только после получения его добровольного письменного согласия, либо с письменного согласия его законного представителя. Решение о назначении указанного препарата принимается консилиумом федеральной специализированной медицинской организации, оформляется протоколом и подписывается главным врачом или директором федеральной специализированной медицинской организации [13]. Судя по названию и содержанию приказа, он не регулирует правовые отношения, возникающие при применении лекарственного средства по незарегистрированным показаниям у пациентов не по «жизненным» показаниям. Таким образом, в связи со сложившейся ситуацией в области юридических аспектов назначения лекарственных препаратов off-label медицинские работники оказываются в ситуации незащищенности в случае судебных исков как со стороны пациентов, так и со стороны контролирующих органов. При выборе средств фармакотерапии, врач должен крайне тщательно относиться к выбору лекарственных препаратов, опираясь, в том числе, и на правовые основы их применения. Зачастую данных о безопасности применения лекарственных препаратов с нарушением предписаний инструкции недостаточно или вовсе нет. Существует насущная необходимость адекватной подготовки будущих врачей в области медицинского права и усиления юридической базы в сфере обращения лекарств. В совокупности это предотвратит возможные негативные последствия практики применения лекарств off-label и обеспечит основу юридической защиты медицинских работников в случае возникновения конфликтных ситуаций.