INFLUENCE OF RISK FACTORS ON THE OUTCOME OF CARDIOEMBOLIC STROKE

Abstract


We examined 179 patients with acute cardioembolic stroke.The severity of neurological deficit was evaluated with the scale NIHSS and Rivermid. Diabetes and myocardial infarction in patients with cardioembolic stroke are the most unfavorable risk factors of death. In patients with atrial fibrillation defeat in the pool of the left middle cerebral artery was noted more frequently than in other basins. Average NIHSS score and scale Rivermid confirming the severity of neurological deficits, with different combinations of risk factors at the time of admission to hospital in patients who died was significantly higher than that of the discharged patients. Degree of neurological deficit at the time of admission was growing in proportion to the size of the infarct, which further influenced the outcome. Cardioembolic stroke with a larger focus of ischemia were significantly more often than with small and medium sized hearth cerebral ischemia. Psychosocial factors through a mechanism of acute and chronic distress may increase the risk of stroke, directly causing pathophysiological changes in the cardiovascular system. In addition, psychosocial factors may contribute to increased mortality rates from stroke through risk factors such as low physical activity, disorders of fat metabolism, tobacco, alcohol abuse, and generally unhealthy lifestyle.

Full Text

Актуальность. Проблема мозгового инсульта остается крайне актуальной в настоящее время, что определяется значительной частотой его развития, высоким процентом инвалидизации и смертности больных. Средний согласованный с возрастом уровень заболеваемости первым инсультом составляет 114 случаев на 100.000 населения. Заболеваемость инсультом составляет 2,0-3,0 случая на 1000 населения в год, и после 55 лет она удваивается в каждом последующем десятилетии жизни. Среди острых случаев инсульта 75 % - это впервые возникшие нарушения мозгового кровообращения и 25% - повторные. Уровень повторных инсультов составляет от 7% до 10% в год и наиболее высок в течение первого года после первого инсульта [4]. Средняя частота летального исхода в течение первых 30-ти дней после инсульта колеблется в пределах от 17% до 34% по данным разных авторов. Половина лиц, перенесших первый инсульт, живут 3 и более лет, и больше чем 1/3 (35%) больных проживает 10 лет после инсульта [5]. Темпы восстановления нарушенных функций после инсульта зависят в большой степени от времени, прошедшего после начала заболевания. Восстановление протекает наиболее интенсивно в первые 1 - 3 месяца после инсульта [6]. В исследованиях А.Б.Гехт (1993) [1] было показано, что наибольший регресс неврологических нарушений имеет место в первые 3 месяца заболевания, при этом степень резидуального дефекта пропорциональна тяжести неврологических расстройств, сформировавшихся к 3 неделе. Основными факторами, влияющими на исход инсультов, являются тип и локализация патологического очага, время с начала заболевания до оказания первой помощи, состояние больного и выраженность неврологического дефицита к этому моменту, степень интенсивности помощи на догоспитальном этапе и в стационарах различного типа, а также предшествующие и сопутствующие заболевания [2, 3]. Наиболее распространенными факторами риска ишемического инсульта являются артериальная гипертензия, патология сердца, в том числе мерцательная аритмия. Меньшее значение име-ют отягощенная наследственность по церебро-васкулярным заболеваниям, гиперлипидемия, курение, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем и др. По мнению некоторых экспертов, ключевым фактором, обусловившим резкий рост уровня цереброваскулярной смертности является психосоциальный дистресс, связанный с резкими социально-экономическими преобразованиями [7, 8]. Показано, что тяжелый дистресс, обусловленный событиями, связанными с угрозой жизни, повышает риск геморрагического и ишемического инсульта у мужчин [9]. При этом мужчины с более интенсивным ответом на стрессовую ситуацию в большей степени подвержены инсульту. В другом исследовании, участниками которого были страдающие гипертензией мужчины, продемонстрировано, что плохая адаптация к психическому стрессу повышает риск инсульта в 3 раза [10]. Некоторые исследователи предпо-лагают существование J-образной взаимосвязи между стрессом и инсультом, что означает снижение риска при легком стрессе и повышение риска по мере его утяжеления [12]. Трудности копинга со стрессом, а также тип А личности ассоциируется с повышенным риском инсульта, особенно ишемического [12]. Активное копинговое поведение сопровождается повышенным выбросом катехоламинов и активацией симпатической нервной системы, в то время как пассивное поведение связано с усилением секреции кортикостероидов. Высокий уровень кортизола накануне инсульта, а также после него ассоциируется с высокой смертностью [11]. Сердечно-сосудистая реактивность в ответ на стресс отражает активность симпатической нервной системы и варьирует в зависимости от индивидуальных особенностей, факторов окружения и социального кон-текста. Повышенная сердечно-сосудистая реактивность ассоциируется с прогрессированием атеросклероза сонной артерии, повышением уровня липидов и гемостатических факторов в плазме крови, повышением риска ишемической болезни сердца [12]. Повышение симпатической реактивности приводит к усилению механизмов атерогенеза посредством повреждения эндотелия и формирования атеросклеротических бляшек [13]. Выброс гормонов стресса способствует повышению уровня липидов в плазме крови и активизации механизмов тромбообразования [14]. Кроме того, вызванная стрессом повышенная реактивность ведет к развитию гипертензии и прогрессированию утолщения интимы стенок сосудов. Хронический либо повторяющийся острый стресс может быть одновременно фактором риска и триггером инсульта, особенно ишемического. Резкое повышение АД в ответ на стресс способствует повышению риска ишемического инсульта вследствие тромбоэмболии у мужчин среднего и пожилого возраста [15]. Хронический дистресс характеризуется чувством напряженности, недостатка энергии, раздражительностью, враждебностью, тревогой и депрессией. Установлено, что депрессия повышает риск инсульта и снижает выживаемость после него [16]. В одном из исследований было показано, что у пациентов с тяжелой депрессией риск инсульта повышается на 73%, в то время как у пациентов с умеренной депрессией - на 25% [17]. Мужчины и женщины, страдающие гипертензией и коморбидной депрессией, имеют в два раза больший риск инсульта по сравнению с лицами, страдающими гипертензией, не осложненной депрессией [18]. Депрессия может влиять на риск инсульта посредством нейроэндокринных и иммунологических механизмов. Кроме того, депрессия повышает риск инсульта посредством поведенческих факторов, которые с ней ассоциируются: низкая физическая активность, нарушение жирового обмена, курение, злоупотребление алкоголем. Значительно повышает риск инсульта социально-экономическая депривация. Материал и методы исследования. Обследовано 179 пациентов в остром периоде кардиоэмболического инсульта (КЭИ), 66 мужчин (средний возраст-73,05±1,1 года) и 113 женщин (средний возраст-77,53±0,68 лет). Выписанных больных 82 человека, из них 25 мужчин (средний возраст-69,9±1,56 года) и 57 женщин (средний возраст-75,9±1,04 лет). Умерших пациентов 97 человек, из которых 41 мужчины (средний возраст-75,4±1,35 лет) и 56 женщин (средний возраст-78,6±0,85 лет). Исследование проводилось на базе БУЗ ВО "ВГКБСМП №1". Критериями включения в исследование были наличие КЭИ, возраст старше 50 лет. Критериями исключения являлись пациенты с КЭИ в возрасте до 50 лет, пациенты с другими подтипами ишемического инсульта, геморрагиче-ским инсультом. Все пациенты были разделены на 2 клинические группы в зависимости от времени от момента возникновения ОНМК до их поступления в стационар: I группа- пациенты с КЭИ, поступившие до 6 часов от момента возникновения ОНМК; II группа- пациенты с КЭИ, поступившие позднее 7 часов от момента возникновения ОНМК. Обследование включало оценку соматического и неврологического статуса больных при поступлении и на момент выписки пациента из стационара или его смерти. Степень выраженности неврологического дефицита оценивали по шкале инсульта NIHSS и шкале Ривермид. Ишемический характер инсульта подтверждался результатами компьютерной томографии головного мозга на компьютерном томографе Tomoxan-cx/g фирмы " Filips" или магнитно-резонансной томографии головного мозга на магнитно-резонансном томографе фирмы "Siemens". Полученные результаты и их обсуждение. Факторы риска по частоте представленности у пациентов с кардиоэм-болическим инсультом распределились следующим образом: гипертониче-ская болезнь (ГБ), атеросклероз (АТ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) встречались у 100% больных, что составило 179 больных (82 выписанных и 97 умерших), мерцательная аритмия (МА) у 84% больных (151 больной, 73 выписанных и 78 умерших), перенесенный инфаркт миокарда (ИМ) составил 26% (47 пациентов, 19 выписанных и 28 умерших), сахарный диабет (СД) - 26% (47 пациентов, 16 выписанных и 31 умерших), ревматизм (Р)- 4,5% (8 больных, 4 выписанных и 4 умерших), ожирение-0,5% (1 выписанный больной). Летальность у всех больных с КЭИ составила 54%. При сочетании с МА летальность составила 52%; с перенесенным ИМ - 60%; с СД - 66%, с Р - 50%. Средний койко-день у выписанных больных составил 11±0,45, у умерших пациентов-6±0,53. ОНМК в бассейне левой средней мозговой артерии отмечался у 52% больных, в бассейне правой средней мозговой артерии - 36%, вертебро-базиллярный бассейн - 12%. Первичный КЭИ отмечался у 74% больных, повторный - у 26%. При сравнении степени выраженности неврологического дефицита у выписанных и умерших больных