LAW PROBLEMS OF INTERACTIONS OF MENTAL HEALTH SERVICES WITH THE POLICE DURING PSYCHIATRIC AID RENDERING

Full Text

Актуальность. Вопросы взаимодействия с органами правопорядка при оказании психиатрической помощи относятся к категории «вечных» проблем психиатрической службы, что обусловлено самой спецификой курируемой патологии- только при психических расстройствах возможна ситуация, когда болезненное состояние является непосредственной причиной или существенным условием поведения человека, опасного для него самого или для окружающих, в том числе, наказуемого в соответствии с уголовным законом. Конкретное решение этих вопросов на каждом историческом этапе развития психиатрической службы определяется особенностями нормативно- правового регулирования как оказания психиатрической помощи, так и работы органов правопорядка. В том числе, в Российской Федерации, вплоть до 2012 г, вопросы взаимодействия психиатрической службы и органов правопорядка регулировались совместным приказом МЗ и МВД России № 133\269 от 30.04.1997 г «О мерах по предупреждению общественно- опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами». В течение 2012 г вступили в силу два новых федеральных закона- ФЗ РФ «О полиции» № 3-ФЗ от 07.02.2011 г и ФЗ РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. Опыт взаимодействия с органами внутренних дел в рамках новой законодательной базы и фактически сложившаяся практика правоприменения позволяют в настоящее время утверждать, что, помимо несоответствия названий учреждений и организаций ныне действующим, названный выше нормативный акт (далее- совместный приказ), а также входящая в его структуру в качестве приложения «Инструкция об организации взаимодействия органов здравоохранения и органов внутренних дел Российской Федерации по предупреждению общественно- опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами», в ряде своих положений, в ряде своих положений противоречит как вновь принятым федеральным законам, так и действующему ФЗ РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 02.07.92 N 3185-I. Целью настоящего исследования был анализ противоречий между совместным приказом МЗ и МВД России, входящей в его состав «Инструкцией…» и действующим федеральным законодательством. Материал и методы исследования. Для анализа использовались официальные тексты перечисленных выше нормативно- правовых актов в соответствии с действующей базой правовой информации «Консультант Плюс». Правоприменительная практика изучалась по обращениям врачей- районных психиатров в организационно- методический отдел диспансера в течение 2012-2013 гг. по вопросам сложностей во взаимодействии с органами внутренних дел. Полученные результаты и их обсуждение. В ходе проведенного анализа установлено следующее. ФЗ РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» установлено два вида амбулаторной психиатрической помощи- диспансерное наблюдение и консультативно-лечебная помощь (ч.1 ст.26). Совместный приказ вводит дополнительную форму оказания амбулаторной психиатрической помощи- активное диспансерное наблюдение. При этом, взятие гражданина, страдающего психическим расстройствам, под активное динамическое наблюдение, ограничивает его права и свободы даже в сравнении с гражданами, находящимися на «обычном» диспансерном наблюдении. В том числе, явка данного гражданина к врачу обеспечивается органами внутренних дел без решения суда (в отношении пациентов на «обычном» диспансерном наблюдении привод к врачу-психиатру полицией допускается только по решению суда, если пациент уклоняется от явки по вызову, - п.35 ч.1. ст.12 ФЗ РФ «О полиции»). Сведения о психическом заболевании такого гражданина психиатрическое лечебное учреждение сообщает органам внутренних дел в уведомительном порядке на плановой основе, без запроса с их стороны (в отношении пациентов на «обычном» диспансерном наблюдении сведения сообщаются только по мотивированному запросу органа внутренних дел, в связи с сообщением о конкретном происшествии, зарегистрированном в установленном порядке- п.4 ч.1. ст.13 ФЗ РФ «О полиции» и ст.9 ФЗ РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»). Правоприменительная практика показывает, что пациенты группы активного диспансерного наблюдения оказываются первоочередным объектом оперативной и следственной разработки по так называемым «резонансным» уголовным делам (поджоги, серийные убийства, насильственные действия сексуального характера, особенно, в отношении несовершеннолетних). При этом, судебный порядок установления активного диспансерного наблюдения не предусмотрен- оно устанавливается решением комиссии врачей-психиатров, после отмены ранее назначенных судом принудительных мер медицинского характера или же с профилактической целью, в связи с правонарушениями, в том числе и незначительной тяжести, совершенными больным в прошлом, и даже в случае, если пациент не совершал правонарушений, но его психическое состояние, по мнению комиссии, связано с риском их совершения. В соответствии с «Инструкцией об организации взаимодействия органов здравоохранения и органов внутренних дел Российской Федерации по предупреждению общественно- опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами», пациент, отнесенный к категории социально- опасных, не может быть выписан из психиатрического стационара в связи с отказом от лечения или при самовольном уходе, что ущемляет