MACULAR FUNCTION DISTURBANCE AS A FACTOR OF SOCIAL AND PSYCHOLOGICAL DISADAPTATION IN PATIENTS WITH AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION

Full Text

Актуальность. Заболевания, сопровождающиеся поражением макулярной области сетчатки, влияют на качество жизни, ограничивают множество видов деятельности и влекут за собой потерю дееспособности больных. Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) - это основная причина слепоты и инвалидности в развитых странах [1]. Заболеваемость ВМД в России составляет 15 случаев на 1000 населения [2] и неуклонно растет. Наряду с болезнью Альцгеймера ВМД занимает одно из лидирующих мест среди причин утраты дееспособности [3]. В структуре первичной инвалидности по ВМД больные в трудоспособном возрасте составляют 21%, а в пенсионном возрасте - 32% [4]. Существуют многочисленные классификации ВМД, но наиболее часто используется модифицированная клиническая классифиация ВМД, которая выделяет «сухую» и «влажную» формы ВМД [5]. При этом стадии сухой формы описываются согласно классификационной схеме, разработанной Американской академией офтальмологии в ходе проспективного, многоцентрового, рандомизированного клинического исследования возрастной глазной патологии AREDS (Age-Related Eye Disease Study, 2001) [6]. К поздней стадии ВМД относятся географическая атрофия пигментного эпителия и хориокапилляриса в центре макулы и грубый фиброз макулы в центре сетчатки [5]. «Влажная» форма ВМД встречается в 10-15% случаев, но в 90% случаев она становится причиной резкой потери центрального зрения вследствие тяжелых экссудативных и геморрагических изменений на глазном дне [7]. Характерной жалобой пациентов с патологией макулы является появление позитивной скотомы в центральном поле зрения, влекущей за собой трудности при чтении и при восприятии лиц. Поздние стадии ВМД вызывают появление центральной скотомы, занимающей от 15 до 20°, так как 0,3 мм сетчатки соответствует 1° поля зрения [8]. Специфическим признаком макулярного отека является снижение контрастной чувствительности [9], которое может доставлять постоянные трудности пациентам, несмотря на высокую остроту зрения. Потеря центрального зрения, индуцированная ВМД, объясняет собой трудности, встречающиеся в повседневной активности, такой как чтение журналов, определение времени, перемещение по дому и узнавание лиц [10]. Вопросники по зависимости, умственному здоровью и социальным отношениям выявляют потерю независимости, возрастание тревожности и проблемы социального взаимодействия. У пациентов возникает больше трудностей в осуществлении покупок, в приготовлении пищи и составлении номеров телефонов по сравнению с субъектами с нормальным зрением того же возраста [11]. Пациенты с экссудативной формой ВМД в 2-3 раза больше подвержены риску падения, чем другие лица того же возраста [12]. Больные ВМД находятся в состоянии постоянного стресса, на фоне которого формируются многие психосоматические заболевания: депрессии, неврозы, нарушение сна, психозы, сердечно-сосудистые заболевания, гормональные расстройства, и др. Появляются семейные конфликты, социальное одиночество, снижение качества жизни, неуверенность и неопределенность в завтрашнем дне [13]. В связи с этим важно иметь возможность определить характер и степень поражения макулярной области уже на этапе амбулаторного приема. Особенно актуальным это становится в связи с появлением новых методов лечения как сухой, так и влажной формы ВМД. Поэтому требуется разработка новых доступных врачам и пациентам скрининговых методик, предполагающих характер поражения макулярной области сетчатки по функциональным изменениям, что позволит улучшить качество жизни больных и снизить экономические затраты на их лечение и реабилитацию. Функцию макулярной области сетчатки оценивают с помощью визометрии, компьютерной статической периметрии, исследования цветоощущения. Традиционная визометрия проводится при максимальном контрасте изображения оттенков, в то время как в реальной жизни глазу приходится работать в самых разнообразных условиях освещенности, которая влияет на уровень контраста. Важным условием компьютерной статической периметрии является хорошая фиксация взора пациента, но у пациентов с макулярной дисфункцией этого сложно добиться из-за наличия центральной скотомы [14]. Для оценки функции макулярной области в нашей стране используется макулярная (локальная) ЭРГ [14, 15]. Форму и размеры центральных и парацентральных скотом