по шкале NIHSS средний балл у выписанных пациентов при поступлении в стационар был равен 11,1±0,77, у умерших-19,1±0,73 (р˂0,01); по шкале Ривермид средний балл у выписанных пациентов при поступлении составил - 2,1±0,29 балла, у умерших больных- 0,55±0,11 баллов (р˂0,01). Средний балл по шкале NIHSS при поступлении у выписанных и умерших больных с КЭИ в зависимости от факторов риска составил: мерцательная аритмия у выписанных пациентов - 11,1±0,85 баллов, у умерших- 19,4±0,96 баллов (р˂0,01); перенесенный инфаркт миокарда у выписанных пациентов - 11,3±1,67 баллов, у умерших- 21,4±1,61 балл (р˂0,01); сахарный диабет у выписанных пациентов - 14,0±2,26 баллов, у умерших- 19,3±1,55 баллов (р˃0,05); ревматизм - у выписанных пациентов - 11,2±1,7 баллов, у умерших- 21,3±1,29 балл (р˂0,01) (табл. 1). Средний балл по шкале Ривермид при поступлении у выписанных и умерших больных с КЭИ в зависимости от факторов риска составил: мерцательная аритмия у выписанных пациентов - 2,0±0,28 балла, у умерших- 0,6±0,15 баллов (р˂0,01); перенесенный инфаркт миокарда - у выписанных пациентов - 2,1±0,59 балла, у умерших- 0,57±0,31 баллов (р˂0,01); сахарный диабет - соответственно 2,2±0,5 и 0,6±0,25 баллов (р˂0,01); ревматизм - соответственно 0,75±0,41 и 0,25±0,21 баллов (р˃0,05). При наличии мерцательной аритмии в группе факторов риска кардиоэмболического инсульта преобладал бассейн левой средней мозговой артерии - 55%, бассейн правой средней мозговой артерии составил- 32%, вертебро-базиллярный бассейн -13%. Таблица 1. Средний балл по шкале NIHSS в зависимости от различных сочетаний факторов риска. Факторы риска Выписанные больные Умершие больные Гипертоническая болезнь, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца 11,2±0,77 (р˂0,01) 19,1±0,73 (р˂0,01) Мерцательная аритмия 11,1±0,85 (р˂0,01) 19,4±0,96 (р˂0,01) Перенесенный инфаркт миокарда 11,3±1,67 (р˂0,01) 21,4±1,61 (р˂0,01) Сахарный диабет 14,0±2,26 (р˃0,05) 19,3±1,55 (р˃0,05) Ревматизм 11,2±1,7 (р˂0,01) 21,3±1,29 (р˂0,01) В результате исследования было установлено, что среди умерших пациентов, поступивших до 6 часов от момента возникновения ОНМК, средний балл по шкале NIHSS при поступлении составил-18,76±1,27, а у пациентов, поступивших позднее 7 часов - 19,24±1,21 (р˂0,01); на 7-й день лечения у пациентов, поступивших до 6 часов - 23,1±1,15, а у пациентов, поступивших позднее 7 часов - 25,14±1,2 (р˂0,01), т.е. неврологический дефицит нарастал с увеличением временного интервала от момента возникновения ОНМК и до поступления в стационар, что в дальнейшем отражалось на исходе заболевания (таблица 2). При инфаркте мозга размером до 15мм в диаметре средний балл по шкале NIHSS при поступлении у 4 выписанных больных составил 8,1±2,49, у 4 умерших пациентов - 16,2±2,48 (р˂0,05); у больных с диаметром очага инсульта 16-30мм - средний балл по шкале NIHSS у 7 выписанных больных - 12,3±1,85, у 8 умерших пациентов - 19,2±2,4 (р˂0,05); при большом инсульте (диаметр очага инсульта 31мм и более) - средний балл по шкале NIHSS у 23 выписанных больных составил -15,2±2,04, у 49 умерших пациентов - 23,0±1,84 (р˂0,05) (Таблица 3). Таблица 2. Степень выраженности неврологического дефицита по шкале NIHSS у умерших больных в зависимости от времени с момента возникновения ОНМК до поступления в стационар. Показатель До 6 часов Позднее 7 часов Средний балл по шкале NIHSS у умерших больных 23,1±1,15 (р˂0,01) 25,14±1,2 (р˂0,01) Таблица 3. Степень выраженности неврологического дефицита по шкале NIHSS в зависимости от размера очага инфаркта мозга при поступлении пациентов в стационар. Группа исследования Размер очага инфаркта, мм ≤15 16-30 ≥31 Выписанные больные 8,1±2,49 (р˂0,05) 12,3±1,85 (р˂0,05) 15,2±2,04 (р˂0,05) Умершие больные 16,2±2,48 (р˂0,05) 19,2±2,4 (р˂0,05) 23,0±1,84 (р˂0,05) Выводы. Наиболее распространенными сочетаниями факторов риска у больных с КЭИ являлись: гипертоническая болезнь, атеросклероз и ишемическая болезнь сердца, которые встречались у 100% больных, мерцательная аритмия у 84% больных, перенесенный инфаркт миокарда у 26%, сахарный диабет у 26%, ревматизм у 4,5% больных. Сахарный диабет и перенесенный инфаркт миокарда у больных с КЭИ являются самыми неблагоприятными факторами риска летального исхода. У больных с мерцательной аритмией поражение в бассейне левой средней мозговой артерии отмечалось чаще, чем в других бассейнах. Средний балл по шкале NIHSS и шкале Ривермид, подтверждающие выраженность неврологического дефицита, при различных сочетаниях факторов риска на момент поступлении в стационар у умерших больных был достоверно выше, чем у выписанных больных. Выраженность неврологического дефицита на момент поступления в стационар нарастала пропорционально увеличению размера инфаркта мозга, что в дальнейшем влияло на исход заболевания. КЭИ с большим размером очага ишемии, отмечался значительно чаше, чем с малым и средним размером очага ишемии головного мозга.

