THE RESULTS OF EXECUTING THE PUNCTURE-DILATATION TRACHEOSTOMY IN TERMS OF INTENSIVE CARE UNIT DEPARTMENT OF THE REGIONAL HOSPITAL

Full Text

Актуальность. Операция трахеотомии известна уже почти три с половиной тысячи лет [1, 2, 3, 6, 8, 10]. Это одна из самых «старых операций», используемых с давних пор для борьбы с острой асфиксией. Ее описывали в своих трудах еще Гиппократ, Гален и Ибн Сина [1, 2, 6, 8, 10]. Трахеотомией (от греческого слова «трахея» - дыхательное горло и «томия» - разрез, рассечение) называют рассечение передней стенки трахеи. Трахеостомия (от греческих слов «трахея» и «стома» - рот, отверстие) - это образование временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой, осуществляемое путем введения в трахею канюли или подшивания стенки трахеи к коже [6, 7, 8]. В начале XIX в. трахеостомию активно применяли у детей при дифтерийном крупе. Термин «трахеостомия» как хирургическую манипуляцию окончательно ввел Лоренц Хелистер в 1739 г. Позже Френсис Хом описал клинику крупа и рекомендовал трахеостомию как метод лечения данного состояния. Тем не менее, до начала XIX в. в литературе были описаны всего 28 случаев трахеотомии [8]. В дальнейшем ее стали применять значительно чаще. Одним из пропагандистов этой операции был - французский врач, педиатр Арман Труссо, предложивший расширитель трахеи, по сей день являющийся основным инструментом в наборе для трахеотомии. В последние годы оториноларингологи и реаниматологи совершенно обоснованно отдают предпочтение пункционно-дилатационному методу трахеостомии (ПДТ) [4, 9, 11, 12, 14, 15]. Существует несколько методик ПДТ, но во всех используется принцип модифицированного способа катетеризации по Сельдингеру. Он отчасти напоминает методику катетеризации подключичной вены. Материал и методы исследования. Для совершенствования методики ПДТ и адаптации ее к условиям именно нейрохирургической клиники была произведена оценка результатов выполнения 42 ПДТ у больных, находящихся на лечении в нейрореанимации ВОКБ №1 в период с 2010 по 2012 гг. Все пациенты были интубированы до начала операции. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) осуществлялась аппаратом «HAMILTONC2». Все оперативные вмешательства выполнялись под внутривенной анестезией. Показаниями к трахеостомии у всех пациентов являлись: необходимость продлённой ИВЛ, гнойный трахеобронхит, наличие стойких бульбарных и двусторонних выраженных псевдобульбарных нарушений. ПДТ выполнена в условиях палаты отделения реанимации по комбинированной методике Григса [13]. Противопоказаниями к данной методике трахеостомии являлись: вариантная анатомия (короткая толстая шея с выраженной подкожной клетчаткой, значимая гиперплазия щитовидной железы) [1, 2, 3, 5, 8, 10]. Если у пациента имеются показания к проведению длительной ИВЛ, то в этом случае следует стабилизировать гемодинамику и выполнить классическую трахеостомию. На этапе освоения методики выполнения ПДТ операция проводилась под эндоскопическим контролем (первые 2 ПДТ). Затем операция проводилась под контролем положения интубационной трубки. Расположение её выше операционной раны определялось по сопротивлению голосовых связок, умеренно раздутой манжете при подтягивании вверх на 0,5 - 2,0 см (ориентация по шкале на интубационной трубке - показатель 19 - 20 относительно зубов). Техника выполнения ПДТ заключается в следующем. В асептических условиях выполняется поперечный разрез кожи (1,5 - 2,0 см), пунктируется трахея иглой в проекции 3-4-го межкольцевого промежутка. После визуального контроля положения иглы в просвете трахеи, оцениваемого также по появлению пузырьков воздуха в павильоне шприца, через иглу в трахею вводился металлический проводник. Формирование трахеостомической раны производился зажимом Ховарда-Келли. В сформированное отверстие в трахее по проводнику устанавливается трахеотомическая трубка. После подтверждения положения трахеотомической трубки в просвете трахеи, она фиксируется. Затем интубационная трубка удалялась. Проводимая в последующем ИВЛ выполнялась через трахеотомическую трубку. По окончании операции проводилась санация