также можно определить с помощью кампиметрии [14]. Однако использование этих методов исследования требует больших затрат времени и соответствующего оборудования, и, соответственно, не пригодно для мониторинга и самооценки. В качестве скрининговой методики для диагностики функциональных расстройств макулярной области традиционно применяется тест Амслера [16], однако он часто дает ложноотрицательные результаты и количественных характеристик не имеет. В 1986 доктор Альфредо Садун (Alfredo A. Sadun, Doheny Eye Institute Keck School of Medicine University of Southern California) заметил, что постепенное уменьшение контрастности решетки Амслера позволяет выявить центральные скотомы в большем числе случаев. При наблюдении за больными с ВМД он обнаружил увеличение числа скотом и их площади при переходе сухой формы ВМД во влажную [17]. В 2000 г. на этой основе доктором Вольфгангом Финком (Walfgang Fink, California Institute of Technology; Doheny Eye Institute Keck School of Medicine University of Southern California) был разработан 3D-компьютерный пороговый тест Амслера (3D-Computer Threshold Amsler Grid Test, 3D-CTAG). Тест представляет собой решетку Амслера, отображаемую на сенсорном экране на нескольких уровнях контрастности, что позволяет получить трехмерное изображение дефектов центрального зрения и осуществить количественную оценку изменений[17-20]. После представления 3D-CTAG теста на конгрессе ECRS в Милане в 2012 г. и публикации статьи в журнале Eyeworld Россия [21] информация о 3D-CTAG стала доступной российским офтальмологам, результатом чего стало сотрудничество кафедры офтальмологии ВГМА им. Н. Н. Бурденко с институтом глаза Южно-Калифорнийского университета в лице одного из авторов метода Вольфганга Финка. Цель - определение функциональных нарушений макулярной области у пациентов с различными формами возрастной макулярной дегенерации и их влияния на социально-психологическую адаптацию. Материал и методы исследования. В результате собственных исследований на базе ГБОУ ВПО «ВГМА им. Н. Н. Бурденко» министерства здравоохранения РФ и БУЗ ВО «Воронежская городская поликлиника №7» осмотрено 65 больных с ВМД, разделенных на 4 группы: 1) множественные мелкие друзы, небольшое число средних друз или изменения пигментного эпителия сетчатки (16 больных, 26 глаз); 2) множественные друзы среднего размера, по крайней мере одна большая друза (40 больных, 69 глаз); 3) макулярный отек (16 больных, 22 глаза); 4) фиброзный рубец, географическая атрофия (8 больных, 9 глаз). Возраст больных от 47 до 87 лет, 10 мужчин и 55 женщин. В качестве контроля выбраны лица без патологии сетчатки и зрительного нерва (25 человек, 50 глаз). Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, компьютерную статическую периметрию, биомикроскопию, прямую и непрямую офтальмоскопию. В качестве дополнительных методов дополнительно проводились оптическая когерентная томография (Optovue, Inc., software version 4.0), компьютерная статическая периметрия (Medmont M700), классический тест Амслера и 3D-CTAG-метод (черная решетка на белом фоне на 5 уровнях контрастности). Для проведения 3D-CTAG использовался планшет iPad 3 (9,8’). Исследование с 3D-CTAG проводится в темной комнате, желательно без окон. После темновой адаптации пациент усаживается напротив сенсорного экрана на фиксированной дистанции, определяющей угол поля зрения, что достигается применением упоров для подбородка и лба. Неисследуемый глаз полностью закрывается заслонкой. При необходимости используются корригирующие очки или линзы. Угол разрешения для iPad 3 равен 60º. Есть возможность выбрать количество контрастных уровней (от 1 до 10, как правило, используется 5). Нулевой уровень контраста определяется путем калибровки: пациент выбирает наиболее бледный из предложенных крестов. Затем компьютерная программа демонстрирует на экране сетку Амслера на выбранных уровнях контраста. Пациент в центральной зоне отмечает участки сетки Амслера, которые выпадают из его поля зрения. Это делается путем обведения недостающих участков непосредственно на сенсорном экране с помощью пальца или специальной ручки. Такая же процедура повторяется на разных уровнях серой шкалы (уровнях контрастной чувствительности), соответствующие результаты записываются и затем автоматически отображаются компьютерной программой [16]. Критерии 3D-CTAG: количество дефектов; абсолютная величина объема потери поля зрения, [deg^2 %]; отношение объема потери поля зрения к холму