About the authors

A P Skorohodov

Voronezh N.N. Burdenko State Medical Academy


O N Hahanova


References

  1. Гехт А.Б. Динамика клинических нейрофизиологических показателей у больных ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде. Дисс. д. м. н, М., 1993; 340 с.
  2. Гусев Е.И., Виленский Б.С., Скоромец А.А., Бурд Г.С., Семенова Г.М., Скворцова В.И., Широков Е.А. Основные факторы, влияющие на исходы инсульта Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 1995, 95,1,4-7.
  3. Боголепова А.Н. Критерии диагностики и прогноза ишемического инсульта (клинико-нейропсихологическое обследование). Дисс. докт. мед. наук., М 2003; 289с.
  4. Terent A. Stroke morbidity. In : Whisnant J., editor. Stroke: populations, cohorts and clinical trials. Oxford, Boston, Butterworth-Heinemann, 1993; 37-58.
  5. Wolf P.A., D'Agostino R.B., O'Neal M.A., Sytkowski P., Kase C.S., Belanger A., Kannel W.B. Secular trends in stroke incidence and mortality the Framingham Study. Stroke, 1992,23, 1551-1555.
  6. Kelly-Hayes M., Wolf P.A., Kase C.S. et al. Time course of functional recovery after stroke: the Framingham Study. J Neurol Rehabil, 1989; 3: 65-70.
  7. Eisenblatter D., Heinemann L., Claben E. // Stroke. - 1995. - V. 26. - P. 919-923.
  8. Stone R. // Science. - 2000. - V. 288. - P. 1732-1733.
  9. Andre-Petersson L., Engstrom G., Hagberg B. et al. // Stroke. - 2001. - V. 32. - P. 1712
  10. May M., McCarron P., Stansfeld S., Ben-Shlomo Yo. // Stroke. - 2002. - V.33. - P. 7-13.
  11. Truelsen T., Nilsen N., Boysen G., Gronbaek M. // Stroke. - 2003. - V. 34. - P. 856-860.
  12. Ohlin B., Nilsson P.M., Berglund G. // Eur. Heart J. - 2002. - V. 25, N 10. - P. 867-873.
  13. Caroll D., Smith G.D., Sheffield D. et al. // BMJ. - 1995. - V. 310. - P. 771-775.
  14. Everson S.A., Lynch J.W., Kaplan G.A. et al. // Stroke. - 2001. - V. 32. - P.1263-1270.
  15. May M., McCarron P., Stansfeld S., Ben-Shlomo Yo. // Stroke. - 2002. - V.33. - P. 7-13.
  16. Hart C.L., Hale D.J., Davey S.G. // Stroke. - 2000. - V. 32. - P. 2093-2097.
  17. Martinez J., Pampalon R., Hamel D. // Chronic disease in Canada. - 2003. - V. 24, N
  18. Everson S.A., Roberts R.E., Goldberg D.E., Kaplan G.A. // Arch. Intern. Med. - 1998. - V. 158. - P. 1133-1138.

Statistics

Views

Abstract - 0

PDF (Russian) - 0

Article Metrics

Metrics Loading ...

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies