THE CHARACTERISTIC OF INDICATORS OF THE IMMUNE HOMEOSTASIS OF PATIENTS WITH EXTERNAL GENITAL ENDOMETRIOSIS

Full Text

Актуальность. Эндометриоз (ЭМ) часто сравнивают с доброкачественной опухолью [1], поэтому определение роли иммунных нарушений в патогенезе наружного генитального эндометриоза (НГЭМ) приобретает особое значение. Однако данные, полученные различными исследователями достаточно противоречивы, особенно при изучении системного иммунитета [2, 5]. В исследования выявлено, что у пациенток с эндометриозом вероятно развитие дефекта иммунного надзора, обусловленного уменьшением числа клеток врожденного противоопухолевого иммунитета [1], отмечено угнетение клеточного и повышение гуморального звеньев иммунитета, что связывают с наличием длительно текущих воспалительных процессов [4]. В ряде работ подчеркивается важная роль фагоцитов в процессах, определяющих механизмы формирования эндометриоидных очагов, однако практически во всех исследованиях, посвященных этому вопросу, оцениваются макрофаги в перитонеальной жидкости (ПЖ) [2, 7, 8, 11]. Способность уклоняться от адекватного иммунного ответа - это свойство эктопированных очагов, неразрывно связанное с локальной выработкой эстрогенов. Установлено, что при ЭМ NK-клеток и макрофагов становится меньше: их цитотоксичность и фагоцитарная активность существенно ослабляются. Однако до сих пор не установлена роль выявленных изменений в патогенезе ЭМ [9, 11]. Имеются лишь единичные работы, посвященные изучению этой проблемы. Установлено, что для моноцитов при НГЭМ характерно нарушение экспрессии рецепторов адгезии и продукции IFNg [3, 5, 6, 7, 9, 11]. Практически отсутствуют данные о взаимосвязи особенностей функционального состояния моноцитов и характера репродуктивной функции пациенток с наружным генитальным эндометриозом I-II стадии [7, 8]. В патогенезе НГЭМ более важную, чем нарушение надзорных функций иммунной системы, роль играет локальное взаимодействие отдельных ее компонентов с патологически измененными клетками эндометрия [8, 10]. Потенциальные локальные иммунные нарушения в качестве отдельных звеньев патогенеза ЭМ включают нарушение и контроля пролиферации и локализации клеток, регуляции процессов апоптоза и механизмов неоангиогенеза [11]. Данные исследований [11] выявили негативное влияние ЭМ на этапы формирования ооцитов, процессы оплодотворения, эмбриогенеза и имплантации: отмечены нарушения стероидогенеза, синтеза простагландинов, обнаружено повышение количества иммунокомпетентных клеток (B-лимфоцитов, NK-клеток, изменение соотношения моноцитов - макрофагов) [7]. В условиях ЭМ снижение экспрессии молекул адгезии, повышение синтеза простагландинов, дисрегуляции экспрессии генов секреторной трансформации приводит к нарушению восприимчивости эндометрия, что негативно влияет на процесс имплантации и приводит к так называемому «эндометриальному бесплодию» [6]. Таким образом, по многим признакам ЭМ можно отнести к разряду воспалительных заболеваний, принимая во внимание увеличение в перитонеальной жидкости уровня цитокинов, хемокинов, факторов роста, простагландинов, металлопротеиназ, изменение активности В-клеток и повышение частоты выявления аутоиммунных антител. В связи с вышеизложенным мы поставили цель исследовать наиболее значимые показатели состояния иммунитета у женщин репродуктивного возраста с НГЭМ до и в процессе комплексного лечения по динамике таких показателей, как функционально-метаболическая активность фагоцитов по НСТ-тесту, фагоцитарный индекс, соотношение различных субпопуляции лимфоцитов, концентрация иммуноглобулинов. Материал и методы исследования. В исследование были включены 170 пациенток в возрасте от 20 до 25 лет получивших оперативное лечение по поводу НГЭ, контрольная группа включала 25 практически здоровых женщин аналогичного возраста. В послеоперационном периоде пациентки разделены на три рандомизированные группы. 1-ю группу составили 57 пациенток (33,5 % от общего числа больных), средний возраст - 22,3±0,8 года, с НГЭМ I-IV степени распространения, которые в послеоперационном периоде получали монотерапию препаратом Диеногест в течение 24 недель. 