зрения, % of 69300.00 [deg^2 %]; нулевой контрастный уровень; итоговая потерянная площадь, %, - отношение площади скотомы на наивысшем контрастном уровне к площади скотомы на низшем уровне, умноженное на фактическую глубину скотомы; итоговая сохраненная площадь, %, - отношение площади сохраненного поля зрения на наивысшем контрастном уровне к площади сохраненного поля зрения на низшем уровне, умноженное на фактическую глубину скотомы. Полученные результаты и их обсуждение. В результате собственных исследований нами детально проанализированы функциональные нарушения макулярной области сетчатки у больных с различными формами возрастной макулярной дегенерации: 1) множественные мелкие друзы, небольшое число средних друз или изменения пигментного эпителия сетчатки (n=26); 2) множественные друзы среднего размера, по крайней мере одна большая друза (n=69); 3) макулярный отек (n=22); 4) фиброзный рубец, географическая атрофия (n=9). При анализе жалоб пациентов 1-й группы в 7,69% случаев (2 глаза) имелись искажения линий при чтении, в 73,08% (19 глаз) - снижение зрения, в 19,23% (5 глаз) жалобы отсутствовали. Эти функциональные нарушения проявляются в наименьшей степени и практически не нарушают повседневную активность больных. Во 2-й группе субъективные жалобы выражены больше: пятно перед глазом наблюдается в 20,29% случаев (14 глаз), искажение линий при чтении в 1,45% случаев (1 глаз), остальные пациенты подобных ощущений не испытывали и жаловались на снижение остроты зрения. Больные периодически испытывают дискомфорт при чтении и выполнении работ, требующих зрительного напряжения, что приводит к повышению уровня тревожности. Пациенты с макулярным отеком жалуются на ощущение пятна перед глазом в 81,82% случаев (18 глаз), на искажение линий при чтении - в 18,18% случаев (4 глаза). Как правило, данные жалобы появляются внезапно и доставляют больным большой дискомфорт, так как при этом нарушается их повседневная активность, а адаптационные механизмы еще не выработаны. Такие пациенты постоянно испытывают затруднения при чтении, при ориентировочно-поисковой деятельности, что ведет к снижению независимости и повышению тревожности пациентов. Наиболее выраженные нарушения выявляются у пациентов 4-й группы: 100% больных (9 глаз) предъявляли жалобы на низкую остроту зрения и ощущения пятна перед глазом, в результате чего они не способны читать и испытывают затруднения в распознавании лиц. При рубцовой форме ВМД качество жизни и степень социально-психологической адаптации больных определяется состоянием лучше видящего глаза. Пациенты группы контроля жалоб не предъявляли. Острота зрения внутри групп пациентов сильно варьировала: в 1-й группе от 0,2 до 1,0 (средняя 0,62±0,27), во 2-й группе от 0,02 до 0,9 (средняя 0,36±0,22), в 3-й группе от 0,02 до 0,7 (средняя 0,13±0,16) в 4-й группе от 0,01 до 0, 3 (средняя 0,046±0,09), в контрольной группе - 1,0. При сопоставлении жалоб пациентов и показателей визометрии отмечено, что низкие показатели качества жизни соответствуют низкой остроте зрения. При проведении компьютерной статической периметрии у пациентов 1-й группы выявлено повышение порога чувствительности сетчатки, во 2-й группе - повышение порога чувствительности сетчатки и единичные зоны относительной депрессии в центре, в 3-й группе - повышение порога чувствительности сетчатки и единичные или множественные зоны относительной депрессии в центре, у пациентов 4-й группы фиксация взора была недостаточной для получения достоверных результатов. Для морфологического подтверждения стадии и формы ВМД всем пациентам проводилась оптическая когерентная томография. В 1-й группе на ОКТ определяются скопления гиперрефлективного материала, контактирующие с пигментным эпителием. У пациентов 2-й группы количество и размеры гиперрефлективных участков больше, чем у пациентов 1-й группы, пигментный эпителий волнообразно приподнят. 