INFLUENCE OF RISK FACTORS ON THE OUTCOME OF CARDIOEMBOLIC STROKE

Full Text

Актуальность. Проблема мозгового инсульта остается крайне актуальной в настоящее время, что определяется значительной частотой его развития, высоким процентом инвалидизации и смертности больных. Средний согласованный с возрастом уровень заболеваемости первым инсультом составляет 114 случаев на 100.000 населения. Заболеваемость инсультом составляет 2,0-3,0 случая на 1000 населения в год, и после 55 лет она удваивается в каждом последующем десятилетии жизни. Среди острых случаев инсульта 75 % - это впервые возникшие нарушения мозгового кровообращения и 25% - повторные. Уровень повторных инсультов составляет от 7% до 10% в год и наиболее высок в течение первого года после первого инсульта [4]. Средняя частота летального исхода в течение первых 30-ти дней после инсульта колеблется в пределах от 17% до 34% по данным разных авторов. Половина лиц, перенесших первый инсульт, живут 3 и более лет, и больше чем 1/3 (35%) больных проживает 10 лет после инсульта [5]. Темпы восстановления нарушенных функций после инсульта зависят в большой степени от времени, прошедшего после начала заболевания. Восстановление протекает наиболее интенсивно в первые 1 - 3 месяца после инсульта [6]. В исследованиях А.Б.Гехт (1993) [1] было показано, что наибольший регресс неврологических нарушений имеет место в первые 3 месяца заболевания, при этом степень резидуального дефекта пропорциональна тяжести неврологических расстройств, сформировавшихся к 3 неделе. Основными факторами, влияющими на исход инсультов, являются тип и локализация патологического очага, время с начала заболевания до оказания первой помощи, состояние больного и выраженность неврологического дефицита к этому моменту, степень интенсивности помощи на догоспитальном этапе и в стационарах различного типа, а также предшествующие и сопутствующие заболевания [2, 3]. Наиболее распространенными факторами риска ишемического инсульта являются артериальная гипертензия, патология сердца, в том числе мерцательная аритмия. Меньшее значение име-ют отягощенная наследственность по церебро-васкулярным заболеваниям, гиперлипидемия, курение, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем и др. По мнению некоторых экспертов, ключевым фактором, обусловившим резкий рост уровня цереброваскулярной смертности является психосоциальный дистресс, связанный с резкими социально-экономическими преобразованиями [7, 8]. Показано, что тяжелый дистресс, обусловленный событиями, связанными с угрозой жизни, повышает риск геморрагического и ишемического инсульта у мужчин [9]. При этом мужчины с более интенсивным ответом на стрессовую ситуацию в большей степени подвержены инсульту. В другом исследовании, участниками которого были страдающие гипертензией мужчины, продемонстрировано, что плохая адаптация к психическому стрессу повышает риск инсульта в 3 раза [10]. Некоторые исследователи предпо-лагают существование J-образной взаимосвязи между стрессом и инсультом, что означает снижение риска при легком стрессе и повышение риска по мере его утяжеления [12]. Трудности копинга со стрессом, а также тип А личности ассоциируется с повышенным риском инсульта, особенно ишемического [12]. Активное копинговое поведение сопровождается повышенным выбросом катехоламинов и активацией симпатической нервной системы, в то время как пассивное поведение связано с усилением секреции кортикостероидов. Высокий уровень кортизола накануне инсульта, а также после него ассоциируется с высокой смертностью [11]. Сердечно-сосудистая реактивность в ответ на стресс отражает активность симпатической нервной системы и варьирует в зависимости от индивидуальных особенностей, факторов окружения и социального кон-текста. Повышенная сердечно-сосудистая реактивность ассоциируется с прогрессированием атеросклероза сонной артерии, повышением уровня липидов и гемостатических факторов в плазме крови, повышением риска ишемической болезни сердца [12]. Повышение симпатической реактивности приводит к усилению механизмов атерогенеза посредством повреждения эндотелия и формирования атеросклеротических бляшек [13]. Выброс гормонов стресса способствует повышению уровня липидов в плазме крови и активизации механизмов тромбообразования [14]. Кроме того, вызванная стрессом повышенная реактивность ведет к развитию гипертензии и прогрессированию утолщения интимы стенок сосудов. Хронический либо повторяющийся острый стресс может быть одновременно фактором риска