CLINICAL FEATURES OF RHEUMATOID ARTHRITIS IN PATIENTS WHO SMOKE

Full Text

Актуальность. Ревматоидный артрит (РА) является одним из наиболее распространенных ревматических заболеваний, поражая до 1% взрослого населения в развитых странах мира [2]. Основой клинических проявлений РА является симметричный хронический эрозивный артрит периферических суставов. Однако при этом заболевании часто встречаются и системные воспалительные поражения внутренних органов. Среди внесуставных проявлений РА важное место занимают поражения легких и нижних дыхательных путей [4]. Общеизвестна взаимосвязь курения и болезней органов дыхания. По данным крупнейшего российского исследования GARD в России до 15,3% популяции страдают ХОБЛ, основной причиной которого является табакокурение. У курильщиков сигарет наблюдается повышенная распространенность респираторных симптомов и расстройств легочной функции, ускоренное ежегодное снижение ОФВ1 (объема форсированного выдоха за первую секунду), повышение смертности от ХОБЛ по сравнению с некурящими . Но в настоящее время установлена и тесная взаимосвязь между курением табака и РА. В скрининговом финском исследовании выявлена связь между наличием ревматоидного фактора и курением, однако при этом не исследовалась заболеваемость РА [7]. В другом исследовании подчеркивалось, что курение обусловливает развитие только серопозитивных форм РА [8], предполагая, что два варианта болезни могут иметь различные патологические механизмы развития. Некоторые исследователи подтверждают наличие взаимосвязи между курением и РА только у женщин [9]. Популяционное исследование случай-контроль, проведенное в США в 1994 г., показало, что женщины с объемом курения ≥20 пачек сигарет в год имеют более высокий относительный риск развития РА по сравнению с некурящими женщинами [6]. Кроме того, исследование медицинских работников-женщин показало, что курение женщиной ≥25 сигарет/день в течение >20 лет (>25 пачек сигарет в год) вызывает повышенный риск развития РА. Причем, именно продолжительность курения, но не интенсивность, ассоциируются с повышенным риском РА [5]. Результаты многочисленных исследований, проведенных за последние 20 лет, убедительно подтверждают, что курение сигарет связано с высоким риском развития РА. У женщин, куривших более 20 лет, риск развития РА был повышен на 24-39%, а риск возникновения серопозитивного РА - на 30-49%, в зависимости от количества выкуренных в течение дня сигарет [1, 3]. Целью нашей работы было изучить клинические особенности РА, в том числе и респираторных симптомов, у курящих пациентов. Материал и методы исследования. Проведено клинико-инструментальное обследование 94 больных (34 мужчин и 60 женщин) с достоверным диагнозом РА на основании критериев Американской ревматологической ассоциации. Исследование проводилось в БУЗ ВО ВГКБ№20. Были обследованы все поступившие в сентябре-декабре 2015 г на лечение пациенты с РА. Средний возраст пациентов составил 54,6 ± 15,3 года. Средняя продолжительность заболевания - 13,6 ± 8,4 года. Серопозитивный РА имел место у 80 (85%) больных, серонегативный - у 14 (15%). Активность РА согласно индексу DAS 28 составила 5,5 ± 1,3 (2,0-7,9) балла. У больных РА выполнялись первичное физическое обследование (в том числе использовались ВАШ для оценки тяжести болевого синдрома; вопросники CAT и mMRC для оценки наличия и степени выраженности респираторной симптоматики), общеклиническое лабораторное и инструментальное обследование (в том числе спирометрия, ФЛГ). Больные после первого этапа (выявление частоты курения среди больных РА) были разделены на 2 группы сравнения (1 группа - курящие и 2 группа - некурящие). Полученные результаты и их обсуждение. Среди обследованных пациентов курили 39 человек (37%): 18 мужчин (53%) и 20 женщин (33%). Объем курения составил 16,9±11,6 пачко-лет. Выраженность болевого суставного синдрома по результатам анализа ВАШ у курящих пациентов была меньшей, чем у некурящих, составив 42,3±10,1 и 57,0±8,2 баллов соответственно. В то же время интенсивность воспаления у курящих была выше по сравнению с некурящими. Количество лейкоцитов у пациентов было в группах 7,4±1,6 (курящие) и 6,5±1,8 (некурящие); СОЭ 25,1±10,1(курящие) и 22,6±12,3(некурящие) мм/час, но статистически значимой разницы в группах по этим показателям получено не было. Выявлена достоверная разница в группах сравнения по маркеру воспаления СРБ (p<0,001). У курящих он составил 22,4±5,1, у некурящих - 10,2± 4,8. Ревматоидный фактор был достоверно выше (p<0,001) у курящих пациентов (104,4±20,3), по сравнению с некурящими (50,6±21,4). Респираторные жалобы предъявляли 90% курящих больных РА и 16 % пациентов контрольной группы (p<0,001). Хронический кашель имел место у 100% курящих и 15% некурящих больных РА. В 1 группе в 52%, во 2 группе в 14% случаях он сопровождался отделением мокроты слизистого или слизисто-гнойного характера. Периодическое затруднение дыхания отмечали 30 % больных первой группы и 22% второй (разница статистически не достоверна). Одышка при физической нагрузке имелась у 100% наблюдаемых пациентов, однако интенсивность ее была небольшой. У больных первой группы по шкале Medical Research Council (MRC) она составила 2,0±0,9 балла, а у больных второй группы 1,2±0,5 балла (разница была статистически незначимой). При анализе результатов анкетирования пациентов по вопроснику CAT была выявлена статистически значимая разница в группах сравнения (p<0,001). Курящие пациенты РА предъявляли больше респираторных жалоб: 14,7±3,7 баллов в 1 группе и 6,2±2,6 балла во второй. Нарушения функции внешнего дыхания (ФВД) выявлены у 64% курящих больных РА и 38% пациентов контрольной группы (p<0,001). Значения ОФВ 1 в 1 группе составил 80,3±4,5% от должных значений; во второй -70,6%±4,8%. Следует отметить, что среди курящих пациентов было выявлено 8 больных, имеющих значительные нарушения бронхиальной проходимости. При этом больные никогда не получали необходимой бронхолитической терапии и спирометрия им была проведена впервые. Выводы. Курение влияет на клиническое течение РА. Причем при большей интенсивности воспаления у курящих больных РА менее выражен болевой синдром. У больных РА часто выявляются респираторные нарушения, особенно у курящих пациентов. Клиника бронхообструктивного синдрома у больных РА скрытая и не соответствует спирометрическим показателям, что, вероятно, связано с низкой физической активностью больных из-за суставного синдрома. Важно проведение спирометрического исследования у больных РА, особенно курящих для выявления респираторных нарушений и своевременного назначения лечения.

About the authors

E P Karpukhina

Voronezh State Medical University

Email: mdm112@mail.ru

A V Nikitin

Voronezh State Medical University

Email: mdm112@mail.ru

O V Karpukhina

Voronezh State Medical University

Email: mdm112@mail.ru

E S Ketova

Voronezh State Medical University

Email: mdm112@mail.ru

References