SOME PRESSING QUESTIONS OF PSYCHOTHERAPY DURING SANATORIUM REHABILITATION OF PATIENTS WHO SUFFER CARDIOLOGICAL DISEASES

Abstract

In the article is accentuated on the importance of psychotherapy for rehabilitation of cardiological patients. There are targets, the basic principles and special aspects of rendering assistance for patients on the sanatorium stage.

Full Text

Актуальность. Качество жизни кардиологических больных в значительной степени зависит от эффективного разрешения психологических проблем, возникающих в связи с заболеванием. Помимо необходимости купирования реакций адаптации, аффективных и невротических расстройств, проблема реабилитации кардиологических больных (ИБС, ИМ, стенокардия) и перенесших оперативное вмешательство на сердце, включает затрудняющие процесс частные проблемы психологического характера такие, как неадекватная внутренняя картина болезни, неадекватные убеждения и представления больного о природе болезни, наличие рентных установок, неэффективные формы психологической защиты. И как следствие, отсутствие, и нередко, у пациентов, поступающих на долечивание после госпитального этапа лечения, необходимой мотивации, заинтересованности в результатах, непонимание целей, задач и самого смысла понятия реабилитации, а главное, собственной роли в этом процессе, невыполнение врачебных предписаний. Как правило, такие больные хуже адаптируются к условиям санатория, игнорируют необходимость соблюдения лечебного режима, отказываются от дозированной ходьбы, или напротив, превышают нагрузки, что встречается достаточно часто, продолжают курить. Несоблюдение такими больными врачебных назначений существенно снижает эффективность лечения, может приводить к ухудшению, иногда возврату в стационар по ухудшению состояния. Причины, по которым игнорируются врачебные предписания и назначения, а также разъяснения относительно обязательности соблюдения режима нагрузок, отказа от курения и т.д., могут быть различными. Особое значение имеют как преморбидные особенности характера, так и состояния, обусловленные реакциями на болезнь. В настоящее время все чаще встречаются реакции в виде отрицания болезни или анозогногнозии, как тип психологической защиты в ситуации нозогении. В числе других причин, чаще это наблюдается в случаях хорошего общего самочувствия, вследствие успешного купирования симптомов соматического заболевания средствами медикаментозного лечения. Или в случаях, когда больной, имел в прошлом опыт отдыха в санатории и разъяснения лечащего врача не принимает к сведению, в силу собственных представлений о санаторном лечении. Обусловленное установками, такое поведение создает определенные трудности в работе лечащего врача и медперсонала. А по завершению периода санаторного лечения такие пациенты не готовы соблюдать рекомендации профилактической направленности, ориентированные на здоровый образ жизни, дисциплину в приеме медикаментов, соблюдение диеты, режима физических нагрузок, отказа от курения, других вредных привычек. Понятно, что больной способен соблюдать медицинские рекомендации только при наличии осознания факта заболевания и понимания пользы лечения. В подобных случаях встает вопрос психотерапевтической помощи, как пациенту, так и врачу в формировании «комплаенса». Необходима помощь в достижении взаимопонимания между ними, что не просто в силу личностно обусловленных причин. При всей сложности задачи лечащего врача по восстановительному лечению, подбору необходимых препаратов, выработку программы лечебных мероприятий и рекомендаций, «сопротивление» со стороны пациента может, по-человечески вызывать реакцию неудовольствия. Таким образом, в установлении доверительных, в лучшем случае, партнерских отношений с врачом, определяющую роль играет личность больного, его психическое и психологическое состояние, во многом обусловленное соматическим состоянием, его знания и представления о заболевании, его причинах, прогнозе для жизни, работы. Ввиду этого, важен психотерапевтический аспект реабилитации, как фон для остальных восстановительных мероприятий. Цели психотерапии в санаторных условиях обусловлены ее способностью эффективного улучшения душевного состояния пациентов: купирования невротических симптомов, адаптации к ситуации, оказания помощи в поисках личностных