PSYCHOSOMATIC ASPECTS TREATMENT OF CHRONIC HEART FAILURE IN PATIENTS WITH ANXIETY AND DEPRESSIVE DISORDERS

Full Text

Актуальность. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) признана серьезной проблемой для системы здравоохранения из-за высокой частоты распространенности, прогрессирующего течения, сокращения продолжительности жизни больных [1, 2]. Наряду с ХСН одним из наиболее инвалидизирующих заболеваний, является депрессия, распространенность которой у больных, обращающихся к врачам первичного звена здравоохранения, варьирует от 5 до 57% [3, 4]. Высокая медико-социальная значимость проблемы ранней диагностики и адекватного лечения психической патологии, коморбидной ХСН, диктуют необходимость исследования у данной категории больных личностных особенностей, типов отношения к болезни, а также психопатологических проявлений и их взаимовлияний для оптимизации терапевтических мероприятий [5, 7]. Учитывая зависимость возникновения тревожно-депрессивных расстройств от активности серотонин- и норадренергических структур мозга, обоснованным представляется вопрос о возможности применения антидепрессантов для их коррекции [6]. В частности, имеются данные, свидетельствующие об эффективности их применения в лечении тревожно-депрессивных расстройств при различной соматической патологии [7]. Таким образом, актуальность исследования заключается в оценке выраженности тревожно-депрессивных нарушений у больных с ХСН для разработки подходов к повышению эффективности лечебно-профилактических мероприятий и качества жизни (КЖ) при данном заболевании. Цель исследования − оценка эффективности терапии флувоксамином больных ХСН с тревожно-депрессивными расстройствами. Материал и методы исследования. В исследование были включены 60 мужчин и 42 женщины с хронической сердечной недостаточностью 2-3 функционального класса (ФК) (средний возраст 56,3±2,7 года). Критерии включения в исследование: • информированное согласие пациента, • хроническая сердечная недостаточность 2-3 функциональных классов; • стабильное состояние на протяжении 1 мес. до включения в исследование. Критерии исключения из исследования: • острая декомпенсация сердечной деятельности; • I и IV ФК ХСН; • дистимия, циклотимия, биполярное расстройство, шизофрения; • терапия ингибиторами МАО, нейролептиками пролонгированного действия; • тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости; • хронический алкоголизм. • Диагноз ХСН устанавливали в соответствии с Рекомендациями ВНОК и ОССН (2009). В зависимости от проводимого лечения все больные были рандомизированы на 2 группы сравнения. Первая группа: 49 больных (28 мужчин и 21 женщина), средний возраст − 55,9±2,6 лет. Пациенты в сочетании со стандартной фармакотерапией по поводу ХСН получали флувоксамин (Феварин, Abbott Healthcare SAS) в дозе 100 мг в сутки. Вторая группа: 53 человека (31 мужчина и 22 женщины), средний возраст - 57,2±2,3 года, получали только терапию ХСН без использования психофармакологической коррекции. Медикаментозная терапия ХСН проводилась в соответствии с Рекомендациями ВНОК и ОССН (2009). Для оценки физической толерантности и объективизации функционального статуса больных ХСН, согласно Рекомендациям ВНОК и ОССН (2009), использовался тест ходьбы в течение 6 минут, соответствующий субмаксимальной нагрузке. Результаты оценки состояния по ШОКС (в баллах) и с помощью теста с 6-мин ходьбой соотносятся друг с другом следующим образом: I ФК ≤3 баллов; II ФК 4-6 баллов; III ФК 7-9 баллов; IV ФК >9 баллов. Оценка клинико-инструментальных данных, результатов психологического тестирования и оценка качества жизни пациентов проводилась на этапе включения в исследование, на 15-е и 30-е сутки. Для более точной оценки тяжести клинических проявлений болезни (в баллах) использована российская система. Субъективную оценку пациентами одышки