его право на отказ от медицинского вмешательства, гарантированное ФЗ РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и ФЗ РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Таким образом, совместный приказ требует применения к ряду пациентов с психическими расстройствами мер государственного принуждения и разглашения сведений о них, относящихся к категории охраняемой законом врачебной тайны, без решения суда, что противоречит ч.5 ст.6 ФЗ РФ «О полиции» и требованиям ФЗ РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Следует также отметить, что категории «социальной опасности и склонности к совершению общественно опасных действий» в тексте совместного приказа раскрыты недостаточно четко, вследствие чего при расширительном толковании его положения могут быть применены к пациенту, не совершавшему общественно опасных действий, но способному их совершить, по мнению соответствующей комиссии врачей-психиатров, - взятие под активное диспансерное наблюдение с профилактической целью. Это напрямую противоречит требованиям ч.2 и ч.3. ст.5 ФЗ РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» относительно оказания психиатрической помощи в наименее ограничительных условиях и недопустимости ограничения прав и свобод пациента с психическим расстройством в связи с одним лишь фактом наличия психиатрического диагноза. Также существует правовая коллизия, связанная с установлением активного диспансерного наблюдения после отмены ранее назначенных судом принудительных мер медицинского характера. Критерием установления диспансерного наблюдения, согласно ч.1. ст.27 ФЗ РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», является хроническое и затяжное психическое расстройство с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями. Однако, амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра нередко назначается судом и пациентам с психическими расстройствами без тяжелых болезненных проявлений, такими как органическое расстройство личности и поведения, легкая умственная отсталость. По смыслу совместного приказа, данные пациенты после отмены амбулаторного принудительного лечения должны браться под активное диспансерное наблюдение, а по смыслу ч.1. ст.27 ФЗ РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», к этому нет оснований, так как выраженность проявлений психического расстройства не соответствует критериям диспансерного наблюдения. Более того, требования к организации активного диспансерного наблюдения и амбулаторного принудительного лечения, согласно «Инструкции об организации взаимодействия органов здравоохранения и органов внутренних дел Российской Федерации по предупреждению общественно- опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами», противоречат и принятой в психиатрических учреждениях «Системе диспансерного динамического наблюдения психически больных», а именно: «Инструкция…» требует ежемесячных врачебных осмотров таких пациентов, т.е. наблюдения в группе ДI, в то время как их состояние по клиническим критериям, как правило, ближе к группе Д IV (нуждаемость в неотложных социально- реабилитационных мероприятиях). Положения «Инструкции…» затрудняют и решение социальных вопросов психически больных, отнесенных к категории «склонных к общественно- опасным действиям». В том числе, таких пациентов нельзя оформлять в интернаты психоневрологического профиля, а в рамках предусмотренных «Порядком оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения» (приказ МЗ и СР РФ № 566н от 17.05.2012 г) структурных подразделений невозможно исполнить требования «Инструкции…»- отделение- общежитие имеет свободный вход и выход, а посещение в нем пациентов (в частности, сотрудниками полиции) возможно только с их согласия. «Инструкция…» требует обязательного оформления инвалидности пациентам, завершающим принудительное лечение у психиатра, однако, согласно действующим нормативным актам по вопросам медико - социальной экспертизы, освидетельствование гражданина на МСЭК производится с его согласия. Наконец, ряд положений ФЗ РФ «О полиции» ограничивает возможности ее взаимодействия с психиатрической службой по факту общественно опасных действий психически больных при отсутствии решения суда, вступившего в законную силу. Основными инструментами такого взаимодействия со стороны полиции, очевидным образом, являются задержание лица, страдающего психическим расстройством, и его доставление в медицинскую организацию психиатрического профиля. Однако, п.35 ч.1. ст.12 ФЗ РФ «О полиции» устанавливает обязанность полиции содействовать доставлению гражданина в психиатрическое учреждение и создавать медицинским работникам безопасные условия для его осмотра только при уклонении лица от назначенных судом принудительных мер медицинского характера, недобровольной госпитализации по решению суда, и уклонения пациента от явки в психиатрическое учреждение по вызову при наличии судебного решения. Обязанность задержания гражданина и его доставления в психиатрическое учреждение без решения суда возлагается на полицию только в отношении лиц, совершивших побег из психиатрического стационара (п. 12 ч.2 ст.14 упомянутого ФЗ). В ситуации, когда гражданин совершает попытку самоубийства или имеет признаки выраженного психического расстройства, создающего опасность для него или окружающих, полиция обязана доставить его в лечебное учреждение (без указания на психиатрический профиль) или по месту жительства (п.11.