ресурсов, формирования комплаенса во взаимоотношениях с врачом в процессе реабилитации. Поэтому в санаторных условиях роль, место и значение психотерапии, используемые психотерапевтические технологии подчинены общим целям и задачам реабилитации, санаторного лечения. Полученные результаты и их обсуждение. В настоящее время санаторий специализируется на долечивании больных после госпитального этапа восстановительного лечения заболеваний таких как: стенокардия, ишемическая болезнь сердца, последствия инфаркта миокарда и после кардиохирургических вмешательств. Такие заболевания в настоящее время по патогенезу относят к числу психосоматических заболеваний. Они сами по себе могут представлять сильнейшую психотравмирующую ситуацию, вызывающую патологические типы реакции на болезнь, чаще тревожные, депрессивные, ипохондрические, анозогнозические. Помимо самой тяжести заболевания или его внезапности, обстоятельств госпитализации и интенсивной терапии, пациент, как правило, осознает крушение жизненных планов, надежд на будущее, возможную утрату социального статуса, может испытывать тревогу, угрозу жизни и неопределенность прогноза. Проявленные реакции на болезнь искажают или утяжеляют клиническую картину заболевания, приводят к расстройствам адаптации с неадекватным или дезадаптивным поведением, отсутствием стремления к излечению и мотивации к сотрудничеству с лечащим врачом, тем более осознавания своей роли в успешности лечения. Субъективное эмоциональное переживание, обусловленное соматическим заболеванием, содержит в себе два компонента: неспецифический, клинически проявляющийся вегетативной реакцией и психологический, в виде реакции личности на болезнь, своего рода психогении или нозогении (Смулевич А.Б. и соавт., 1997; Смулевич А.Б. 2002, 2003). Патогенной ситуация становится лишь в случае неумения человека адекватно и продуктивно преодолеть возникающие жизненные трудности или конфликты. В таком случае психогении порождают психическую и физиологическую дезорганизацию личности, которая может проявляться как в нарушениях элементарных физиологических функций (сна, аппетита и т.п.), так и в нарушениях высших психосоциальных форм поведения, обусловленных возрастающей нервно-психической напряженностью, аффективностью, на фоне ослабления мотивационно-волевой сферы и интеллекта, утраты ценности и смысла жизни. В периоды подобных личностных и экзистенциальных кризисов резко возрастает потребность в психотерапии, помогающей в обретении новых целей, смысла жизни в актуальных условиях. Психическая реабилитация в рамках санаторной реабилитации после стационара требует как медикаментозного лечения, купирования тревожных и депрессивных симптомов, так и психотерапии. Необходима психотерапия на уровне личности больного, страдающего психосоматическим заболеванием. Психотерапия, требующая коррекции установок, понятий, суждений, поскольку сутью субъективного отношения к болезни является интеллектуальная интерпретация больным диагноза заболевания, иррациональная когнитивная оценка им тяжести и прогноза и формирование на этой основе неадекватного эмоционального и поведенческого паттерна. Сложная по структуре и причинным факторам картина болезни и особенности, характеризующие психологический портрет пациента определяют психотерапевтические подходы, выбор методов и методик. Учитывая роль психической травмы, психогений, психосоматический характер заболеваний, в качестве методологической базы модели психотерапии в санатории приняты концепции: психосоматических зависимостей, адаптивности и адаптации, психологии здоровья, патогенетической личностно-ориентированной психотерапии, когнитивной и поведенческой психотерапии. Личностная обусловленность невротических и неврозоподобных расстройств сопутствующих психосоматическим заболеваниям, определили выбор в качестве основного психотерапевтического направления отечественную клиническую личностно-ориентированную патогенетическую психотерапию (ЛОРП Карвасарского Б.