проводили с помощью модифицированной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Изучение личностных характеристик проводилось с помощью Фрайбургского личностного опросника, типа отношения к болезни - с использованием Личностного опросника ЛОБИ, определение выраженности депрессивных расстройств - по шкалам тревоги и депрессии Гамильтона. Качество жизни оценивалось с использованием опросника SF-36. Статистическая обработка результатов исследований проводилась с помощью стандартных пакетов программ MS Office Ехсеl, STATISTICA ver.6.0 с использованием параметрических и непараметрических критериев. Нулевая гипотеза отклонялась при сравнении групп при уровне значимости р<0,05. Полученные результаты и их обсуждение. Проводимая терапия в обеих группах способствовала улучшению клинических проявлений ХСН, оцененных с помощью шкалы ШОКС, и функционального состояния пациентов по тесту 6-мин ходьбы (ТШХ). Однако, если в 1-й группе, в которой пациентам назначался флувоксамин, статистически значимое улучшение регистрировалось уже к 14-му дню лечения с дальнейшей положительной динамикой к 30-му дню, то во 2-й группе (сравнения) изменения анализируемых параметров отмечались лишь к концу 1 мес. лечения и были менее выраженными, чем в 1-й группе. Применение визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) для оценки пациентом выраженности такого симптома ХСН, как одышка, и изменений его по мере лечения показало следующее. Так, если в 1-й группе пациентов, получавших антидепрессант флувоксамин, отмечено статистически значимое уменьшение одышки через 2 недели терапии на 20,7% и через 1 мес. - на 32,8% (p<0,05), то во 2-й группе лишь через 1 мес. зарегистрировано снижение балльной оценки данного симптома − на 8,8% (р=0,012) для межгрупповых различий. Одышка, будучи неспецифическим симптомом ХСН, в то же время является одним из самых негативно переживаемых проявлений заболевания. Кроме того, одышка, делающая невозможным выполнение физической работы, служит основной причиной инвалидизации. Поскольку терапия в сравниваемых группах больных отличалась лишь одним компонентом - наличием антидепрессанта, то полученные различия в отношении снижения выраженности одышки в первой группе можно обоснованно связать с противотревожным и антидепрессивным действием флувоксамина. В табл. 1 представлены данные сравнительного анализа выраженности депрессивных проявлений у пациентов с ХСН первой и второй групп через 2 недели терапии. При сравнении между собой результатов использования различных схем терапии нами были выявлены следующие статистически значимые различия между исследованными группами (табл. 1). Через 2 недели достоверно отличались такие симптомы, как: ранняя бессонница, работоспособность и активность, общие соматические симптомы, общий балл шкалы HDRS, которые в первой группе были значимо ниже. Через месяц терапии в первой группе достоверно снизилась выраженность следующие показателей: средняя бессонница, желудочно-кишечные соматические симптомы, общие соматические симптомы, генитальные симптомы (p<0,05); а также ранняя бессонница общий балл (p<0,01). Таблица 1 Сравнительный анализ показателей HDRS в первой и второй группах через две недели лечения Симптомы HDRS 1 группа 2 группа Депрессивное настроение 0,59±0,23 0,82±0,24 Чувство вины 0,81±0,26 0,89±0,28 Суицидальные намерения 0,35±0,18 0,39±0,20 Ранняя бессонница 0,56±0,26* 2,00±0,35 Средняя бессонница 0,62±0,31 2,08±0,35 Поздняя бессонница 0,85±0,36 0,87±0,38 Работоспособность и активность 0,96±0,33* 2,28±0,34 Заторможенность 1,08±0,35 2,22±0,38 Ажитация 0,59±0,25 0,83±0,32 Психическая тревога 1,00±0,55 2,24±0,75 Соматическая тревога 0,92±0,30 0,94±0,32 Желудочно-кишечные соматические симптомы 0,32±0,20 0,57±0,25 Общие соматические симптомы 0,11±0,10* 0,72±0,32 Генитальные симптомы 0,25±0,20 0,42±0,25 Ипохондрия 