THE MARKERS OF ENZYMATIC AND METABOLIC DISORDERS EARLY DEVELOPMENT IN PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE WITH TYPE 2 DIABETES

Full Text

Актуальность. Недостающими звеньями в цепи патогенеза нарушений углеводного и липидного обменов, способствующих развитию кардиоваскулярных заболеваний, инсулинорезистентности, ожирения можно считать влияние ряда гормоноподобных веществ - адипокинов [10]. С конца 60-х годов известна гипотеза о роли инсулина в развитии атеросклероза и связанных с ним заболеваний (J. Camus). Введя понятие метаболического синдрома (МС) G.Reaven объединил клинические проявления в виде инсулинорезистентности, с последующей компенсаторной гиперинсулинемией и нарушением толерантности к глюкозе, гипертриглицеридемии, артериальной гипертонии и абдоминального ожирения, подчеркнув тем самым, что индивидуальные признаки этого состояния связаны единым происхождением [3, 6]. На способность компонентов жировой ткани быть мишенью для соответствующих аутоантител обратил внимание L.M. Berstein, которую рассматривал как доказательство продукции гормонов и гормоноподобных субстанций адипоцитами, что открывало возможности иммунологического регуляторного и терапевтического воздействия на функции жировой ткани [11]. Жировая ткань, согласно современным представлениям, рассматривается только, как эндокринный и паракринный орган, способный влиять на другие органы и системы, в зависимости от морфологии самих адипоцитов и их локализации. Известно, что висцеральный жир (мезентериальные адипоциты) гораздо более активен в эндокринологическом плане, чем подкожный. При избыточной массе тела происходит не только пролиферация и гипертрофия адипоцитов, но и их инфильтрация макрофагами с последующим развитием воспалительных реакций, вследствие чего изменяется метаболическая активность жировой ткани [8]. Среди «адипокинов», а в более широком смысле «adipose derived hormones» - адипопродуцируемых гормонов, наиболее известен и изучен лептин, открытый в 1994 году, когда были представлены данные о роли мутации гена лептина в развитии ожирения у мышей [12]. На сегодняшний день адипокинов известно около 100. Ведется активный научный поиск молекулярных механизмов биосинтеза адипопродуцируемых гормонов, их роли в развитии ожирения, ИР и связанных с ними кардиоваскулярных заболеваний. Эта область медицинских исследований является перспективной и актуальной, поскольку полученные данные весьма противоречивы и требуют дальнейшего изучения, а также новых достоверных фактов, которые могут лечь в основу новых диагностических и терапевтических стратегий при метаболических нарушениях у больных с сердечно-сосудистой патологией. Висцеральная или абдоминальная жировая клетчатка секретирует значительно более высокое количество гормонов, усиливающих проявление ИР (резистин и др.), причем в висцеральной клетчатке снижается секреция гормонов (адипонектин), влияние которых заключается в уменьшении степени выраженности ИР и замедлении прогрессирования сосудистых осложнений диабета [9, 5, 14]. Сахарный диабет (СД) на фоне высокой распространенности обуславливает и самую раннюю инвалидизацию больных. Согласно данным статистики, каждые 10 сек. в мире умирает 1 больной СД и вновь заболевают 2 человека. Опасность СД состоит в том, что диагностируется он чаще всего на стадии микро- или макрососудистых осложнений [7]. Многочисленными исследованиями показано, что в дебюте СД 2 около 50% больных уже имеют микро- и макрососудистые осложнения, и, возможно, это результат того, что метаболические нарушения возникают гораздо раньше первых клинических проявлений СД и к моменту постановки диагноза они приводят к необратимым сосудистым изменениям [1]. Основными патогенетическими факторами развития метаболического синдрома является первичная инсулинорезистентность (ИР) и компенсаторная гиперинсулинемия (ГИ), которые рассматриваются в качестве основных причин ускоренного атерогенеза и высокой летальности от ишемической болезни сердца (ИБС) и инсультов у больных СД 2. Установлена генетическая предрасположенность к развитию ИР, которая относится к необратимым метаболическим проблемам при СД2. Необратимыми являются генетически обусловленные, прогрессирующие рецепторные и пострецепторные дефекты на уровне печени, жировой и мышечной тканей, применительно к дефектам секреции инсулина - генетически