MODULE IMPLEMENTATION OF URINARY INCONTINENCE IN WOMEN IN THE VORONEZH REGIONIN THE THREE-TIER HEALTH CARE SYSTEM

Full Text

Актуальность. Особенностью проблемы расстройств мочеиспускания у женщин заключается в большом проценте различных форм недержания мочи (НМ), которые чаще всего возникают у женщин в периоды перименопаузы и климаксе; после родов (с увеличением числа родов у женщин возрастает частота расстройств мочеиспускания); после различных гинекологических операций, таких как гистерэктомия и др., а также после урогинетальных инфекций. По данным литературы, от 3 до 24% женщин в возрасте от 30 до 60 лет и более 40% женщин в период постменопаузы отмечают недержание мочи [6, 7]. Недержание мочи влияет практически на все стороны жизни больных, существенно ухудшая их социальную, бытовую, профессиональную и семейную адаптацию, то есть то, что принято обозначать термином «качество жизни». Несмотря на значительную степень влияния, которое оказывает на качество жизни недержание мочи, многие женщины никогда не обращаются для консультации к специалистам. Многие женщины воспринимают недержание мочи как чувство стыда и стесняются обсуждать с кем - либо эту проблему. При решении вопроса обращаться ли к врачу с жалобами на недержание мочи пациентки испытывают затруднения по нескольким причинам [6, 7]. Первое - у них нет определенной уверенности в том, что лечение окажется эффективным, второе - боязнь хирургического лечения, третье - большинство женщин, и как ни странно врачей, считают, что недержание мочи является естественным процессом старения организма и перенесенных родов, и нет необходимости в лечении этого заболевания. Это ведет к позднему обращению за медицинской помощью. По обобщенным данным 58 % пациенток имеют анамнез недержания мочи более 1-года и 27 % не менее 5 лет перед консультацией с врачом. И только тогда, когда симптомы недержания мочи ухудшаются настолько, что пациентка уже не думает об указанных выше обстоятельствах она обращается за медицинской помощью к специалистам. [6, 7] Проблема недержания мочи находится на стыке нескольких областей медицины. Больными занимаются как урологи, так и гинекологи и неврологи. Кроме того, недержание мочи - это не самостоятельное заболевание, а проявление различных патологических процессов, подходы к лечению которых существенно различаются.Именно поэтому эти больные заслуживают внимания и должны вовлекаться в сферу интересов любого врача. Необходимо стимулировать пациентов для обсуждения проблемы расстройств мочеиспускания. В этом отношении, представляется целесообразным, если врачи на первичном приеме (уролог, гинеколог, терапевт) осторожно затронут вопрос недержания мочи во время посещения пациента не только по этому поводу. Повышение выявляемостибольных с данной проблемы и доступности помощи этим пациентам в нашем регионе, произошло благодаря внедрению и реализации долгосрочной областной целевой программы “Развитие здравоохранение Воронежской области на 2011-2015 год”, подпрограммы “Урология”, финансируемой за счет бюджета Воронежской области.Основными целями подпрограммы являются: снижение заболеваемости, осложнений и инвалидизации больных урологического профиля, улучшение качества и доступности урологической помощи населению области.[1, 2, 3, 4, 5] Цель исследования: оценить результаты внедрения модуля “Недержание мочи”в рамкахреализации долгосрочной областной целевой программы “Развитие здравоохранение Воронежской области на 2011-2015 год”, Материал и методы исследования. Был выполнен анализ анкетирования жительниц Воронежа и Воронежской области, предъявляющих жалобы на расстройства мочеиспускания. Для реализации этой цели вся медицинская помощь пациентам с урологическими заболеваниям была разбита на этапы: 1) первичное звено, 2) межрайонные урологические центры (МУЦ), 3) региональный (областной, краевой, республиканский) урологический центр, 4) центр оказания ВМП - экспертный центр оценки качества оказания урологической помощи в регионе. Для каждых этапов были сформированы стандарты требований к помещениям, оснащения, оказания диагностической, лечебной медицинской помощи, требования к медицинским кадрам. При создании стандартов была учтена мировая урологическая практика и соблюдены все ныне действующие в России законодательные документы. При оказании медицинской помощи урологическим пациентам акцент в Программе делался именно на первичное звено - фельдшера, участковые терапевты, семейные врачи, врачи-хирурги. Полученные результаты и их обсуждение. Мы посчитали целесообразным постепенное внедрение этапов программы, по модулям, и начали реализацию с одной нозологической единицы - доброкачественной гиперплазии простаты (первый модуль), как одного из самых распространенных заболеваний у мужчин пожилого возраста, с последующим тиражированием на другие заболевания. Реализация модуля “недержание мочи “ началось в 2012 года. Медицинская помощь пациенткам с недержанием мочи (НМ) в сочетании с пролапсом гениталий и без него делится на несколько этапов в зависимости от уровня и объёма. Первый этап - неспециализированная медицинская помощь. Онв осуществляется фельдшером ФАП (фельдшерско-акушерского пункта), участковым терапевтом районной поликлиники (сельским врачом, врачом общей практики, семейным врачом). В их задачи входит