0,33±0,23 0,53±0,27 Потеря в весе 0,85±0,33 0,87±0,33 Критичность отношения к болезни 0,32±0,26 0,48±0,29 Cуточные колебания 0,36±0,25 0,74±0,29 Деперсонализация и дереализация 1,00±0,33 2,07±0,33 Параноидальные симптомы 0,33±0,16 0,33±0,27 Обсессивные и компульсивные симптомы 0,36±0,16 0,37±0,27 Общий балл 16,33±1,90* 17,08±2,22 Примечание: * - достоверные различия между группами (p<0,05) При проведении межгруппового сравнения было установлено, что в 1-й группе через 2 недели лечения достоверно снизились следующие симптомы тревоги: респираторные симптомы, интеллектуальные нарушения (p<0,05); поведение при осмотре, мочеполовые симптомы, тревожное настроение и общий балл (p<0,01), чего не было отмечено во 2-й группе. Как видно из представленных в табл. 2 данных, в результате месячного курса терапии в первой группе пациентов с ХСН, получавших флувоксамин, были значимо ниже все симптомы тревоги. Таблица 2 Сравнительный анализ выраженности показателей тревоги в первой и второй группах через месяц терапии Симптом 1 группа 2 группа Тревожное настроение 0,55±0,33** 1,57±0,39 Напряжение 0,83±0,35* 1,17±0,35 Страхи 0,58±0,30** 1,31±0,41 Инсомния 0,43±0,33* 0,95±0,38 Интеллектуальные нарушения 0,85±0,39 1,03±0,37 Депрессивное настроение 0,98±0,39* 1,38±0,43 Соматические симптомы (мышечные) 0,51±0,31** 1,75±0,55 Соматические симптомы (сенсорные) 0,59±0,39** 1,35±0,39 Сердечно-сосудистые симптомы 0,89±0,33** 1,78±0,41 Респираторные симптомы 1,03±0,38* 1,57±0,53 Гастроинтестинальные симптомы 1,38±0,38* 1,71±0,35 Мочеполовые симптомы 0,53±0,31* 1,11±0,38 Вегетативные симптомы 0,43±0,18* 0,89±0,37 Поведение при осмотре 0,33±0,19* 0,78±0,51 Общий балл 9,68±1,39** 17,66±3,11 * - достоверные различия между группами (p<0,05); ** - достоверные отличия между группами (p<0,01) В первой группе больных, получавших флувоксамин, через 2 недели оказались достоверно выше следующие показатели КЖ: выраженность боли, общее здоровье, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование, психическое здоровье (p<0,05), физическое функционирование, ролевое физическое функционирование (p<0,01). Через 1 мес. лечения в первой группе больных были значимо выше все показатели качества жизни: социальное функционирование, общее здоровье, жизненная активность (p<0,05); ролевое эмоциональное функционирование, психическое здоровье, физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, выраженность боли (p<0,01). Таблица 3. Сравнительный анализ показателей качества жизни у пациентов первой и второй групп через месяц терапии Показатели 1 группа 2 группа PF 49,23±8,00** 22,87±5,55 RP 13,85±4,2** 4,88±3,38 BP 20,07±3,55** 7,77±3,22 GH 52,24±4,98* 41,92±6,88 VT 48,13±7,44* 45,37±7,23 SF 50,81±4,64* 47,96±4,58 RE 60,64±5,27** 51,64±4,51 MH 47,79±4,29** 38,32±4,51 * - достоверные различия между группами (p<0,05); ** - достоверные отличия между группами (p<0,01) Таким образом, при проведении исследования эффективности применения флувоксамина для коррекции тревожно-депрессивных расстройств у больных с ХСН нами были выявлены следующие закономерности. При применении данного препарата из группы антидепрессантов у больных происходило достоверно более быстрое и значительное снижение проявлений как тревоги, так и депрессии, по сравнению с пациентами, получавшими только стандартную терапию. Назначение флувоксамина улучшало не только психическое состояние больных, но и повышало качество их жизни. Выводы. Использование у пациентов с ХСН флувоксамина привело не только к быстрому и значительному снижению выраженности симптомов тревоги и депрессии, но и к повышению качества жизни больных.

About the authors

O Yu Shiryaev

Voronezh N.N. Burdenko State Medical Academy

A V Budnevskiy

Voronezh N.N. Burdenko State Medical Academy

V L Yankovskaya

Voronezh N.N. Burdenko State Medical Academy

References