3-я группа пациентов объединяет больных с различными проявлениями «влажной» формы ВМД. Во всех случаях наблюдается утолщение оптического среза сетчатки, в 95% случаев (на 21-м глазу) - интраретинальные кисты, отслойка нейроэпителия, гиперрефлективные полосы над пигментным эпителием. В 4-й группе определяется истончение сетчатки и гиперрефлективная зона атрофии. У пациентов контрольной группы морфологические изменения макулярной области сетчатки отсутствуют. При проведении 3D-CTAG в 1-й группе (мелкие друзы) скотомы обнаружены на 5 глазах (19,23%), причем в 100% случаев они выявляются только на некоторых контрастных уровнях (так называемые, частичные дефекты); во 2-й группе (средние друзы) - на 22 глазах (31,88%), на 10 глазах частичные; в 3-й группе (макулярный отек) - на 21 глазах (95,45%) и в 4-й группе (фиброз) на 9 глазах (100%). Тогда как классический тест Амслера в 1-й группе позволил выявить дефекты только на 2-х глазах (7,69%), во 2-й группе - на 15 глазах (21,74%), в 3-й группе - на 21-м (95,45%), в 4-й группе - на 9 (100%). Таким образом, наибольшая эффективность 3D-CTAG и классического теста Амслера продемонстрирована в 3-й и 4-й группах, где изменения макулярной области сетчатки имели выраженный характер. Что же касается ранних незначительных изменений, то здесь безусловно лидировал 3D-CTAG-тест (в 1-й группе 19,23% по сравнению с 7,69%, во 2-й группе 31,88% по сравнению с 21,74%). В контрольной группе дефектов в центральном поле зрения не обнаружено. У пациентов с возрастной макулярной дегенерацией наблюдается повышение порога световой чувствительности сетчатки, что выражается увеличением значения нулевого контрастного уровня, выбираемого пациентом при калибровке. Так, в 1-й группе нулевой уровень в среднем составил 8,85±8,10%, во 2-й группе 21,74±17,15%, в 3-й группе 39,78±16,51%, в 4-й группе 50,6%, тогда как в группе контроля 2,64±1,06%. Отношение объема потери поля зрения к холму зрения составило в среднем 0,16±0,43% в 1-й группе; 1,25±3,33% во 2-й группе; 16,59±13,54% в 3-й группе и 59,66±22,86% в 4-й группе. Полученные результаты наглядно демонстрируют размеры дефектов, ощущаемых больными в центральном поле зрения. Наблюдается отчетливая тенденция увеличения функциональных нарушений при прогрессировании ВМД, согласно которой происходит снижение активности и социально-психологической адаптации больных. Особый интерес представляет выявление «влажной» формы ВМД: множественные дефекты (до 5) выявлены на 5 глазах (33,33%) и во всех случаях они распространялись на все контрастные уровни. Размеры дефектов больше, чем при сухой форме (отношение объема потери поля зрения к холму зрения 16,59% по сравнению с 0,16% в 1-й группе и 1,25% во 2-й группе, соответственно). Обращает на себя внимание и форма скотомы: на низких уровнях контрастности площадь скотомы больше, чем на высоких из-за имеющихся у этих больных нарушений контрастной чувствительности, которые нельзя выявить с помощью визометрии. Выводы. Таким образом, мы можем заключить, что функциональные нарушения макулярной области сетчатки прогрессивно увеличиваются в соответствии с клинико-морфологическими изменениями. При «сухой» форме ВМД они выражены в меньшей степени, что объясняет достаточно высокую социальную адаптацию и устойчивое психологическое состояние больных. По мере увеличения количества и размера друз наблюдается увеличение размеров и глубины депрессии в центральном поле зрения, что начинает причинять ощутимый дискомфорт пациентам при занятии деятельностью, требующей зрительного напряжения. Пациенты с макулярным отеком испытывают большие сложности в социально-психологической адаптации ввиду большого объема центральных дефектов и их внезапного возникновения. Рубцовая форма ВМД в наибольшей мере снижает активность больных и затрудняет повседневные виды деятельности. Использование 3D-компьютерного порогового теста Амслера позволяет количественно оценить функциональные нарушения макулярной области при различных формах ВМД и сравнить полученные результаты. Числовые параметры 3D-CTAG наглядно демонстрируют объем дефектов в центральном поле зрения в трехмерном измерении. Классический тест Амслера уступает 3D-CTAG по эффективности выявления ранних признаков макулярной дисфункции более чем в 3 раза. Кроме того, 3D-CTAG выявляет нарушения контрастной чувствительности у больных с отеком сетчатки, выражающиеся в большей площади скотомы на низких уровнях контрастности, что позволяет предположить наличие «влажной» формы ВМД уже на этапе скрининга. 3D-CTAG метод является достаточно простой, неинвазивной методикой, которая может применяться с целью массового обследования населения на предмет выявления функциональных расстройств макулярной области и последующего динамического наблюдения. В дальнейшем 3D-CTAG может быть использован для самоконтроля пациентов.

About the authors

S O Milyutkina

Voronezh N.N. Burdenko State Medical Academy

Email: M-Sonya@yandex.ru

M A Kovalevskaya

Voronezh N.N. Burdenko State Medical Academy

Email: ipkovalevskaya@gmail.com

References