и триггером инсульта, особенно ишемического. Резкое повышение АД в ответ на стресс способствует повышению риска ишемического инсульта вследствие тромбоэмболии у мужчин среднего и пожилого возраста [15]. Хронический дистресс характеризуется чувством напряженности, недостатка энергии, раздражительностью, враждебностью, тревогой и депрессией. Установлено, что депрессия повышает риск инсульта и снижает выживаемость после него [16]. В одном из исследований было показано, что у пациентов с тяжелой депрессией риск инсульта повышается на 73%, в то время как у пациентов с умеренной депрессией - на 25% [17]. Мужчины и женщины, страдающие гипертензией и коморбидной депрессией, имеют в два раза больший риск инсульта по сравнению с лицами, страдающими гипертензией, не осложненной депрессией [18]. Депрессия может влиять на риск инсульта посредством нейроэндокринных и иммунологических механизмов. Кроме того, депрессия повышает риск инсульта посредством поведенческих факторов, которые с ней ассоциируются: низкая физическая активность, нарушение жирового обмена, курение, злоупотребление алкоголем. Значительно повышает риск инсульта социально-экономическая депривация. Материал и методы исследования. Обследовано 179 пациентов в остром периоде кардиоэмболического инсульта (КЭИ), 66 мужчин (средний возраст-73,05±1,1 года) и 113 женщин (средний возраст-77,53±0,68 лет). Выписанных больных 82 человека, из них 25 мужчин (средний возраст-69,9±1,56 года) и 57 женщин (средний возраст-75,9±1,04 лет). Умерших пациентов 97 человек, из которых 41 мужчины (средний возраст-75,4±1,35 лет) и 56 женщин (средний возраст-78,6±0,85 лет). Исследование проводилось на базе БУЗ ВО "ВГКБСМП №1". Критериями включения в исследование были наличие КЭИ, возраст старше 50 лет. Критериями исключения являлись пациенты с КЭИ в возрасте до 50 лет, пациенты с другими подтипами ишемического инсульта, геморрагиче-ским инсультом. Все пациенты были разделены на 2 клинические группы в зависимости от времени от момента возникновения ОНМК до их поступления в стационар: I группа- пациенты с КЭИ, поступившие до 6 часов от момента возникновения ОНМК; II группа- пациенты с КЭИ, поступившие позднее 7 часов от момента возникновения ОНМК. Обследование включало оценку соматического и неврологического статуса больных при поступлении и на момент выписки пациента из стационара или его смерти. Степень выраженности неврологического дефицита оценивали по шкале инсульта NIHSS и шкале Ривермид. Ишемический характер инсульта подтверждался результатами компьютерной томографии головного мозга на компьютерном томографе Tomoxan-cx/g фирмы " Filips" или магнитно-резонансной томографии головного мозга на магнитно-резонансном томографе фирмы "Siemens". Полученные результаты и их обсуждение. Факторы риска по частоте представленности у пациентов с кардиоэм-болическим инсультом распределились следующим образом: гипертониче-ская болезнь (ГБ), атеросклероз (АТ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) встречались у 100% больных, что составило 179 больных (82 выписанных и 97 умерших), мерцательная аритмия (МА) у 84% больных (151 больной, 73 выписанных и 78 умерших), перенесенный инфаркт миокарда (ИМ) составил 26% (47 пациентов, 19 выписанных и 28 умерших), сахарный диабет (СД) - 26% (47 пациентов, 16 выписанных и 31 умерших), ревматизм (Р)- 4,5% (8 больных, 4 выписанных и 4 умерших), ожирение-0,5% (1 выписанный больной). Летальность у всех больных с КЭИ составила 54%. При сочетании с МА летальность составила 52%; с перенесенным ИМ - 60%; с СД - 66%, с Р - 50%. Средний койко-день у выписанных больных составил 11±0,45, у умерших пациентов-6±0,53. ОНМК в бассейне левой средней мозговой артерии отмечался у 52% больных, в бассейне правой средней мозговой артерии - 36%, вертебро-базиллярный бассейн - 12%. Первичный КЭИ отмечался у 74% больных, повторный - у 26%. При сравнении степени выраженности неврологического дефицита у выписанных и умерших больных по шкале NIHSS средний балл у выписанных пациентов при поступлении в стационар был равен 11,1±0,77, у умерших-19,1±0,73 (р˂0,01); по шкале Ривермид средний балл у выписанных пациентов при поступлении составил - 2,1±0,29 балла, у умерших больных- 0,55±0,11 баллов (р˂0,01). Средний балл по шкале NIHSS при поступлении у выписанных и умерших больных с КЭИ в зависимости от факторов риска составил: мерцательная аритмия у выписанных пациентов - 11,1±0,85 баллов, у умерших- 19,4±0,96 баллов (р˂0,01); перенесенный инфаркт миокарда у выписанных пациентов - 11,3±1,67 баллов, у умерших- 21,4±1,61 балл (р˂0,01); сахарный диабет у выписанных пациентов - 14,0±2,26 баллов, у умерших- 19,3±1,55 баллов (р˃0,05); ревматизм - у выписанных пациентов - 11,2±1,7 баллов, у умерших- 21,3±1,29 балл (р˂0,01) (табл. 1). Средний балл по шкале Ривермид при поступлении у выписанных и умерших больных с КЭИ в зависимости от факторов риска составил: мерцательная аритмия у выписанных пациентов - 2,0±0,28 балла, у умерших- 0,6±0,15 баллов (р˂0,01); перенесенный инфаркт миокарда - у выписанных пациентов - 2,1±0,59 балла, у умерших- 0,57±0,31 баллов (р˂0,01); сахарный диабет - соответственно 2,2±0,5 и 0,6±0,25 баллов (р˂0,01); ревматизм - соответственно 0,75±0,41 и 0,25±0,21 баллов (р˃0,05). При наличии мерцательной аритмии в группе факторов риска кардиоэмболического инсульта преобладал бассейн левой средней мозговой артерии - 55%, бассейн правой средней мозговой артерии составил- 32%, вертебро-базиллярный бассейн -13%. Таблица 1. Средний балл по шкале NIHSS в зависимости от различных сочетаний факторов риска. Факторы риска Выписанные больные Умершие больные Гипертоническая болезнь, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца 11,2±0,77 (р˂0,01) 19,1±0,73 (р˂0,01) Мерцательная аритмия 11,1±0,85 (р˂0,01) 19,4±0,96 (р˂0,01) Перенесенный инфаркт миокарда 11,3±1,67 (р˂0,01) 21,4±1,61 (р˂0,01) Сахарный диабет 14,0±2,26 (р˃0,05) 19,3±1,55 (р˃0,05) Ревматизм 11,2±1,7 (р˂0,01) 21,3±1,29 (р˂0,01) В результате исследования было установлено, что среди умерших пациентов, поступивших до 6 часов от момента возникновения ОНМК, средний балл по шкале NIHSS при поступлении составил-18,76±1,27, а у пациентов, поступивших позднее 7 часов - 19,24±1,21 (р˂0,01); на 7-й день лечения у пациентов, поступивших до 6 часов - 23,1±1,15, а у пациентов, поступивших позднее 7 часов - 25,14±1,2 (р˂0,01), т.е. неврологический дефицит нарастал с увеличением временного интервала от момента возникновения ОНМК и до поступления в стационар, что в дальнейшем отражалось на исходе заболевания (таблица 2). При инфаркте мозга размером до 15мм в диаметре средний балл по шкале NIHSS при поступлении у 4 выписанных больных составил 8,1±2,49, у 4 умерших пациентов - 16,2±2,48 (р˂0,05); у больных с диаметром очага инсульта 16-30мм - средний балл по шкале NIHSS у 7 выписанных больных - 12,3±1,85, у 8 умерших пациентов - 19,2±2,4 (р˂0,05); при большом инсульте (диаметр очага инсульта 31мм и более) - средний балл по шкале NIHSS у 23 выписанных больных составил -15,2±2,04, у 49 умерших пациентов - 23,0±1,84 (р˂0,05) (Таблица 3). Таблица 2. Степень выраженности неврологического дефицита по шкале NIHSS у умерших больных в зависимости от времени с момента возникновения ОНМК до поступления в стационар. Показатель До 6 часов Позднее 7 часов Средний балл по шкале NIHSS у умерших больных 23,1±1,15 (р˂0,01) 25,14±1,2 (р˂0,01) Таблица 3. Степень выраженности неврологического дефицита по шкале NIHSS в зависимости от размера очага инфаркта мозга при поступлении пациентов в стационар. Группа исследования Размер очага инфаркта, мм ≤15 16-30 ≥31 Выписанные больные 8,1±2,49 (р˂0,05) 12,3±1,85 (р˂0,05) 15,2±2,04 (р˂0,05) Умершие больные 16,2±2,48 (р˂0,05) 19,2±2,4 (р˂0,05) 23,0±1,84 (р˂0,05) Выводы. Наиболее распространенными сочетаниями факторов риска у больных с КЭИ являлись: гипертоническая болезнь, атеросклероз и ишемическая болезнь сердца, которые встречались у 100% больных, мерцательная аритмия у 84% больных, перенесенный инфаркт миокарда у 26%, сахарный диабет у 26%, ревматизм у 4,5% больных. Сахарный диабет и перенесенный инфаркт миокарда у больных с КЭИ являются самыми неблагоприятными факторами риска летального исхода. У больных с мерцательной аритмией поражение в бассейне левой средней мозговой артерии отмечалось чаще, чем в других бассейнах. Средний балл по шкале NIHSS и шкале Ривермид, подтверждающие выраженность неврологического дефицита, при различных сочетаниях факторов риска на момент поступлении в стационар у умерших больных был достоверно выше, чем у выписанных больных. Выраженность неврологического дефицита на момент поступления в стационар нарастала пропорционально увеличению размера инфаркта мозга, что в дальнейшем влияло на исход заболевания. КЭИ с большим размером очага ишемии, отмечался значительно чаше, чем с малым и средним размером очага ишемии головного мозга.

About the authors

A P Skorohodov

Voronezh N.N. Burdenko State Medical Academy

O N Hahanova

References