THE PERFORMANCE EVALUATION OF THE REHABILITATION EFFECTIVENESS FOR PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS IN A SANATORIUM

Full Text

Актуальность. В 1998 году ВОЗ прогнозировала, что распространенность Сахарного Диабета в мире составит 299 миллионов к 2025 году. В 2015 году этот показатель уже превысил прогнозируемый более чем на 100 миллионов[9]. И распространенность данного заболевания продолжает расти. Так, Международная Федерация Диабета предполагает, что у 642 миллионов людей к 2040 году будет диагностирован Сахарный Диабет (соотношение составит 1 из 10 взрослых)[10]. Также немаловажным является тот факт, что ежегодно происходит 1,5 миллиона смертей, ассоциированных с Сахарным Диабетом. К 2030 году Сахарный Диабет займет 7-е место в списке наиболее частых причин смерти. Кроме того, есть глобальная проблема увеличения затрат на здравоохранение. На Сахарный Диабет приходится 12% всех мировых расходов на здравоохранение[11]. И эта цифра будет иметь тенденцию к росту по мере старения населения и увеличения распространенности Сахарного Диабета. Материал и методы исследования. Одним из этапов лечения больных сахарным диабетом являются санаторно-курортное лечение и реабилитация[1]. Для оценки эффективности лечебных программ проведено открытое контролируемое нерандомизированное исследование на базе отделения нарушений обмена веществ и долечивания больных сахарным диабетом ООО «Клинический санаторий им.Горького». В исследование включались больные сахарным диабетом 1 и 2 типов, обоих полов, с длительностью заболевания от 1 месяца до 18 лет, после стационарного лечения по поду острых осложнений сахарного диабета, декомпенсации, впервые выявленного заболевания. Выборка проводилась по критериям исключения. Критериями исключения являлись выраженная декомпенсация (гликемия натощак более 11 ммоль/л, наличие явления кетоза), обострения сопутствующих заболеваний, интеркуррентная патология, протекающая с лихорадкой. Методом случайного пропорционального отбора были сформированы основная и контрольная группы (соответственно 284 и 276 больных). Для решения поставленных задач использовались методы клинического наблюдения (антропометрия, сбор анамнеза, данные физикального осмотра, данные инструментального (динамометр, медицинский камертон, монофиламент, термофиламент), аппаратного (тонометр, электрокардиограф), лабораторные исследования («КФК-3»: фотоколориметрические, энзимные, «Униплан» - иммуноферментные), априорного ранжирования, математического моделирования, математической статистики. Полученные результаты и их обсуждение. Одним из основных показателей эффективности лечения больных сахарным диабетом является гликемический контроль. Нами исследовались показатели гликемии натощак и постпрандиально у больных основной и контрольной групп. До начала реабилитационного лечения констатировался неудовлетворительные гликемические показатели: в среднем 8,48 ммоль/л натощак и 10,96 ммоль/л после еды. У больных основной группы после курса лечения эти показатели составили 7,12 и 9,1 ммоль/л соответственно, а у больных контрольной группы - 7,43 и 9,2 ммоль/л. Сравнительный анализ результатов динамики показателей гликемического контроля в исследуемых группах показал достоверное, но неубедительное преимущество результатов основной группы исследуемых (табл.1). Таблица 1. Динамика показателей углеводного обмена Показатель контрольная группа n=276 основная группа n=284 Р до лечения после до лечения после Гликемия н/т (ммоль/л) 8,48 ±0,24 7,43 ±0,15 8,52 ±0,15 7,12 ±0,11 <0,001 Гликемия п/п (ммоль/л) 10,96 ±0,3 9,2 ±0,16 11,02 ±0,54 9,1 ±0,15 <0,001 Результаты