обусловленные, прогрессирующие нарушения, способствующие снижению массы β-клеток, связанные с возрастом, наряду с деструкцией β-клеток и дефектами регенерации. При отсутствии действия средовых факторов генетическая предрасположенность к ИР может и не реализоваться. А развивающаяся при этом компенсаторная ГИ, с одной стороны позволяет вначале поддерживать углеводный обмен в норме, с другой - способствует развитию метаболических, гемодинамических и органных нарушений, приводящих в конечном итоге к развитию сердечно-сосудистых заболеваний и СД 2 типа [4, 13, 9]. Целью исследования является изучение особенностей клинического течения ишемической болезни сердца в сочетании с метаболическим синдромом на фоне различных ферментативных и метаболических нарушений. Материал и методы исследования. Обследовано 90 больных - 42 больных ишемической болезнью сердца и 48 больных ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом 2 типа в возрасте от 40 до 78 лет (в среднем 59,5±2,3 года), мужчин - 48 (53,3%),женщин - 42 (46,67%). При этом ишемическая болезнь сердца (ИБС) наблюдалась чаще у мужчин в возрасте 53,4 года, тогда как в основной группе больных сахарным диабетом преобладали женщины старшего возраста - 64,0 года. Пациенты были ознакомлены со структурой, целями и задачами проводимого лечения, а также получили информацию о проведении необходимых диагностических и лечебных процедур. У всех лиц, входящих в исследование, получено информированное письменное согласие. Каждый пациент был комплексно обследован до начала лечения и после его завершения. Результаты исследования отражены в индивидуальной карте участника клинического исследования. Диагностика сахарного диабета осуществлялась в соответствии с критериями ВОЗ (1999.г). Всем обследованным проводили антропометрические измерения, учитывали данные объективного обследования больного (ИМТ, ОБ, ОТ/ОБ); функционального обследования сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, Эхо-КГ, Холтеровского мониторирования), биохимического анализа крови (глюкоза, резистин, гомоцистеин (ГЦ), липидный профиль). Пациенты получали традиционную медикаментозную терапию согласно стандартам лечения ишемической болезни сердца, стабильной стенокардии напряжения, сахарного диабета 2 типа. Критерии включения больных в исследуемые группы: стационарные больные женского и мужского пола с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия напряжения, ФК I-II в сочетании с сахарным диабетом 2 типа. Критериями исключения: ИБС III - IV класса, ожирение III ст, гипертоническая болезнь выше II A степени, тяжёлая хроническая сердечная, а также хроническая почечная недостаточность. Причины прекращения участия пациента в исследовании: отказ пациента от участия в исследовании, решение врача-исследователя (с целью обеспечения безопасности пациента, при выявлении обстоятельств, препятствующих участию пациента в исследовании), ухудшение общего состояние пациента. Исследование проводилось согласно требованиям Хельсинской Декларации. Для статистической обработки применяли элементы программных продуктов: Электронные таблицы Excel и статистический пакет программ «SPSS for Windows», «Statistika ver. 6.0» с использованием параметрических и непараметрических критериев. Проводился корреляционный анализ, одномерный и многомерный дисперсионный анализ. Полученные результаты и их обсуждение. Среди всех обследованных больных была изучена наследственная предрасположенность к заболеваниям сердечно-сосудистой системы (ИБС, инсульт, артериальная гипертензия (АГ)) и сахарному диабету. Проводился опрос на наличие тех или иных заболеваний у близких родственников обследованных (родители, сестры, братья) и развитие данных заболеваний в возрасте до 65 лет. Выявлено, что среди обследованных наследственную отягощенность по ИБС имело 21 человека, по инсульту - 8человек , по артериальной гипертензии - 44 человек , по сахарному диабету - 17 человек. При анализе данных клинической картины установлено, что при сочетании ИБС с СД 2 более выражены были такие признаки, как боли в прекардиальной области с иррадиацией, чаще в левую руку (8,5±0,8 балла), одышка (7,4±1,1 балла), сердцебиения, обморочные состояния, тревога и чувство страха, отёки на ногах, слабость, плохой сон, чувство жажды. На ЭКГ выявлены признаки гипертрофии левого желудочка, сглаженность или