CHRONIC HEART FAILURE: SOME ASPECTS OF TRAINING OF PATIENTS

Abstract

Presents data on the prevalence of chronic heart failure, the rational management of patients with chronic heart failure, analyzed the causes of decompensation of chronic heart failure, the features and benefits of patient education program "Schools for patients with chronic heart failure"

Full Text

В Российской Федерации, как и в большинстве экономически развитых стран, заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистой патологии занимают первое место. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) являясь одной из острейших проблем современной кардиологии и медицины в целом, становится значимым экономическим бременем для государства. Распространенность в популяции ХСН I-IV функциональных классов (ФК) в нашей стране составляет 7% случаев (7,9 млн. человек), причем клинически выраженная ХСН (II-IV ФК) имеет место у 4,5% населения (5,1 млн. человек). Распространенность терминальной ХСН (III-IV ФК) достигает 2,1% случаев (2,4 млн. человек). У 92% госпитализированных больных ХСН фигурирует в диагнозе, а декомпенсация ХСН является причиной госпитализации почти каждого второго больного (49%). Однолетняя смертность больных с клинической выраженностью ХСН достигает 26-29%, то есть за один год в России умирает от 880 до 980 тысяч больных ХСН [1, 2]. Улучшение непосредственных результатов медикаментозного и хирургического лечения наиболее распространенных болезней сердца увеличивает долю больных, которые доживают до более пожилого возраста, и тех стадий развития болезни, при которых высока вероятность развития ХСН. То есть ситуация в кардиологии до недавнего времени характеризовалась тем, что основные медицинские усилия были направлены не на амбулаторное лечение начальных стадий сердечной недостаточности и профилактику ее прогрессирования и осложнений, а в сторону малоэффективного стационарного лечения уже терминальной декомпенсации. Анализ причин госпитализаций больных с ХСН, проводимый в ряде исследований, показал, что в большинстве случаев их можно было предотвратить с помощью определенных вмешательств. Так, более половины госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН обусловлены несоблюдением больными предписанной медикаментозной терапии и/или диеты, в частности, избыточным количеством принятого с пищей натрия. Более того, даже среди пациентов, приверженных лечению, зачастую наблюдаются те или иные отклонения от предписанного режима, например, при улучшении состояния они самостоятельно на некоторое время прекращают прием препаратов. По данным исследования ЭПОХА-О-ХСН, больных, обратившихся за помощью в медицинские учреждения с диагнозом ХСН, лечат по самому высокому стандарту: в 87% случаев назначаются ингибиторы АПФ и в 57% бета-блокаторы. Однако исследование ЭПОХА-ХСН, проведенное на репрезентативной выборке, показало, что, картина обманчива и в амбулаторных условиях пациенты прекращают принимать рекомендованную терапию. Так, частота приема ингибиторов АПФ падает до 37%, а бета-блокаторов до 15%. Причем часто имеет место подмена одних рекомендованных для лечения ХСН препаратов, на другие, не рекомендованные, изменение режима дозирования, переход на «курсовое лечение» и т.д. Среди основных причин невыполнения врачебных предписаний - низкая информированность пациента о своем заболевании, незнание больными и их родственниками элементарных методов и правил контроля и самоконтроля, пренебрежительное отношение к созданию атмосферы здорового образа жизни и прочие объективные и субъективные факторы [3]. Таким образом, очевидной представляется необходимость в комплексе с медикаментозным лечением больных ХСН включения немедикаментозных методов, причем среди последних, наряду с коррекцией образа жизни, физической, психической и социальной реабилитацией, все большее значение приобретает обучение пациентов по программе «Школы для больных ХСН» [2]. Данный подход способствует установлению эффективных взаимоотношений между врачом и пациентом, улучшению качества жизни и комплайнса больных, что в свою очередь приводит к снижению частоты обращений за медицинской помощью и уменьшению затрат на медицинское обеспечение данной категории пациентов. Цель любой образовательной программы для больных должна заключаться не только в том, чтобы дать знания о своей болезни, но и изменить поведение больных в отношении применения ими лекарственной терапии и реабилитационных мероприятий для улучшения исхода заболевания. Больные во многом должны взять на себя ответственность за состояние своего здоровья. То есть на смену патерналистической модели общения в системе «врач - пациент», приходит более эффективная для самого пациента в современных реалиях модель диалога, партнерских взаимоотношений. Основными задачами школ обучения для больных являются: информирование больного о симптомах заболевания, преодоление вредных привычек и формирование здорового образа жизни, организация физической активности и диеты больных, поощрение социальной активности больного, выработка правильных стереотипов поведения в трудных ситуациях, аутотренинг и тренинг социальных навыков, реадаптация больного в семье и обществе, изменение установок и ценностных ориентаций больного для создания лучших перспектив [4]. Минимальный штат "школы обучения" может состоять из врача-кардиолога и медсестры. Взаимоотношения в школе строятся по принципу единой команды, где в центре деятельности всех ее членов находится пациент[5]. Обязательным условием проведения школ для больных ХСН является преемственность: обучение и поддержка пациентов на госпитальном и амбулаторном этапах с возможностью использования дистанционных методов обучения и контроля. Начинать обучение пациентов надо как можно раньше, то есть в период госпитализации. Так как именно в стационаре у пациентов самая высокая мотивация к лечению. Многочисленными исследованиями доказано, что чем раньше больные ХСН начинают придерживаться диеты, соблюдать питьевой режим и заниматься физическими упражнениями, тем благоприятнее их прогноз и выше комплаентность. Следующая форма обучения пациента - проведение школы для больных ХСН на амбулаторном этапе. Последний вид обучения более рационален, он не исключает больного из привычной обстановки, дает ему возможность сразу же применить полученные знания, умения и навыки в реальной жизни. Один из вариантов обучения - дистанционное. К нему относят информационные бюллетени, рекомендации, использование видеофильмов, компьютерных программ и интерактивное обучение на интернет-сайтах. Одной из основных составляющих занятий в школе для больных ХСН должна быть встреча обучающего с родственниками пациентов в целью разъяснения необходимой информация о ХСН. Таким образом, в настоящий момент облигатность стационарных, амбулаторных и домашних занятий с больными ХСН не вызывает сомнений, поскольку помогает пациентам адаптироваться к жизни с ХСН, дает возможность понимания смысла получаемой медикаментозной терапии, учит оценивать ее достоинства и недостатки, а потому более активно обсуждать терапию с врачом. Все это в конечном итоге позволяет не только значительно улучшить качество жизни пациентов, но и благоприятно влияет на клиническое течение ХСН, уменьшая число госпитализаций по поводу декомпенсации.