клинических наблюдений [7, 12] свидетельствуют о выраженности, распространенности, полиморфизме и значительном влиянии на качество жизни больных сахарным диабетом клинических симптомов полинейропатии, которые проявлялись чувствительными, двигательными и вегетативно-трофическими нарушениями. Основные жалобы больных ДПН (боль, жжение, онемение, парестезии) оценивали по шкале TSS, предложенной Ziegier (1995) и признанной в настоящее время наиболее удачной. Каждый симптом по данной шкале оценивается по интенсивности и частоте. Интенсивность симптомов подразделяется на 4 степени: 1) отсутствие симптома; 2)слабая выраженность; 3)средняя выраженность; 4) сильная выраженность. Частота симптома представлена в виде редкого, частого и постоянного его наличия. Сочетание различной интенсивности и частоты каждого симптома имеет определенное значение, представленное в шкале TSS показателями от 0 до 3,66 баллов. Общая оценка по данной шкале может колебаться от 0 до 14,66 баллов. Подсчет баллов по шкале TSS проводят с учетом тех симптомов, которые наблюдались у больного в течение последних 24 часов. После проведения комплекса реабилитационных мероприятий [5, 6, 12] интегральный показатель жалоб снизился в обеих группах. Изучение динамики суммарного показателя по шкале TSS показало, что при назначении индивидуальной программы восстановительного лечения уменьшение субъективных ощущений было значительнее, чем при назначении базовой программы: соответственно 2,85 и 3,42 балла при стартовом значении 7,25 баллов. Результаты тестирования по шкале TSS представлены в табл.2 Таблица 2. Динамика субъективных и объективных признаков ДПН по шкалам TSS и NIS (в баллах) Симптом До лечения Контрольная группа n=276 Основная группа n=284 Шкала TSS Боль 3,01± 0,02 1,78± 0,05** 0,75± 0,03** Онемение 2,78± 0,04 1,62± 0,03** 0,7± 0,05** Жжение 2,49± 0,06 1,51± 0,15** 0,67± 0,02** Парестезии 2,27± 0,12 1,44± 0,1** 0,78± 0,03** Суммарный показатель 7,28± 0,12 3,42± 0,05** 2,85± 0,2** Шкала NIS: Мышечная сила 5,5± 0,22 3,78± 0,21** 2,38± 0,19** Рефлексы: с двуглавой мышцы 1,75± 0,25 1,38± 0,18 0,15± 0,2** с трехглавой 1,94± 0,06 1,54± 0,05** 0,18± 0,03** карпорадиальный 1,86± 0,47 1,61± 0,52** 0,27± 0,41** коленный 2,34± 0,02 2,17± 0,01** 0,73± 0,03** ахиллов 2,69± 0,02 2,42± 0,04** 0,94± 0,01** Чувствительность: болевая 1,97± 0,02 1,84± 0,05** 0,98± 0,03** тактильная 1,78± 0,04 1,63± 0,04* 1,1± 0,01** вибрационная 2,48± 0,02 1,96± 0,05** 0,97± 0,02** Суммарный показатель 22,14± 0,75 13,07± 0,52** 7,04± 0,48** Примечание. Достоверность различий по сравнению с исходным состоянием: * - p > 0,01, ** - p < 0,001. Интенсивность болей по шкале ВАШ существенно различалась и составила в среднем до лечения 5,4 см. болевой синдром оценивался также по болевому опроснику Мак-Гилла, с помощью которого боль оценивают по ее сенсорные и эмоциональные качества. В болевом опроснике рассчитывали индекс дискрипторов и индекс рангов. Эти показатели определяли для сенсорной и аффективной шкал (рис.1). Тестирование по опроснику Мак-Гилла позволило выявить яркую эмоциональную окраску болевого синдрома у больных сахарным диабетом, что, очевидно, связано с сенситизацией центральных нейронов вследствие постоянной болевой импульсацией. Это приводит к структурно-функциональной перестройке центральных отделов коры головного мозга и способствует хронизации нейропатической боли. Под влиянием физических факторов [2] отмечали уменьшение интенсивности болевого синдрома. У большинства больных с исходно слабыми болями произошло их полное исчезновение. При наличии умеренного и сильного болевого синдрома отмечалось его значительное