инверсия зубца Т, признаки аритмии (экстрасистолии, тахикардии, мерцательной аритмии). По результатам суточного мониторирования изменения также были достоверно значимы и выражены при сопутствующем СД: эпизоды болевой и безболевой ишемии со снижением сегмента ST - 5,3 (5,1;5,43), средняя продолжительность которых составила 76,4 (75,83;77,14) мин. Количество эпизодов болевой ишемии с длительным (более 10 минут) снижением сегмента ST составило 3,41 (3,28;3,64), безболевой ишемии - 2,5(2,38;2,62). В группе больных ИБС при сочетании с СД индекс ишемии составил - 1280,3 (1174,6;1318,7)Мкв*мин, тест с 6-ти минутной ходьбой показал снижение толерантности к физической нагрузке (194,3 (180,3: 204,8) м. При проведении ЭХО-КГ у больных выявлены значительные изменения показателей размеров, напряжения и сокращения миокарда ЛЖ. Отмечено достоверное снижение фракции выброса (ФВ), среднее значение которой составило 52,74 (51,23; 53,12)% (р=0,0021) и снижение ударного индекса до 41,90 (40,28;42,33) мл/м2 (р=0,000032). Снижение выброса практически не отражалось на минутном объёме, вследствие компенсаторного учащения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и показатель составил 4,68 (4,48;4,74)л/мин (р=0,001). Отмечено уменьшение фракции укорочения ЛЖ до 26,48 (24,12;28,54)% и скорости ЛЖ до 0,81 90,8;0,82) окр/с, вследствие увеличения конечного диастолического объёма при неадекватном возрастании конечного систолического объёма. В основной группе уровень гликемии составил 7,2 (6,9-7,5) мМоль/л, а при сопутствующем СД достоверно выше - 10,2 (9,4-11,1) мМоль/л (р=0,0012). В этой группе более выраженными и достоверно значимыми были изменения уровня гликемии через 2 часа после еды - 10,6 (9,4-11,3) мМоль/л и 13,3 (12,9-13,8) мМоль/л соответственно (р=0,00021). Уровень гликированного гемоглобина составил 7,6 (7,5-9,1)% и 10,8 (10,4-11,6)% соответственно в группах. Степень ожирения определяли на основании расчета индекса массы тела (ИМТ). Ожирение диагностировали при показателе ИМТ больше 30 кг/м2. ИМТ в группе больных с сопутствующим сахарным диабетом был достоверно выше: 35,8 (33,4-36,5) кг/м2 по сравнению с больными в основной группе, где он составил 27,9 (27,6-29,5) кг/м2 (р=0,0001). ИТБ был высоким в группе больных с СД 2 типа, достоверно выше и составлял 0,86 (0,80-0,90 (р=0,0005), по сравнению с аналогичным показателем в группе сравнения - 0,85 (0,84,88). Изучение уровня резистина показало его достоверно высокий уровень у больных с сопутствующим СД - 25,8±1,3нг/мл (р=0,0022). Анализ данных липидного спектра крови выявил наличие дислипидемии в виде повышения концентрации ХС ЛПНП ≥4,0 мМоль/л и снижения ХС ЛПВП≤1,1 мМоль/л для женщин и ≤1,0 мМоль/л для мужчин у пациентов с сопутствующим СД (ОХС - 6,75(6,02-7,15)мМоль/л, ХСЛПВП - 0,975 (0,76-1,15) мМоль/л, ХС ЛПНП - 4,19 (3,78-4,49) мМоль/л, ИА - 5,19 (4,79-5,35). Менее выраженные изменения выявлены в группе больных без СД (ОХС - 5,51 (5,0-5,65) мМоль/л, ХСЛПВП - 1,39 (1,1-1,79) мМоль/л, ХС ЛПНП - 3,3 (2,74-3,38)мМоль/л. Умеренная гипергомоцистеинемия определялась у 69,8% больных с СД и составила 22,58±2,2 мкМоль/л. Достоверно более высокий уровень гомоцистеина в плазме крови имели больные с сопутствующим СД и гиперхолестеринемией (ОХС - 6,3±0,68 мМоль/л), где он составил 18,7±2,17 мкМоль/л (р=0,0012), по сравнению с больными, имевшими нормальный уровень холестерина. Полученные данные подтвердили результаты корреляционного анализа - отмечена прямая корреляционная связь между уровнем ГЦ и ОХС (r=+0,4), ГЦ и ХС ЛПНП (r=+0,36). Выводы. Выявленные метаболические и ферментативные нарушения у больных ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом способствуют более тяжелому течению заболевания, требуют своевременной коррекции. В качестве маркеров раннего развития таких нарушений могут быть изменения показателей липидного обмена, резистина, гомоцистеина. Их необходимо определять в ранние сроки заболевания с целью профилактики развития дальнейших сердечно-сосудистых осложнений.

About the authors

E M Vasileva

Voronezh State Medical University

Email: ludmilvasil@mail.ru

A V Nikitin

Voronezh State Medical University

Email: mdm112@mail.ru

L V Vasilyeva

Voronezh State Medical University

Email: ludmilvasil@mail.ru

A A Bulat

Voronezh State Medical University

Email: ludmilvasil@mail.ru

References