A CIRCADIAN RHYTHM OF BLOOD PRESSURE IN PATIENTS WITH ESSENTIAL HYPERTENSION AND HYPERURICEMIA

Full Text

Актуальность. Изучение влияния различных факторов на развитие и неблагоприятное течение сердечно-сосудистых заболеваний, особенно у больных на догоспитальном этапе является актуальной задачей. Интерес к взаимосвязи между уровнем мочевой кислоты в сыворотке и сердечно-сосудистой патологией растет. Гиперурикемию рассматривают как один из факторов риска развития инфаркта миокарда, внезапной коронарной смерти, атеросклероза, поражения почек и ряда других состояний. По данным исследований различных авторов уровень мочевой кислоты достоверно связан с риском сердечно-сосудистой и общей смертности [1]. Гиперурикемия (ГУ) достаточно распространенное состояние, выявляемое у пациентов с артериальной гипертензией (АГ). Частота бессимптомного повышения уровня мочевой кислоты (МК) сыворотки у пациентов с АГ составляет от 17,8% до 38% [2]. Цель исследования. Изучить взаимосвязь уровня мочевой кислоты сыворотки с вариантами суточного профиля АД у пациентов с артериальной гипертензией. Материал и методы исследования. В исследование были включены пациенты в возрасте от 60 до 73 лет(средний возраст 65.51 лет), из них 15мужчин(23.7%) и 51 женщина (77.3%). Всем пациентам было проведено общеклиническое обследование с учетом антропометрических показателей: рост, вес, ИМТ, окружность талии (ОТ) и бедер (ОБ), отношение ОТ\ОБ. Были взяты образцы крови натощак для биохимического исследования с определением уровня мочевины, креатинина, мочевой кислоты, билирубина, АЛТ, АСТ, глюкозы, общего холестерина (ХС), липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, С-реактивного белка. Оценивались общие анализы крови и мочи. Методы инструментального исследования: электрокардиография (ЭКГ), суточное мониторирование АД (СМАД), УЗИ почек. При проведении СМАД оценивалисьсредние дневные, ночные, среднесуточные показателей САД, ДАД, индекса времени (ИВ), вариабельность АД. Показателем АГ было дневное САД более 140 мм.рт.ст. и ДАД выше 90 мм.рт.ст.( Рекомендации ESH\ESC, 2013). Гиперурикемией считалось превышение уровня мочевой кислоты более 360 мкмолей\л [3].Пациенты были разделены на две группы: 1 группа (N=36) пациенты с бессимптомной гиперурикемией (ГУ) и АГ, вторая группа (N=30) с нормоурикемией и АГ. Из исследования исключены пациенты с симптоматической артериальной гипертензией, клиникой подагрических атак в анамнезе, инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, стабильной стенокардией 3-4 функционального класса, аритмиями, тяжелой сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, тяжелыми сопутствующими заболеваниями печени и почек. Полученные данные обрабатывались с использованием методов описательной статистики, вычислялась среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (SD). Полученные результаты сравнивались с помощью критерия Пирсона (х-квадрат), корреляционного анализа по методу Спирмена. Из непараметрических методов применялись критерии Манна-Уитни и Вилкоксона. Различия считались статистически достоверными при р<0,05. Полученные результаты и их обсуждение. Клиническая характеристика пациентов включенных в исследование (табл. 1) показала, что в представленных группах преобладали женщины (69.7% и 87%), существенных возрастных различий в группах выявлено не было. Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов Показатели БГУ и АГ,1 группа (n=36) АГ, 2 группа(n=30) Возраст, годы (M±SD) 67±6,39 64±8,37 Пол, м\ж 11/25(30,3%-69,7%) 4/26 (13%-87%) Длительность АГ, годы 12,3±2,41 10,62±1,31 АГ 1 ст. 9(25%) 11(37%) АГ 2 ст. 23(63,8%) 16(53%) АГ 3 ст. 4 (11%) 3(10%) ИМТ, кг\м2 35,43±5,93 33,68±3,83 Избыточная масса тела 9(25%) 15(50%) Ожирение 1 ст. 10(27%) 7(23%) Ожирение 2 ст. 10(27%) 5(17%) Ожирение 3 ст. 3(8,3%) - ОТ, см 96,34±3,62 94,2±2,68 ОБ, см 101,26±9,52 99,4±4,73 ОТ/ОБ 0,96±0,25 0,94±0,33 Индекс Соколова-Лайона, мм 38,4±1,12 36,1±0,86 наличие остеоартроза 29(80,5%) 9(30%) Примечание: Данные представлены в M±SD. Анализ антропометрических данных показал, что 63.8% пациентов с гиперурикемией и 40% пациентов без нее имели ожирение.Степени ожирения в группе БГУ распределились по 27 % с ожирением 1 и 2 степени и 8.3% 3 степени, в группе нормоурикемии 23% 1й и 17% второй степени.Отношение ОТ/ОБ составило 0,96 ± 025, и 0,94 ± 0,33 у пациентов I и II групп, что статистически значимо выше нормальных показателей ( р< 0,05). Пациенты обеих групп имели признаки гипертрофии левого желудочка по ЭКГ(индекс Соколова-Лайона превышал 35 мм). Частой сопутствующей патологией был остеоартроз различных локализаций (80.5% и 30%), хронический пиелонефрит, хронический холецистит. Поражение остеоартрозом коленных суставов было выявлено у14 пациентов (38.8%) в группе ГУ и 11(36.6%) в группе с нормоурикемией, поражение тазобедренных суставов у 8(22.2%) и 5(16.6%) человек, суставов кистей - у 7(19.4%) и 3(10%) пациентов соответственно. Нельзя не отметить, что около 35% пациентов в обеих группах получали гипотензивную терапию нерегулярно до проведения исследования. С гипотензивной целью периодически использовали тиазидные и тиаздоподобные диуретики 42% и 33% обследованных пациентов в 1 и 2 группе. Средняя продолжительность АГ оказалась несколько выше в группе с ГУ 12.3±2.41 лет, в сравнении с 10.62±1.31 годами в группе нормоурикемии. Пациенты обеих групп чаще имели АГ 2 степени (63.8 - 53 %), реже встречались 1 степень (25% - 37% ) и 2 степень (11 - 10 %), в 1 и 2 группах соответственно. По результатам СМАД выявлено, что показатели средних дневных и средних ночных значений САД и ДАД, индекса времени САД и ДАД превышали норму в статистически значимых пределах в обеих группах обследованных пациентов (табл. 2). Таблица 2 Средние показатели САД и ДАД по результатам СМАД Показатель 1 группа 2 группа Контроль САД днем, мм.рт. ст. 161, 26 ± 22,85* 157,67 ± 28,9* < 140 САД ночью, мм.рт. ст. 141,69 ± 24,81* 141,4 ±29,21* < 120 ИВ САД, % 59,65 ±30,19* 53,12 ± 37,78* < 20 Вариабельность САД, мм.рт. ст. 17,76 ± 4,37 16,36 ± 3,42 < 15 ДАД днем, мм.рт. ст. 90,79±14,87 94,53 ± 15,66 <90 ДАД ночью, мм.рт. ст. 92,35 ± 16,36* 89,87 ± 16,48 < 70 ИВ ДАД, % 70,27 ± 29,11* 68,6 ± 33,49* < 15 Вариабельность ДАД, мм.рт. ст. 11,65 ± 3,59 9,72 ± 3,13 < 13 Примечание: Данные представлены в M±SD; * - р< 0,05 (по критерию Манна-Уитни). Повышенные цифры средних САД и ДАД в дневные и ночные часы, индекса времени САД, величины утреннего подъема САД чаще присутствовали у пациентов в группе с ГУ (табл. 3). Таблица 3. Количество пациентов с повышенным уровнем АД (абс., %). Показатель 1 группа 2 группа χ 2 САД днем, мм.рт. ст. 25 (69,4%)** 18 (60%) <0,05 САД ночью, мм.рт. ст. 28 (77,7%) 21(70%) >0,05 ИВ САД, % 31 (86.1%)** 19(63,3%) <0,05 Вариабельность САД, мм.рт. ст. 28 (77,7%) 24(80%) >0,05 ДАД днем, мм.рт. ст. 17 (47,2%) 13(43,3%) >0,05 ДАД ночью, мм.рт. ст. 29 (80,5%) 21(70%) >0,05 ИВ ДАД, % 32(88,8%) 27(90%) >0,05 Вариабельность ДАД, мм.рт. ст. 17(47,2%) 15(50%) >0,05 ВУП САД, мм.рт. ст. 12(33,3%)* 5(16,6%) <0,01 ВУП ДАД, мм. рт. ст 18 (50%)** 7 (23,3%) <0,01 Примечание. * - р< 0,05; ** - < 0,01( по критерию χ 2 ). В таблице 4 показаны варианты суточного профиля АД в обеих группах пациентов. Число обследованных, имеющих нормальный профиль АД (дипперов) составило по 19,4% и 40% в 1 и 2 группах. Таблица 4. Варианты суточного профиля САД по данным СМАД Паттерны АД 1 группа (АГ + ГУ) 2 группа (АГ) Диппер 7 (19,4%)** 12 (40%) Нон-диппер 19 (52.7%)* 13(43,3%) Овер-диппер - 2 (6.6%) Найт-пикер 10 (27.7%)* 3(10%) Примечание. * - р< 0,05; ** - < 0,01( по критерию χ2). Прогностически неблагоприятные паттерны АД (найт-пикеры и нон-дипперы) присутствовали 27,7% - 52.7% группе с ГУ, и 10%-43.3% в среде нормоурикемических пациентов. В итоге пациенты с ГУ имели более тяжелое течение АГ и преобладание неблагоприятных паттернов АД в течение суток. Обсуждение. Данные полученные в ходе исследования показывают, что у пациентов пожилого возраста имеется корреляция между гиперурикемией и ожирением, а так же течением артериальной гипертензии и поражением органов-мишеней. В среде пациентов с ГУ прогностическое значение АГ становится особенно неблагоприятным в связи с возникновением дисфункции эндотелия и всего микроциркуляторного русла. Это ведет к ишемизации тканей повышению распада АТФ на гуанин и ксантин, повышенной выработке ксантиноксидазы и повышению уровня мочевой кислоты в крови. При сердечно-сосудистых заболеваниях, атеросклерозе, метаболическом синдроме мочевая кислота выступает как прооксидант, за счет увеличения продуктов перекисного окисления липидов, утяжеляя течение эндотелиальной дисфункции. Было показано [4], что при увеличении уровня МК в сыворотке крови на 1 мг\дл САД повышается на 30 мм.рт.ст и развивается гипертрофия гломерулярного аппарата. Особенностями суточного профиля АД ,у молодых лиц с гиперурикемией, является уменьшение степени ночного снижения АД, инверсия суточного ритма АД, рост среднего уровня ДАД, повышение ночной вариабельности АД [5] . В нашем исследовании среди лиц более старшего возраста, так же выявлено преобладание недостаточного снижения АД в ночное время в группе с ГУ 52.7% против 43.3% в группе без нарушения пуринового обмена. Обращает на себя внимание значительное снижение числа дипперов при сравнении 1(19.4%) и 2(40%) групп. Практически одну треть среди пациентов с гиперурикемией составляли лица имеющие максимальные цифры АД ночью(27.7%), в сравнении с группой 1(10%).Данные сравнения обеих групп обнаруживают признаки нарушения регуляции АД: повышение индексов времени САД ( 86.1%-63,3%), увеличение утреннего времени подъема САД (33.3%-16.6%), ДАД (50%-23.3%),что говорит о повышении нагрузки на таргетные органы. В связи с вышесказанным коррекцию нарушений обмена МК на фоне АГ следует рассматривать в ряду мер первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий. Воздействовать необходимо, прежде всего, на компоненты образа жизни - ограничение пищевых продуктов, содержащих большое количество пуриновых оснований, отказ от приема алкоголя и назначение адекватной гипотензивной , метаболически протективной терапии. Выводы. У пациентов с гиперурикемией в сочетании с артериальной гипертензией на течение основного заболевания влияют ожирение с поражением органов мишеней (гипертрофия левого желудочка). Артериальная гипертония у этого контингента имеет более тяжелое течение, что обусловлено существенным повышением АД, извращением его суточного паттерна с преобладанием неблагоприятных изменений суточного ритма по типу нон-диппер и найт-пикер.

About the authors

E V Fedoryako

V M Provorotov

Voronezh State Medical University

References