ослабление. В целом уменьшение болей различной степени произошло у 73,5% больных, их полное исчезновение отметили 21,1%. к концу курса лечения преобладало число больных со слабыми и умеренными болями. По шкале ВАШ средняя интенсивность болей снизилась в основной группе с 5,4 см до 1,8 см, в контрольной - с 5,4 см до 2,5 см. Наряду с изменением интенсивности болей изменился и характер болей, что проявилось преобладанием тупых, ноющих в конце курса лечения по сравнению со жгучими, дергающими до начала терапии. Суммарные результаты обработки данных тестирования по шкалам ВАШ и Мак-Гилла приведены в альгограмме больных ДНП на рис.1. Рис.1. Альгограмма больных диабетической полинейропатией Изменения качества жизни в нашем исследовании оценивались по результатам обработки теста самооценки качества жизни. Вопросы предлагаемого теста охватывают разнообразные и значимые для больных показатели, характеризуют как проявления симптомов заболевания и его осложнений (жажда, сухость во рту, потеря веса, учащенное мочеиспускание, слабость, боль, зябкость, жжение, онемение, покалывание), так и психосоорганические проявления (ухудшения сна, настроение, чувство тревоги, страха) и ограничения, прямо влияющие на качество жизни (необходимость соблюдения диеты, необходимость постоянно лечиться, ограничения выполнения бытовых обязанностей, перемещения, самообслуживания, сексуальной жизни, трудоспособности, возможности отдыхать, круга общения). Ответы на вопросы оценивались в баллах от 0 до 5 до начала терапии и после курса восстановительного лечения. Средний результат подсчета баллов наглядно представлен графиком изменения качества жизни больных сахарным диабетом, где по оси абсцисс - баллы, по оси ординат - показатели качества жизни (рис.2). Анализ результатов тестирования при оценке качества жизни убедительно продемонстрировал значительное улучшение качества жизни больных основной группы по сравнению с контрольной. До начала лечения оценивался средний балл. Это обусловлено отсутствием достоверных отличий качества жизни до начала терапии в обеих группах Рис. 2. Динамика некоторых показателей качества жизни пациентов с сахарным диабетом 1 - повышенная жажда, 2 - сухость во рту, 3 - потеря веса, 4 - частое мочеиспускание, 5 - резкая слабость, 6 - необходимость диеты, 7 - необходимость постоянно лечиться, 8 - боль, 9 - зябкость, 10 - жжение, 11 - онемение, 12 - покалывание (ползание мурашек), 13 - быстрая утомляемость, 14 - мышечная слабость, 15 - ухудшение сна, 16 - снижение настроения, апатия и др., 17 - чувство тревоги, страха и др.; ограничение: 18 - самообслуживания, 19 - способности к выполнению бытовых обязанностей, 20 - перемещения за пределами дома, 21 - сексуальной жизни, 22 - способности к трудовой деятельности, 23 - возможности отдыхать, 24 - круга общения. Выводы: заключение о результате санаторно-курортного лечения (значительное улучшение, улучшение, без улучшения, ухудшение) делается на основании субъективных (самооценка состояния больным) и объективных данных. Объективизация показателей эффективности лечения по критериям оценки симптоматики и качества жизни может достигаться путем применения унифицированных клинических шкал, тестов и опросников. Сравнительный анализ полученных результатов позволил убедительно доказать положительные результаты санаторно-курортного лечения больных сахарным диабетом и преимущества предлагаемого подхода по объективным и субъективным критериям оценки эффективности лечения.

About the authors

T L Ileva

Email: Tasha_ileva@mail.ru

M A Kranina

I V Mirnichenko

Email: i_mir@vodc.ru

N A Marogulova

E E Pletikova

References