ч.2 ст.14 упомянутого ФЗ). При этом, ч.5 ст.6 запрещает применение сотрудниками полиции мер государственного принуждения в случаях, помимо упомянутых в настоящем ФЗ. Ч.2 ст.12 устанавливает, что обязанности, помимо перечисленных в ФЗ «О полиции», могут быть возложены на полицию только путем внесения изменений в данный ФЗ. Наконец, ч.3 ст.12 устанавливает, что порядок реализации обязанностей полиции в случаях, не урегулированных федеральным законодательством, указами Президента РФ и постановлениями Правительства РФ, определяется Министерством внутренних дел. Правоприменительная практика показывает, что, исходя из перечисленных положений ФЗ РФ «О полиции», органы внутренних дел правомерно отказывают врачам-психиатрам в содействии в осмотре и госпитализации больного до момента получения судебного решения о недобровольном осмотре. Даже если удается добиться выделения сотрудника органа внутренних дел для сопровождения медицинского работника, оказывающего недобровольную психиатрическую помощь в экстренной ситуации без решения суда, то данный сотрудник исполняет исключительно пассивную роль, так как не имеет законных оснований для задержания пациента и применения к нему мер принуждения. Также отмечались случаи, когда органы внутренних дел в условиях сельских районов, где отсутствуют специализированные бригады скорой психиатрической помощи, отказывали в выделении сотрудников для сопровождения агрессивных и возбужденных больных до психиатрического стационара, так как внутренний нормативный акт МВД правомерно запрещал откомандирование сотрудников полиции за пределы муниципального образования в экстренных случаях, а только в плановом порядке, с заблаговременным письменным извещением за 5 дней до командировки. Целесообразно отдельно остановиться на вопросе о взаимодействии полиции с медицинскими организациями, оказывающими скорую медицинскую помощь, в том числе вне лечебного учреждения. Действующие нормативные документы по вопросам скорой медицинской помощи не содержат детальной регламентации действий специализированных врачебных психиатрических бригад данной службы, как и линейных бригад, оказывающих скорую психиатрическую помощь при отсутствии специализированной бригады (сельские районы). Однако, представляется очевидным, что: 1) медицинские работники не уполномочены законодательством на применение к больному каких- либо мер принуждения (инструкция о применении мер физического стеснения существует только для психиатрических больниц; принятые в настоящее время стандарты оказания скорой специализированной помощи при некоторых психических расстройствах не содержат упоминаний о применении механической фиксации); 2) оснащение бригад скорой медицинской помощи не включает каких- либо средств обеспечения безопасности их сотрудников при агрессивных действиях пациента и его родственников, а также отсутствует нормативная база для применения медицинскими работниками подобных средств. Учитывая упомянутые выше положения ФЗ РФ «О полиции», устанавливающие, что сотрудники полиции оказывают содействие в госпитализации лиц с психическими расстройствами и обеспечивают безопасные условия для их осмотра только при наличии судебного решения, следует констатировать, что в настоящее время оказание скорой психиатрической помощи в соответствии с п. «а» ст. 29 ФЗ РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (непосредственная опасность для себя или окружающих), когда судебное решение, в связи с неотложностью ситуации, как правило, отсутствует, юридически невозможно. Даже если пациент с психическим расстройством совершает агрессивные действия или суицидальную попытку непосредственно в присутствии сотрудников полиции, их обязанности, в соответствии с п.11.ч.2 ст.14 ФЗ РФ «О полиции», ограничены его доставлением по месту жительства или в ближайшее лечебное учреждение, безотносительно к его профилю. Выводы. Исходя из всего сказанного, следует констатировать, что существующая конструкция федерального законодательства об охране здоровья граждан, о полиции и о психиатрической помощи не оставляет зоны повседневного взаимодействия медицинских организаций психиатрического профиля и органов внутренних дел без решения суда, которая подлежала бы регулированию отдельным подзаконным актом. Механический перенос положений ранее действовавшего совместного приказа МЗ и МВД России № 133\269 от 30.04.1997 г в текущую нормативно- правовую ситуацию не облегчит оказание психиатрической помощи психически больным с агрессивным и асоциальным поведением, но при этом приведет к систематическим нарушениям конституционных прав и свобод значительного числа граждан с психическими расстройствами. Для решения создавшейся проблемы необходимо внесение изменений как в ФЗ РФ «О полиции» в части взаимодействия с медицинскими организациями при оказании скорой специализированной помощи, так и в ФЗ РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» в части особого порядка оказания психиатрической помощи пациентам, психическое состояние которых связано с опасностью для окружающих.

About the authors

O Yu Shiryaev

Voronezh N.N. Burdenko State Medical Academy

V E Levteev

Voronezh Regional Clinical Psychoneurological Dispensary

A A Sednev

Voronezh Regional Clinical Psychoneurological Dispensary

D L Shapovalov

Voronezh Regional Clinical Psychoneurological Dispensary

References