2-ю группу составили 60 пациенток (35,3 % от общего числа больных), средний возраст - 21,7±0,9 года, с НГЭМ I-IV степени распространения, которые в послеоперационном периоде получали комплексную терапию, включавшую прием препарата Диеногест в течение 24 недель, прием анксиолитика Афобазол в дозе по 10 мг 3 раза в сутки на протяжении 24 недель (4 недели прием препарата, 2 недели перерыв), локальную магнитотерапию на зону малого таза, а также курсовое (1 курс в 6 месяцев) лечение йодобромными ваннами (на курс 15 процедур). 3-ю группу составили 53 пациентки (31,2 % от общего числа больных), средний возраст - 23,5±1,2 года, с НГЭМ I-IV степени распространения, отказавшиеся по различным причинам от адьювантной и комплексной терапии в послеоперационном периоде. Пациентки всех групп не имели достоверных отличий по возрасту, социальному статусу, наличию в анамнезе гинекологической и соматической патологии. Основными критериями включения пациенток в исследование были следующие: возраст от 20 до 25 лет, наличие диагноза НГЭ, подтвержденного интраоперационно и гистологически, информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Иммунологическое обследование проводили перед операцией, через 6 и 12 месяцев после операции. Оно включало оценку относительного и абсолютного состава основных субпопуляций иммунокомпетентных клеток в периферической крови путем иммунофенотипирования мембранных антигенов с использованием моноклональных антител, уровня иммунных глобулинов (Jg) классов A, M, G, исследование фагоцитарной активности нейтрофилов. Данные обработаны статистически с вычислением следующих показателей: среднее арифметическое, стандартная ошибка среднего, стандартное отклонение, медиану и интерквартильный размах. Для сравнения количественных показателей в исследуемых группах и определения различий между ними использовали критерий Стьюдента и непараметрический критерий Манна-Уитни. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05. Полученные результаты и их обсуждение. Результаты обследования пациенток до начала лечения представлены в таблице 1 (абсолютные значения показателей) и рисунке 1 (относительные значения показателей). Полученные результаты (табл. 1, рис. 1) свидетельствуют о том, что абсолютное и относительное содержание нейтрофилов и лимфоцитов в периферической крови обследованных пациенток с НГЭМ достоверно не отличалось от группы контроля. Абсолютное и относительное количество моноцитов у пациенток с НГЭМ статистически достоверно превышало аналогичные показатели в периферической крови в группе здоровых женщин (0,37±0,05 х109/л и 0,12±0,04 х109/л, 4,51±0,58% и 2,37±0,34%, соответственно, р<0,05). Таблица 1 Иммунный гомеостаз у пациенток исследуемых групп до хирургического вмешательства Показатель Группы обследованных пациенток с НГЭМ Группа контроля (n=25), M±m 1 группа (n=57), M±m 2 группа (n=60), M±m 3 группа (n=53), M±m Всего (n=170), M±m Лейкоциты (109/л) 6,34±0,12 5,91±0,25 6,06±0,19 6,44±0,22 5,51±0,32 Нейтрофилы (109/л) 3,53±0,54 3,67±0,35 3,85±0,93 3,87±0,37 3,56±0,43 Моноциты (109/л) 0,36±0,01 0,35±0,06 0,39±0,02 0,37±0,05 0,12±0,04* Лимфоциты (109/л) 2,01±0,12 1,93±0,09 2,08±0,10 2,03±0,11 1,71±0,16 CD3+(109/л) 1,13±0,06 1,07±0,03 1,01±0,09 1,03±0,04 1,21±0,01 CD4+(109/л) 0,65±0,07 0,60±0,09 0,63±0,01 0,61±0,04 0,77±0,05 CD8+(109/л) 0,52±0,02 0,53±0,08 0,54±0,01 0,53±0,03 0,51±0,06 CD16+ (109/л) 0,25±0,06 0,26±0,02 0,27±0,03 0,25±0,02 0,27±0,01 CD19+(109/л) 0,40±0,01 0,39±0,03 0,42±0,06 0,41±0,07 0,33±0,04 CD25+(109/л) 0,12±0,01 0,12±0,09 0,12±0,04 0,12±0,06 0,12±0,03 IgA (г/л) 1,41±0,15 1,47±0,14 1,49±0,10 1,44±0,11 1,47±0,12 IgG (г/л) 16,19±0,31 15,75±0,67 15,82±0,44 15,89±0,37 16,38±0.53 IgМ (г/л) 1,51±0,15 1,72±0,33 1,78±0,47 1,79±0,35 1,69±0,21 Рис. 1. Изменение содержания некоторых показателей иммунного гомеостаза в процентах относительного уровня практически здоровых женщин (значения группы контроля приняты за 100%). Примечание: различия между группами пациенток с НГЭМ статистически недостоверны (p>0,05); знаком * обозначены статистически значимые различия между исследуемыми группами и группой контроля при р<0,05. В периферической крови пациенток с НГЭМ статистически достоверно понижено относительное содержание CD3+ (43,54±1,21% и 63,68±1,11%, соответственно, р<0,05), CD4+ (26,32±0,58% и 39,35±0,81%, соответственно, р<0,05), CD8+ (21,33±0,59% и 29,42±0,68%, соответственно, р<0,05), CD16+ (10,12±0,43% и 15,47±0,45%, соответственно, р<0,05) и CD25+ (5,34±0,23% и 7,14±0,12%, соответственно, р<0,05) лимфоцитов, при этом относительное содержание CD19+лимфоцитов не отличалось от группы здоровых женщин (17,12±0,62% и 17.91±0,44%, соответственно, p>0,05). Необходимо отметить, что наряду со снижением относительного содержания CD3+, CD4+, CD8+, CD16+ и CD25+ лимфоцитов в периферической крови пациенток с НГЭМ (рис. 1), их абсолютное количество статистически не отличалось от соответствующих иммунологических параметров в группе здоровых женщин (p>0,05). Изучение концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов IgA, IgG, IgM не выявило статистически достоверных различий между группами пациенток с НГЭМ и группой контроля. Учитывая важную роль клеток фагоцитарного ряда в процессах, определяющих механизмы формирования эндометриоидных очагов, нами проведено изучение метаболической и фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови пациенток с НГЭ: в фагоцитарном и интегральном тесте с нитросиним тетразолием определяли процент фагоцитирующих клеток, фагоцитарное число, индекс завершенности фагоцитоза, процент нейтрофилов, спонтанно восстанавливающих нитросиний тетразолий и процент НСТ-положительных нейтрофильных гранулоцитов в результате стимуляции (табл. 2). Таблица 2 Функционально-метаболическая активность фагоцитов у пациенток исследуемых групп (M±m) Показатель фагоцитоза Группы обследованных пациенток с НГЭ Гр. контроля (n=25) 1 группа (n=57) 2 группа (n=60) 3 группа (n=53) Всего (n=170) Фагоцитарное число (ед) 3,0±0,4 2,7±0,1 3,5±0,6 3,2±0,8 6,4±0,5* Фагоцитарная емкость крови (109/л) 7,7±0,8 7,0±0,5 6,9±0,8 7,3±0,3 17,3±0,4* Фагоцитарный показатель, % 46,8±0,6 54,3±0,7 52,5±0,3 51,5±0,1 73,4±0,7* Количество активных фагоцитов (109/л) 0,58±0,23 0,62±0,22 0,59±0,13 0,61±0,07 2,32±0,15* Индекс завершенности фагоцитоза, ед 0,62±0,05 0,71±0,11 0,61±0,17 0,72±0,03 1,31±0,16* Спонтанный НСТ-тест (количество НСТ-положительных нейтрофилов), % 12,5±0,1 10,7±0,7 11,5±0,3 11,3±0,4 6,3±0,5* Активированный НСТ-тест (количество НСТ-положительных нейтрофилов), % 16,6±0,1 15,7±0,6 16,5±0,3 16,1±0,8 15,4±0,7 Примечание: различия между группами пациенток с НГЭМ статистически недостоверны (p>0,05); знаком * обозначены статистически значимые различия между исследуемыми группами и группой контроля при р<0,05. Полученные данные о функционально-метаболической активности фагоцитов у пациенток исследуемых групп свидетельствуют о статистически достоверном снижении показателей фагоцитоза (фагоцитарное число, фагоцитарная емкость крови, фагоцитарный показатель, количество активных фагоцитов). У пациенток с НГЭМ наблюдаются значительные изменения функциональной активности сегментоядерных лейкоцитов, заключающиеся, в первую очередь, в потере резервного фагоцитарного потенциала: клетки активно вступают в реакции фагоцитоза, однако период активации быстро сменяется периодом рефрактерности. Данное явление может свидетельствовать о неполноценном реагировании неспецифических факторов иммунной защиты на антигенные стимулы, в том числе, и на измененные аутологичные клетки эндометриоидных очагов. Этим, вероятно, объясняется повышенная жизнеспособность эндометриоидных клеток. В периферической крови пациенток с НГЭМ отмечен высокий уровень активации нейтрофилов, что проявлялось в достоверном увеличении показателей спонтанного НСТ-теста: 11,3±0,4% и 6,3±0,5%, соответственно (р<0,05). При этом активность нейтрофилов по данным стимулированного НСТ-теста достоверно не отличалась от группы практически