INVALIDIZIRUYUSHCHIYE IT IS EXOGENOUS - ORGANIC MENTAL DISORDERS WITH AUTISTICHESKY LINES AT PATIENTS ARE MORE SENIOR THAN 18 YEARS

Full Text

Актуальность. Перинатальные поражения центральной нервной системы- актуальная проблема сегодняшнего здравоохранения [1]. В связи с развитием медицинских технологий в неонатологии, позволяющих выхаживать новорожденных с критически низким весом, ожидается рост распространенности данной патологии. Известно, что спектр исходов перинатальных поражений центральной нервной системы, наблюдаемых к 18 годам, включает умственную отсталость [4], психоорганический синдром [2, 4], церебрастенический синдром [4], органический психический инфантилизм [3], психопатоподобный синдром [2, 4] и органические расстройства аутистического спектра [4]. При этом, в то время как клинические проявления умственнной отсталости на резидуально- органической почве, органического психического инфантилизма, церебрастении, психоорганического синдрома достаточно полно освещены в существующей литературе, то экзогенно- органическим психическим расстройствам с аутистическими чертами уделяется много меньше внимания исследователей. Целью настоящей работы было охарактеризовать особенности клинических проявлений тяжелых экзогенно- органических психических расстройств, при которых основную роль в дезадаптации больных играла аутистически- подобная симптоматика, у пациентов старше 18 лет. Объект и методы исследования. Исследование выполнено на серии клинических случаев (всего 23 больных в возрасте 18-20 лет, из них мужчины- 18 чел., женщины- 5 чел). Все эти пациенты были обследованы в консультативном отделе ВОКПНД по рекомендации специализированного психиатрического филиала- бюро медико- социальной экспертизы для уточнения диагнозов. Критериями включения клинических случаев в данную серию были: 1) нарушение социального взаимодействия в форме активного либо пассивного избегания контактов (один из двух основных диагностических критериев расстройств аутистического спектра по МКБ- 10) как ведущий симптом, дезадаптирующий пациента; 2) перинатальное органическое поражение головного мозга, верифицированное методами нейровизуализации (КТ\МРТ); 3) специфические для органических психических заболеваний, начинающихся в детском возрасте, расстройства познавательной деятельности, такие как недоразвитие интеллекта, снижение функций памяти и активного внимания, конкретное и\или обстоятельное мышление. Исключались пациенты с бредовыми переживаниями, расстройствами восприятия и клинически очевидными кататоническими симптомами (мутизм, эхолалия, эхопраксия, хаотическое, немотивированное внешними причинами, двигательное возбуждение). Все больные обследовались с использованием клинико- психопатологического и патопсихологического методов. Протокол психодиагностического обследования включал оценку интеллекта с помощью взрослого варианта теста Весклера, исследование функций памяти в тесте «10 слов», исследование функций внимания с использованием корректурной пробы. Результаты исследования и их обсуждение. Нарушение социального взаимодействия- основной диагностический признак аутистических расстройств и основной дезадаптирующий симптом у обследованных нами пациентов- проявлялось различным образом, в зависимости от степени интеллектуального недоразвития. У более сохранных пациентов (пограничная интеллектуальная недостаточность или интеллектуальная норма) преобладали пассивные формы социального избегания- уклонение от контактов с ровесниками под различными предлогами, напряженность, стеснение и дискомфорт в ситуациях вынужденного социального взаимодействия (экзамены в школе и т.д.), стремление ограничить свою активность занятиями, не требующими активных социальных контактов (чаще всего- игры на компьютере или операции с системными настройками, не имеющие конкретной цели, реже- чтение или своеобразные сверхценные увлечения, например, сочинение сказок). Напряженность и дискомфорт в социальных ситуациях достаточно хорошо описывались самими больными и сопровождались яркими внешними проявлениями (гиперемия или бледность кожи, гипергидроз, усиление имеющихся тиков), что позволяло в части случаев говорить о сформированном симптомокомплексе социальной фобии. У пациентов с менее сохранными когнитивными фукнкциями (недоразвитие интеллекта в степени легкой или умеренной дебильности) нарушение социального взаимодействия имело более яркие и грубые внешние проявления, такие как молчание и избегание глазного контакта при общении с малознакомым человеком (при отсутствии подобных проявлений в кругу семьи), бегство с плачем при попадании в незнакомую ситуацию, в том числе, в лечебное учреждение, вербальная (нецензурная брань), а подчас и физическая, агрессия к посторонним при попытке вступить в беседу с больным. Независимо от клинической специфики нарушений социального взаимодействия, все пациенты описываемой нами серии активно отторгались средой, подвергались насмешкам и издевательствам сверстников, что свидетельствует о выраженности их коммуникативной несостоятельности. Нарушения социального взаимодействия во всех описываемых нами случаях существенно нарушали адаптацию пациентов- все они (100%) в школе обучались на дому по обычной или вспомогательной программе. На момент обследования 7 пациентов (30,4%) обучались в учреждениях среднего профессионального образования, однако, адаптация к учебе также была низкой- родители сопровождали пациентов на занятия, а в части случаев и сами присутствовали на занятиях вместе с ними; отмечались частые пропуски в связи с плохим самочувствием. Остальные больные (16 человек- 69,6%) не учились и не работали. При этом, 4 больных (17,3%) родственники пытались трудоустроить по малоквалифицированным профессиям (курьер, уборщик помещений). Однако, сроки самостоятельной трудовой деятельности