Д., 1982). В рамках ЛОРП, успешно интегрируются отдельные техники и элементы из других направлений, в частности когнитивной и поведенческой психотерапии. А также рациональной и разъяснительной, суггестивной в бодрствующем состоянии и в гипнозе, методы психической саморегуляции, релаксации, аутогенная тренировка. В процессе консультирования проясняются и учитываются во время психотерапии доминирующие отношения личности: цели, идеалы, понятия о смысле жизни, счастье. Учитывается психический уровень человека, уровень развития интеллектуальных, волевых, эмоциональных свойств, а также ее характер, интеллект. Проясняется отношение к болезни, знания о болезни и их источник. Принятая в ЛОРП концепция личности (Мясищева В.М., 1960), где личность характеризуется, прежде всего, как система отношений человека и окружающей его действительности, соответствует целям и задачам психотерапии в санаторной системе реабилитации. Направленность психотерапии: на повышение самооценки, пересмотр ценностных ориентиров, переориентация на позитивное отношение к лечению, повышение личной ответственности, коррекция знаний о болезни, ее осознание личностью, понимание роли и влияния болезни на жизненное функционирование, эмоциональные и поведенческие реакции, связанные с заболеванием. Наиболее доступными коррекции «мишенями» для психотерапии в условиях ограничения временем нахождения пациента в санатории являются: тип реакции на болезнь и «внутренняя картина болезни» (Лурия Р.А., 1939), отношение к болезни (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980). Поскольку они, определяющие отношение больного к болезни, лечению в целом, также влияют на другие аспекты системы отношений личности. Психотерапевтическая помощь больному, будучи направлена на формирование адекватной «внутренней картины» болезни, способствует мотивации больного к соблюдению рекомендаций врача в отношении всего спектра медицинских назначений: правильности приёма лекарств, точности выполнения физиотерапевтических процедур, следования диете, отказа от вредных привычек, формирование здорового образа жизни. Это является значительной помощью лечащему врачу в формировании «комплаенса», облегчает взаимопонимание. А для пациента является залогом успешности реабилитации. Концепция холизма и психосоматический подход содержат аргументы, подтверждающие необходимость как можно более раннего включения психотерапии в комплекс оздоровительных мероприятий в лечении лиц, страдающих психогенными и психосоматическими расстройствами. Используемая на практике эклектика форм, методов, методик рассматривается в настоящее время как мультимодальная психотерапия, получающая распространение в курортологии, судя по публикациям. Для современной психотерапии характерна тенденция интеграции техник многих направлений психотерапии на основе принятой концепции психосоматической целостности человека. С учетом социально-психосоматического единства природы человека полноценная реабилитация просто невозможна без проработки на личностном уровне таких вопросов как причинные факторы заболевания, факторы риска и их профилактики, вопросы отношения к болезни, участия больного в лечении, ответственности, образа жизни и качества жизни. Для тематических бесед и дискуссий в психотерапевтических группах выбираются такие темы как: «Личность и болезнь», «Эмоции и здоровье», «Психоэмоциональный стресс и риск сердечно-сосудистых заболеваний», «Роль больного в преодолении болезни», «О здоровом образе жизни», «Этика больного» и другие, направленные на расширение самосознания, способствующие пониманию причинно-следственных связей в развитии заболевания и формирующие понятия здорового образа жизни, важности личной ответственности, профилактических мероприятий и лечения. Релаксационный тренинг, аутогенная тренировка, ознакомление с методами саморегуляции служат укреплению волевых качеств, улучшению физиологических функций. Пациенту рекомендуется продолжать занятия, и после завершения реабилитации в целях психопрофилактики. Выводы. Использование представленной модели психотерапии в программах реабилитации позволяет создать необходимые психологические условия для эффективного включения пациентов в реабилитационную программу и продуктивного сотрудничества больного с лечащим врачом. Своевременная коррекция нарушенных отношений личности больного и обусловленных ими неадекватных эмоциональных и поведенческих паттернов, ведущих к нарушению полноценного функционирования личности, создает условия для эффективной реабилитации, достижения устойчивых результатов, играющих немаловажную роль в повышении качества жизни больных.