EXPERIENCE OF APPLICATION OF SULPIRID AT FRUSTRATION OF THE SCHIZOPHRENIC RANGE

Full Text

Актуальность. Пациенты с расстройствами шизофренического спектра составляют 30-50% общей численности диспансерных больных на психиатрических врачебных участках. При этом, резистентность к проводимой поддерживающей фармакотерапии отмечается не менее чем в 30%, низкое качество ремиссий- в 50% и более случаев. Использование психотропных средств, ранее не применявшихся у данного контингента, повышает шансы данного конкретного больного на формирование ремиссии более высокого качества. Наше внимание привлек антипсихотик сульпирид, длительное время использующийся для лечения невротических расстройств, а также- при некоторых соматических (язвенная болезнь желудка) и неврологических (болезнь Меньера, головокружение различной этиологии) заболеваниях. Имеется определенный позитивный опыт применения сульпирида при шизофрении с преобладанием различных вариантов симптоматики, обобщенный в обзорах [1, 2, 3]. Однако, до настоящего времени препарат не нашел широкого применения в амбулаторной поддерживающей терапии пациентов с расстройствами шизофренического спектра. При этом, особенности спектра психотропного действия сульпирида (мягкий активирующий эффект, достаточно выраженная анксиолитическая активность, тропность к соматоформной симптоматике, сочетание, в определенной мере, свойств нейролептика и антидепрессанта) и сравнительно высокая неврологическая безопасность дают основания полагать, что препарат может с успехом использоваться и в данной клинической ситуации. Приведенные соображения обосновывают актуальность нашего исследования. Целью работы была предварительная оценка эффективности малых (50-200 мг\сут) доз сульпирида в качестве препарата поддерживающей терапии расстройств шизофренического спектра, в зависимости от психопатологической структуры состояния. Ставились задачи: 1) оценить клиническую эффективность малых доз сульпирида в зависимости от психопатологической структуры состояния; 2) оценить влияние сульпирида на состояние эмоционально - волевой сферы пациентов с расстройствами шизофренического спектра. Материал и методы исследования. В исследовании приняли участие 56 амбулаторных пациентов с расстройствами шизофренического спектра (мужчины- 32 чел., женщины- 24 чел.) в возрасте 20-44 года, не лишенных дееспособности и давших информированное согласие на участие в исследовании. В связи с натуралистическим характером исследования, строгие критерии включения не формулировались. Критериями исключения были отзыв больным информированного согласия (в том числе, в связи с неэффективностью либо непереносимостью исследуемого препарата), ухудшение состояния пациента, требующее госпитализации в стационар, развитие выраженных побочных эффектов, связанных с возможной опасностью для физического здоровья больного (артериальная гипертензия, галакторея, аменорея). По дизайну исследование было открытым, несравнительным, проспективным. Длительность составляла 3 месяца. Всем пациентам, включенным в исследование, после клинико- психопатологического исследования, экспериментально- психологического исследования и оценки тяжести состояния по субшкале CGI-S шкалы Clinical Global Impression [5] отменялись ранее назначенные оральные антипсихотики, за исключением клозапина, и назначался сульпирид (Бетамакс, Гриндекс, Латвия) в начальной дозе 50 мг внутрь утром. В дальнейшем 1 раз в 2 недели проводился плановый визит к врачу с повторными клинико- психопатологическим исследованием и оценкой состояния по CGI-S. Начиная с 1го визита (14й день терапии) и далее в течение всего исследования доза сульпирида по решению врача и с согласия пациента могла быть повышена до 100, 150 либо 200 мг\сут в 2 приема (утром и в обед), при условии отсутствия выраженных побочных эффектов. Пациенты продолжали получать ранее назначенные им ретардные антипсихотики, клозапин, при необходимости- корректоры экстрапирамидных расстройств. Экспериментально- психологическое исследование эмоционально - волевой сферы проводилось при включении пациентов в исследование и после завершения лечения с использованием стандартизированного опросника СМИЛ (566 вопросов). Результаты исследования обрабатывались общепринятыми методами описательной статистики; для оценки достоверности различий использовался непараметрический критерий Уилкоксона для