составляли 1-2 месяца, после чего следовало увольнение по инициативе работодателя, с формулировкой «странный, весь в себе, вдруг что случится, мы не хотим отвечать». Какой- либо круг общения за пределами семьи у всех описываемых пациентов отсутствовал. При этом, в отличие от больных олигофрениями, не складывались контакты и с детьми младше себя по возрасту, включая собственных младших братьев и сестер. Как известно, вторым большим диагностическим критерием расстройств аутистического спектра в МКБ- 10 является тенденция к стереотипному поведению. «Развернутые» формы стереотипии, свойственные классическим синдромам Каннера и Аспергера, у наших пациентов отсутствовали; в то же время, в большинстве случаев можно было отметить более «мягкие» формы поведенческих стереотипий. Так, навязчивые движения (моргание, подергивание плечами, шмыгание носом) отмечались у 12 (52,2%) пациентов, приверженность к определенному распорядку дня, расположению вещей с протестным реагированием на его нарушения- у 8 (34,8%), своеобразные сверхценные увлечения (перемещения папок и файлов на компьютере, многократные перестановки операционной системы без конкретной цели, уже упомянутое сочинение сказок)- у 5 (21,7%). У одного пациента, у которого описанный выше симптомокомплекс нарушений социального взаимодействия сочетался с недоразвитием интеллекта в степени легкой дебильности и большими судорожными припадками, отмечались своеобразные расстройства влечений- стремление к поеданию фекалий и стремление смотреть за совокуплением домашних животных. При исследовании познавательной сферы пациентов было обнаружено следующее. Психометрическая оценка интеллекта по Векслеру у 2 больных (8,7%) соответствовала умеренно- выраженной дебильности, у 8 (34,8%)- легкой дебильности, у 9 (39,1%)- пограничной интеллектуальной недостаточности и у 4 (17,9%)- нормальному интеллектуальному развитию. У всех пациентов отмечались нарушения внимания легкой или умеренной выраженности, с признаками истощаемости. Функции памяти были сохранны у 5 (21,7%) больных; у 8 (34,8%) отмечались легкие, и у 10 (43,5%)- умеренно- выраженные мнестические расстройства. На качественном уровне обращали на себя внимание доступность большинству (21 пациент- 91,4%) обследованных, в том числе, и с психометрической оценкой интеллекта, соответствующей легкой дебильности, операций обобщения с использованием категориальных признаков, а также неравномерность выполнения отдельных субтестов теста Векслера, причем вербальный интеллектуальный показатель значительно (на 5-10 пунктов) превышал невербальный. Несмотря на наличие определенного интеллектуального потенциала, пациенты оказывались несостоятельными в плане его практического применения- они сами не распоряжались имеющейся у них пенсией, не знали цен на товары первой необходимости, не могли сами доехать от дома к месту занятий или в лечебное учреждение, с трудом, после многократных повторений, усваивали даже наиболее простые трудовые операции. На МРТ / РКТ головного мозга у всех пациентов выявлялись те или иные структурные аномалии. В том числе, умеренно- выраженная внутренняя гидроцефалия была отмечена в 100% случаев, атрофические изменения отдельных долей головного мозга- у 18 пациентов (85,7%), локальный глиоз (как следствие перенесенных ишемических поражений)- у 13 пациентов (56,5%). кисты (как исход энцефаломаляции)- у 7 пациентов (30,4%), гипоплазия червя мозжечка- у 4 пациентов (17,4%). Приведенные данные свидетельствуют о значительной тяжести перенесенного перинатального поражения ЦНС, с возможностью нарастания тяжести его последствий в течение значительного периода времени. Об этом же свидетельствует и тот факт, что у 3 (13,0%) пациентов на момент обследования сохранялись большие судорожные припадки, а еще у 5 (21,7%) таковые отмечались в анамнезе, с последующим формированием стойкой (5 и более лет) клинической ремиссии. В заключение следует остановиться на объеме и характере лечебной помощи, оказанной пациентам к моменту их обследования. Собственно психотропные средства, а именно, корректоры поведения (тиоридазин, перициазин) в течение жизни получали лишь 3 больных (13,0%); еще 8 больных (34,8%) с судорожными припадками на момент обследования или в анамнезе получали различные антиэпилептические средства. Во всех остальных случаях (12 больных- 52,2%) лечение ограничивалось ноотропными средствами и дегидратирующей терапией. Структурированные программы поведенческой терапии расстройств аутистического спектра не применялись ни в одном случае в связи с их недоступностью в тот период времени, когда они могли бы быть наиболее эффективны (возраст больных от 1 года до 5 лет, т.е. 15-19 лет назад). Из приведенных данных могут быть сделаны следующие выводы. 1. Исходом тяжелых перинатальных поражений центральной нервной системы, наряду с умственной отсталостью и психоорганическим синдромом, могут быть структурно сложные состояния, сочетающие отдельные признаки расстройств аутистического спектра и когнитивные нарушения различной степени выраженности, при этом, аутистическая симптоматика может быть ведущей в формировании дезадаптации. 2. Целесообразно рассмотреть вопрос о применении у подобных пациентов структурированных программ поведенческой терапии расстройств аутистического спектра, а в части случаев- психотропных средств, тропных к симптомокомплексу социальной фобии.

About the authors

D L Shapovalov

Voronezh Regional Clinical Psychoneurological Dispensary

I V Teslinov

Voronezh N.N. Burdenko State Medical Academy

T A Rodionova

Voronezh Regional Clinical Psychoneurological Dispensary

U V Braslavets

Voronezh Regional Clinical Psychoneurological Dispensary

O I Kalacheva

Voronezh Regional Clinical Psychoneurological Dispensary

N V Khoroshikh

Voronezh N.N. Burdenko State Medical Academy

References