здоровых женщин: 16,1±0,8% и 15,4±0,7%, соответственно (p>0,05). Как известно, НСТ-тест отражает развитие «кислородного взрыва» в фагоцитах при их антигенной стимуляции, поэтому высокие показатели спонтанного НСТ-теста в группе пациенток с НГЭМ (11,3±0,4%) в сравнении с группой практически здоровых женщин (6,3±0,5%, р<0,05) свидетельствуют об активации нейтрофилов, что может быть обусловлено их постоянной антигенной стимуляцией. В то же время низкие показатели активированного НСТ-теста говорят о снижении фагоцитарного резерва у пациенток с НГЭМ (соотношение показателей активированного и спонтанного НСТ-теста): фагоциты периферической крови пациенток с НГЭМ не способны развивать ответ на дополнительный активирующий сигнал. Выявленные нарушения фагоцитарной деятельности нейтрофилов свидетельствует об истощении функциональной активности фагоцитирующего клеточного пула. Во 2 группе пациенток, получавших комплексную терапию, отмечена положительная динамика в отношении показателей фагоцитоза и нормализации функциональной и метаболической активности фагоцитов: фагоцитарное число достоверно увеличилось с 2,7±0,1ед. до 5,5±0,3 ед. (через 6 месяцев лечения) и до 6,5±0,5 ед. (через 12 месяцев лечения) (р<0,05); фагоцитарная емкость крови достоверно увеличилось с 7,0±0,5х109/л до 12,5±0,4х109/л (через 12 месяцев лечения) (р<0,05); фагоцитарный показатель также имел тенденцию к положительной динамике, однако его изменения не были статистически достоверными (54,3±0,7% перед операцией, 56,1±0,4% через 6 месяцев лечения и 57,3±0,2% через 12 месяцев лечения (р>0,05); количество активных фагоцитов достоверно увеличилось с 0,62±0,22х109/л (до операции) до 1,02±0,08х109/л (через 6 месяцев ) и до 1,67±0,09х109/л (через 12 месяцев ); индекс завершенности фагоцитоза статистический достоверно повысился с 0,71±0,11 ед. до операции до 0,99±0,03 ед. через 6 месяцев (р<0,05) и до 1,07±0,06 через 12 месяцев (р<0,05). При оценке функциональной и метаболической активности нейтрофилов периферической крови через 6 месяцев после операции было установлено, что в группах пациенток, получавших комплексную терапию, активность фагоцитов по данным спонтанного НСТ-теста оставалась умеренно повышенной, но в процессе исследования через 6 и 12 месяцев статистически достоверно не изменялась. Что же касается активированного НСТ-теста, то во 2 группе пациенток функциональная и метаболическая активность нейтрофилов резко возрастала через 6 месяцев терапии с 15,7±0,6% до 45,4±0,9% (р<0,05), а к 12 месяцев снижалась до 24,8±0,3% (р<0,05), оставаясь значительно выше по сравнению с 1 и 3 группами пациенток (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о том, что длительное проведение комплексного лечения у пациенток с НГЭМ приводит к достоверному возрастанию кислородзависимой цитотоксичности нейтрофилов, что может играть важную роль в предотвращении рецидивирования НГЭ. Выводы. Таким образом, при изучении иммунного статуса пациенток с НГЭМ зарегистрировано нарушение функционирования макрофагального звена иммунитета при одновременном снижении активности Т-клеточного звена, что подтверждается снижением относительных показателей содержания CD3+, CD4+, CD8+, CD16+ и CD25+ лимфоцитов. Применение комплексной терапии у пациенток с НГЭМ в послеоперационном периоде позволяет достичь нормализации показателей фагоцитоза и повысить функциональную и метаболическую активность нейтрофилов периферической крови: по данным активированного НСТ-теста функциональная и метаболическая активность нейтрофилов резко возрастала через 6 месяцев терапии с 15,7±0,6% до 45,4±0,9% (р<0,05), а к 12 месяцам снижалась до 24,8±0,3% (р<0,05), оставаясь значительно выше по сравнению с 1-ой и 3-ей группами пациенток (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о достоверном росте кислородзависимой цитотоксичности нейтрофилов, что, может иметь значение в предотвращении рецидивирования НГЭМ.

About the authors

E V Enkova

Voronezh State Medical Academy

K H Strygin

Voronezh State Medical Academy

References