зависимых переменных с 95% доверительным интервалом. Полученные результаты и их обсуждение. В исследование были включены пациенты со следующими нозологическими вариантами расстройств шизофренического спектра: параноидная шизофрения - 38 чел. (эпизодический тип течения- 21 чел., непрерывный тип течения- 17 чел.), шизоаффективное расстройство (депрессивный тип)- 10 чел., шизотипическое расстройство (неврозоподобная шизофрения)- 8 чел. Таким образом, среди включенных в исследование 67,9% составляли пациенты с параноидной шизофренией. Несмотря на то, что речь идет об амбулаторных пациентах, структура отмечавшихся психопатологических расстройств отличалась сложностью и полиморфизмом, что можно объяснить взаимным влиянием собственной динамики эндогенного заболевания и терапевтического патоморфоза симптоматики. У одного пациента могли сосуществовать, например, обсессивные симптомы и резидуальные бредовые переживания, апато- абулические дефицитарные расстройства и явления «малого психического автоматизма», патологические телесные сенсации по типу тактильных галлюцинаций и тревожно- депрессивная симптоматика. В связи со структурной сложностью и полиморфизмом наблюдавшихся состояний было затруднительно квалифицировать их в рамках систематики ремиссий шизофрении по А.Б.Смулевичу [4]. Поэтому мы, с известной долей условности, классифицировали состояние больных не по синдромальному принципу, а по принципу ведущего симптома, под которым понимался симптом, в наибольшей мере дезадаптирующий пациента в настоящее время. Полученное распределение участников исследования отражено в Таблице 1. Таблица 1 Ведущие симптомы у включенных в исследование пациентов. Симптом Число пациентов Астения 12 Эндогенная тревога 11 Апатическая депрессия 12 «Малый психический автоматизм» 14 Сверхценные идеи отношения 10 Паранойяльный бред 8 Вербальный псевдогаллюциноз 13 Поскольку у одного пациента могло отмечаться несколько ведущих симптомов, то сумма чисел во втором столбце таблицы превышает количество участников исследования. Исследование завершили 49 пациентов, данные по которым включены в окончательный анализ. 2 пациента были исключены на 1ом визите (14й день терапии) в связи с повышением АД до 150\100 мм.рт.ст., 3 пациента- на 2м визите (28й день терапии) в связи с отзывом информированного согласия по мотиву неэффективности исследуемого препарата, 2 пациентки- на 3м визите (42й день терапии) в связи с задержкой менструаций и галактореей. Таким образом, случаев выбывания пациентов в связи с выраженным ухудшением психического состояния и в связи с экстрапирамидными расстройствами не было, в связи с неэффективностью терапии выбыло 5,4% больных, в связи с сердечно- сосудистыми и обменно- эндокринными побочным эффектами- 7,1% больных. Это свидетельствует об удовлетворительной эффективности и достаточной безопасности исследуемого препарата. Динамика среднего балла CGI-S в группах пациентов с различными ведущими симптомами отражена в Таблице 2. Если у одного пациента отмечалось несколько ведущих симптомов, то его баллы CGI-S обрабатывались вместе с баллами нескольких соответствующих групп. Таблица 2. Динамика среднего балла CGI-S у пациентов с различными ведущими симптомами на фоне терапии сульпиридом (CGI-S, M±m). Показатель Сроки наблюдения Симптом Д0 Д14 Д28 Д42 Д56 Д70 Д84 Астения 4,6±0,8 3,6±0,8* 3,1±0,9* 2,4±0,8* 2,5±0,8* 2,5±0,7* 2,4±0,7* Эндогенная тревога 4,8±0,6 3,4±0,8* 2,6±0,8* 2,1±0,6* 2,0±0,6* 2,0±0,8* 2,1±0,7* Апатическая депрессия 4,5±0,8 4,0±1,7 3,8±1,2* 2,9±1,1* 3,0±1,0* 3,1±0,9* 3,2±0,9* «Малый психический автоматизм» 4,4±0,8 3,8±1,6 3,0±0,6* 2,4±0,7* 2,5±0,7* 2,4±0,8* 2,3±0,8* Сверхценные идеи отношения 4,3±0,7 3,8±1,6* 2,8±0,9* 2,1±1,0* 2,0±1,0* 2,0±0,9* 2,2±0,9* Монотематический паранойяльный бред 4,6±0,7 4,4±0,9 4,5±0,8 4,6±0,7 4,4±0,7 4,5±0,9 4,6±0,8 Вербальный псевдогаллюциноз 4,8±0,5 4,1±1,1 3,8±1,1 3,4±1,0* 3,2±1,0* 3,3±0,8* 3,2±0,7* *- достоверные (p<0,05) различия с Д0 Из представленных в таблице 2 данных видно следующее. На момент включения в исследование все пациенты оценивались по CGI- S в 4- 5 баллов («умеренная» или «значительная» тяжесть заболевания). Уже ко второй неделе терапии (Д14) наметилось улучшение в состоянии пациентов с ведущей симптоматикой в виде астении, эндогенной тревоги, сверхценных идей отношения- тяжесть заболевания в ряде случаев была оценена в 3 балла («легкая»); подобная динамика отмечалась и у некоторых больных с ведущей симптоматикой в виде «малого психического автоматизма» и вербального псевдогаллюциноза, но в этих случаях различия с Д0 не достигли статистической значимости. На Д28 состояние значительной части пациентов с астенией, эндогенной тревогой, сверхценными идеями отношения было оценено по CGI- S уже в 2 балла («пограничное с нормой»); отмечена статистически значимая положительная динамика состояния пациентов с апатической депрессией, «малым психическим автоматизмом», вербальным псевдогаллюцинозом. На Д42 отмечено существенное улучшение состояния пациентов с «малым психическим автоматизмом»; у многих больных с данной симптоматикой состояние было оценено по CGI- S в 2 балла («пограничное с нормой»). В дальнейшем, вплоть до завершения исследования, у пациентов с астенией, эндогенной тревогой, сверхценными идеями отношения, апатической депрессией, «малым психическим автоматизмом», вербальным псевдогаллюцинозом сохранялось ранее достигнутое улучшение. Единственным вариантом ведущей симптоматики, при котором положительная динамика состояния на фоне терапии сульпиридом отсутствовала, оказался монотематический паранойяльный бред. Следует отметить, что из 3х пациентов, отозвавших информированное согласие на 28й день терапии в связи с ее неэффективностью, у 2 больных ведущим симптомом был именно паранойяльный бред, у 1 пациента- вербальный псевдогаллюциноз. Таким образом, у обследованных нами больных сульпирид наиболее быстро и в наибольшей степени редуцировал астенические проявления, тревожную симптоматику и сверхценные идеи отношения; улучшение состояния больных с симптоматикой «малого психического автоматизма» наступало несколько позже; улучшение состояния больных с депрессивной симптоматикой и вербальным псевдогаллюцинозом также наступало позже и было менее выраженным. Это в целом соответствует сложившимся представлениям о спектре психотропного действия сульпирида, в который входят активирующий, анксиолитический и, в меньшей степени,- собственно антипсихотический и антидепрессивный компоненты. При обработке данных экспериментально- психологического исследования эмоционально- волевой сферы было установлено, что статистически достоверные (p<0,05) сдвиги показателей наблюдались по 3-м шкалам опросника- «пессимизма» (шкала 2), «импульсивности» (шкала 4) и «тревоги» (шкала 7). Соответствующие данные приведены в Таблице 3. Таблица 3. Результаты экспериментально- психологического исследования эмоционально- волевой сферы Показатель Д0, M±m Д84, M±m «Пессимизм» (шкала 2) 77,0±5,6 70,3±1,7 «Импульсивность» (шкала 4) 79,2±3,4 68,3±2,1 «Тревога» (шкала 7) 81,4±3,6 72,7±2,9 Как видно из представленных данных, на фоне терапии сульпиридом отмечалось достоверное снижение оценок по шкалам 2,4 и 7 опросника СМИЛ, что отражает гармонизирующее влияние препарата на эмоционально- волевую сферу больных- снижение выраженности симптомов тревоги и депрессии, с одной стороны, и внутреннего напряжения, враждебности- с другой. Выводы. 1. Малые (50-200 мг\сут) дозы сульпирида проявляют удовлетворительные эффективность и безопасность в качестве средства поддерживающего лечения амбулаторных пациентов с расстройствами шизофренического спектра, как в режиме монотерапии, так и в комбинации с ретардными формами «классических» антипсихотиков и\или клозапином. 2. Наибольшую тропность к терапии малыми дозами сульпирида проявляют астения, эндогенная тревога, сверхценные идеи отношения, «малый психический автоматизм». В части случаев малые дозы сульпирида эффективны при депрессивной симптоматике и при вербальном псевдогаллюцинозе. Сульпирид малоэффективен при монотематическом паранойяльном бреде. 3. Малые дозы сульпирида оказывают гармонизирующее действие на эмоционально- волевую сферу пациентов с расстройствами шизофренического спектра, снижая выраженность симптомов тревоги и депрессии, с одной стороны, и внутреннего напряжения, враждебности- с другой.

About the authors

T M Polozova

Voronezh Regional Clinical Psychoneurological Dispensary

D L Shapovalov

Voronezh Regional Clinical Psychoneurological Dispensary

G A Zatsepina

Voronezh Regional Clinical Psychoneurological Dispensary

E M Zaytseva

Voronezh Regional Clinical Psychoneurological Dispensary

A V Starodubtsev

Voronezh Regional Clinical Psychoneurological Dispensary

References