трахеобронхиального дерева. В течение всей операции осуществлялся мониторинг гемодинамики и сатурации. При выполнении ПДТ у пациентов с толстой короткой шеей мы рекомендуем использовать фиброоптический бронхоскоп, что уменьшает риск развития осложнений, связанных с чрескожной трахеостомией. Для уменьшения кровотечения рекомендуем выполнять инфильтрационную анестезию мягких тканей местным анестетиком в выбранном для трахеостомы месте (например, лидокаин 1% с адреналином 1:200000). Полученные результаты и их обсуждение. Нами проведен анализ структуры и частоты осложнений, технических трудностей при проведении ПДТ за периоды 2010 - 2011 г и 2011 - 2012 гг (табл. 1). Следует отметить, что все нижеперечисленные осложнения (табл. 1) были устранены интраоперационно и не повлияли на тяжесть состояния трахеотомируемых пациентов. Таблица 1. Осложнения и технические трудности в ходе выполнения ПДТ в нейрореанимационном отделении (абс/%) Показатель Анализируемый период 2010-2011 г 2011-2012 г Количество выполненных ПДТ 23 19 Осложнения 7/30,4% 3/15,8% Экстубация 2 - Кровотечения (малые) 1 - Сложности пункции трахеи 2 1 Сложности при формировании отверстия в трахее 1 - Паратрахеальная установка канюли - 1 Артериальная гипотензия 1 - Артериальная гипертензия - 1 Нарушение вентиляции легких - - Без осложнений 16/69,6% 16/84,2% После года выполнения 23 ПТД (2010-2011 г) и приобретения клинического опыта в течение второго года (2011-2012 г) не наблюдалось таких осложнений, как экстубация, кровотечение, артериальная гипотензия, нарушение вентиляции легких (табл. 1). Отсутствовали также сложности при формировании отверстия в трахеи при выполнении ПДТ (табл. 1). А такие осложнения, как паратрахеальная установка канюли, артериальная гипертензия и технические сложности при пункции трахеи, встретились лишь по одному клиническому случаю из 19 выполненных ПДТ (табл. 1). Выводы. Собственный опыт выполнения ПДТ в условиях работы нейрореанимационного отделения БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница № 1» показывает, что по сравнению с традиционным классическим хирургическим методом выполнения трахеостомии ПДТ имеет следующие неоспоримые преимущества. 1. ПДТ экономически более выгодна, чем традиционная трахеостомия. Процедура выполняется на месте, то есть в условиях палаты реанимационного отделения и не требует решения проблем, связанных с выполнением плановой классической трахеостомии (транспортировкой тяжелобольных в операционную). 2. Количество занятого персонала при ПДТ - не более двух человек, как и при выполнении классической трахеостомии. 3. Быстрота ПДТ. Время выполнения процедуры - до 2-5 минут. 4. Минимальная травматизации трахеи (исключается пересечение хрящевых колец) и меньшая вероятность инфицирования раны по сравнению со стандартной методикой выполнения трахеостомии по причине малоинвазивности выполняемого объема хирургического вмешательства. 5. Меньшая частота развития стеноза трахеи и минимальный косметический дефект. Маленькое и аккуратное отверстие после дилатационной трахеостомии обычно закрывается с образованием менее грубого рубца. Ниже риск возникновения стриктур трахеи (за счет сохранения целостности хрящевых колец, формирование стомы минимально необходимого диаметра для прохождения трубки). 6. Особое внимание следует уделять надежной фиксации трахеостомической трубки. Если она была плохо зафиксирована, то при кашле, санации трахеи или поворачивании больного трубка может выскочить из стомы. Особенно это опасно в первые двое суток после выполнения ПДТ, когда стома еще не сформировалась и повторная установка трубки представляет определенные сложности. При этом нужно быть готовым к экстренной интубации больного. 7. После одного года выполнения ПДТ осложнения и встреченные технические трудности на протяжении второго года снизились в 2 раза.

About the authors

T A Mashkova

Voronezh State Medical University

A V Chernykh

Voronezh State Medical University

Email: chernyh@vsmaburdenko.ru

A I Nerovnyy

Voronezh State Medical University

Yu V Maleev

Voronezh State Medical University

S V Kuznetsov

References