учёт женщин в возрасте от 40 до 60 лет (40-59 лет), проживающих на данном участке, активное выявление женщин, страдающих недержанием мочи, путём опроса, с использованием специально разработанных анкет-опросников, включающим два вопроса. При выявлении жалоб (положительный ответ хотя бы на один из вопросов упрощённого опросника)своевременное направление пациентки к врачу акушеру-гинекологу районной поликлиники. Второй этап - специализированная медицинская помощь, был разделён два: этап IIА - осуществляется врачом акушером-гинекологом районной поликлиники, который с помощью расширенного опросника НМ, дневника мочеиспускания, физикального исследование мочеполовой системы (обязательно включающее гинекологическое обследование на кресле), дополнительного лабораторного и инструментального обследования (УЗИ верхних и нижних мочевых путей), устанавливаетпредварительный диагноз НМ в сочетании с пролапсом гениталий и без него или делает заключение об его отсутствии. Силами сотрудников кафедры урологии и андрологии ИДПО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко, врачам акушерам-гинекологам, осуществляющим амбулаторный приём пациентов в районных поликлиниках, были проведены выездные образовательные циклы по программе, включающие семинары-лекции по данной проблематике, с последующим контролем знаний после каждого семинара-лекции и итоговым зачётом. При подозрении на наличие НМ акушер-гинеколог направляет пациентку к урологу межрайонного урологического центра (МУЦ) для консультации, обследования и оказания плановой урологической помощи - этап II В. В задачи уролога этого этапа входит: 1) проведение дифференциальной диагностики НМ со свищами или другой патологией, приведшей к непроизвольному подтеканию мочи. 2) Дифференциальная диагностика видов НМ. На этом этапе выставляется клинический диагноз. III этап -Высокоспециализированная урологическая помощь,подразделяется на этап III A - амбулаторный и III В - стационарный - урологическое отделение областной клинической больницы. На амбулаторном этапе врачи-урологиполиклинического отделения областной больницы, совместно с акушер-гинекологами, выставляли окончательный клинический диагноз и определяли дальнейшую лечебно-диагностическую тактику. Пациентки с недержанием мочи в сочетании с пролапсом гениталий стадии I-II и без него после дифференциальной диагностики недержания мочи обследуются и лечатся в Воронежской области. При установлении диагноза стрессового недержания мочи, больным выполнялась операция в урологическом отделении областной больницы - стационарный этап IIIВ.При ургентном и смешанном недержании мочи - назначалось консервативное лечение и пациентка направлялась назад в МУЦ.Повторная консультация - через 3 месяца. В дальнейшем, при смешанной форме НМ, в случае уменьшения выраженности проявлений гиперактивности, на фонеконсервативного лечения, пациентки оперировались в урологическом отделении областной больницы - этап III В, а при сохранении и преобладании ургентности - получалидальнейшее консервативное лечение под амбулаторным наблюдением врача акушера-гинеколога районной поликлиники, а также при динамическом наблюдении раз в 3 месяца урологами МУЦ и поликлинического отделения областной больницы. Пациентки с недержанием мочи в сочетании с пролапсом гениталийстадии III-IV по классификации POP-Qнаправляются надообследование в условиях Воронежской областной клинической больницы №1, в осложнённых случаях, при необходимости выполнения КУДИ направляются на лечение и дообследование в в ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России. Рациональное хирургическое лечение недержания мочи при напряжении определяет последующее качество жизни пациенток. Сейчас многие урологи и урогинекологи выступают за использование малоинвазивных слингов в качестве операции выбора при несложных формах стрессового недержания мочи. Эта точка зрения поддерживается высокими показателями эффективности лечения, хорошо выраженной положительной динамикой и низким риском осложнений.С начала реализации программы, ежегодно в нашей клинике выполняется около ста слинговых операций. На сегодняшний день, у нас накоплен опыт выполнения подобных операции более чем у трёхсот пациенток. В настоящее время, проводится оценка результатов хирургического лечения стрессового недержания мочи, что представляется нам достаточно интересным, с точки зрения дальнейшей оптимизации результатов оказания специализированной помощи данному контингенту больных. Выводы. 1. Таким образом, внедрение модуля «Недержание мочи» позволило всколыхнуть и приподнять на территории Воронежской области огромный пласт пациентов с расстройствами мочеиспускания, проявляющиеся недержанием мочи. 2. Использование высоко стандартизированной трёхэтапной модели оказания медицинской помощи пациентам с недержанием мочи,в соответствии с концепцией 3-х уровневой системы оказания медицинской помощи, позволилоповысить качество и доступность специализированной и высокотехнологичной помощи для жителей нашего региона.

About the authors

Y Y Madykin

Voronezh State Medical University

Email: madykin@mail.ru

O V Zolotuhin

Voronezh regional hospital

M V Kochetov

Voronezh State Medical University

Y A Anosova

Voronezh State Medical University

A I Avdeev

Voronezh State Medical University

References