CLINICAL CASE OF POSTNATAL PSYCHOSIS AGAINST TUBERCULAR INTOXICATION


Cite item

Abstract

In this article the author considers about mental disease of the women after a difficult confinement against the back-cloth of the tuberculous process. This clinical example demonstrates the transformation of mental disease and corroborated a favouriable prognosis of mental disease after stress.

Full Text

Актуальность. Под послеродовыми, или пуэрперальными, психозами понимают все психические заболевания в период инволюции матки, т.е. в течение 1,5 месяцев после родов. Беременность и роды у здоровой женщины сами по себе не могут явиться причиной психоза. Психоз вызывают привходящие обстоятельства, обычно их совокупность. Тяжесть родов (длительность, разрывы, инструментальные манипуляции), истощение, анемия, хронические инфекции, психотравмы - обычные причины послеродовых психозов. При эндогенных психозах решающее значение имеет предрасположение. Более чем в половине случаев послеродовой психоз возникает у молодых первородящих женщин. Нередко у заболевших отмечается более или менее выраженный инфантилизм. Вместе с психозами экламптическими и лактационными послеродовые психозы являются довольно частыми среди осложнений материнства. Основная их масса развивается в первые 10 дней после родов. В послеродовых психозах выделяют три основных группы синдромов : аментивные, депрессивные и кататонические. Аменция связывается, хотя далеко и не всегда, с очевидным наличием инфекции (септицемия, мастит). Нередко она обусловлена обострением хронической инфекции или возникновением в период родов инфекций, не связанных с родами (туберкулез, малярия, пневмония), которые вне послеродового периода сами по себе не вызвали бы психоза. Продромальные явления аменции выражаются головной болью, бессонницей и раздражительностью. Моторное возбуждение и разорванность могут вскоре сменяться растерянностью и адинамией с мерцающим сознанием и отрывочными бредовыми переживаниями. Послеродовой психоз с его быстрой перестройкой в стволе мозга считается одним из наиболее благоприятных условий для возникновения кататонии. Ступорозные состояния протекают вяло. По исходу послеродовая кататония является наиболее тяжелой. Исследования показали, что в последнее время в большинстве случаев в течении послеродового психоза является аментивный синдром, кататония практически не встречается (Облитица А.И., Тахтамова О.Р., Тахтамов И.Р.). Наиболее часто (31,2 %) у пациенток отмечалась аффективнобредовая симптоматика с преобладанием маниакального радикала. В некоторых случаях обращала на себя внимание сходная фабула бреда : о появившихся после родов экстрасенсорных способностях, умении «лечить болезни», «читать чужие мысли», стремлении «делать добро». У 28,8% женщин ведущим являлся галлюцинаторнопараноидный синдром, включая синдром Кандинского Клерамбо. Следует отметить, что чаще галлюцинаторнопараноидные расстройства являлись доминирующими клиническими проявлениями, когда дебют или обострение эндогенного психического расстройства происходили в послеродовом периоде, а упомянутые расстройства не всегда напрямую были связаны с родами. В последние годы многие исследователи отмечают патоморфоз послеродовых психозов - уменьшение количества аментивных и кататонических расстройств с увеличением доли аффективных, аффективнопараноидных, галлюцинаторнопараноидных проявлений. Особенности клинических проявлений послеродового психоза. Клинические признаки послеродового психоза обычно проявляются на третий день после родов. Возникают бессонница, беспокойство, тревога, страхи, позже присоединяются подозрительность, бессвязность речи, высказываются нелепые идеи, касающиеся здоровья и благополучия ребенка. Иногда больная не желает ухаживать за ребенком, не испытывает к нему любви, а в некоторых случаях даже хочет причинить ему вред, нанести повреждения себе или им обоим. Бредовые переживания могут заключаться в том, что ребенок мертв или является калекой. Иногда отрицается факт, что она родила ребенка, что является замужней женщиной. Иногда развивается бред преследования или извращенная сексуальность. Могут иметь место «голоса» сходного содержания, призывающие мать убить своего ребенка. Основной фактор, позволяющий установить диагноз послеродового психоза, это начало психотического расстройства в течение 30ти дней после родов. Симптомы когнитивных нарушений связаны с изменением настроения, особенно депрессией, и бредом или галлюцинациями, содержанием которых являются вопросы, касающиеся материнства и детства. Течение и прогноз послеродового психоза. Наличию психотических симптомов предшествует бессонница, ажитация, лабильность настроения, а также легкие когнитивные нарушения. При наличии развернутого психоза больная становится опасной для самой себя и окружающих, в особенности ребенка, что зависит от степени выраженности и содержания бредовых переживаний. Факторами, указывающими на возможность благоприятного исхода, являются благополучный преморбид, обстановка поддержки среди членов семьи. Полученные результаты и их обсуждение. Вниманию читателей представляется рассмотреть клинический случай послеродового психоза, возникшего на фоне туберкулезной интоксикации, с благополучным исходом. Больная Н., Отец пациентки покончил жизнь самоубийством. Родилась первой из двух детей, росла и развивалась соответственно возрасту, болела простудными заболеваниями. Окончила 11 классов и профучилище по специальности «швея». По характеру всегда была мягкой, ранимой, ответственной, тревожной, отзывчивой, незлопамятной. Работала оператором на ООО «Лискисахар». Замужем 1 год и 1 месяц, проживала с мужем и свекровью. Перед поступлением на работу в ноябре 2008года проходила флюорографию. В мае 2009го года забеременела, а июне пришла становиться на учет в женскую консультацию. Через несколько дней, придя за результатами анализов, узнала, что она больна туберкулезом легких в стадии распада. Медсестра в грубой форме сообщила, что туберкулез у пациентки с ноября и обвинила ее в отказе от лечения. После этого известия больная выбежала на улицу, «в тот момент не хотелось жить». В июне больная была госпитализирована в туберкулезный стационар, где, с учетом беременности, получала минимальную терапию. В августе на УЗИ выявлены уродства плода, несовместимые с жизнью. Известие об этом привело к подавленности пациентки, но она согласилась на прерывание беременности. 9го сентября в областном роддоме были вызваны искусственные роды, они были стремительными, пациентка родила мертвую девочку прямо себе на руки. 10-го сентября больная вновь на лечении в туберкулезном стационаре. Психическое состояние начало меняться неделю спустя: перестала спать, стала тревожной, многословной, агрессивной к родственникам. Ощущала, что испытывает «схватки», неоднократно видела, как у нее «отходят воды и течет кровь», считала, что «рожает ребенка», уверяла, что у нее «внутри пять эмбрионов». На уговоры родственников полечиться реагировала плачем, агрессией говорила: «Почему вы мне не верите?». В связи с таким состоянием госпитализирована 22 сентября в психотуберкулезное отделение больницы. При поступлении оставалась крайне тревожной, возбужденной, кричала, что у нее «отходят воды», обещала всех «поколотить». В отделении подавлена, в глазах слезы. Ориентирована правильно, охотно вступает в беседу. Предъявляет жалобы на «боль по всему телу», чувствует, как у нее «вновь отходят воды». Многословна, речь сбивчивая, больная не всегда отвечает на вопросы по существу. Постоянно озирается. Сетует, что ей никто не верит и все родственники считают «сумасшедшей». Эмоциональна неустойчива, тревожна. Быстро переходит от спокойного рассказа о своем детстве к крику и плачу. Жалеет о потере ребенка. Признается, что слышит «голоса всех людей на свете» и звучание собственных мыслей, что может все запомнить. «Все так и лезет в память, а мне это не нужно». «Голоса» слышит в голове, это знакомые «голоса», которые быстро меняются. Мышление непоследовательное, ускоренное. Критика отсутствует. Получала терапию нейролептиками, транквилизаторами, антидепрессантами, корректорами поведения. На фоне лечения в течении двух недель слышала «голоса», в том числе «голос дочери», периодически испытывала «схватки» и чувствовала, как «отходят воды». В дальнейшем стала спокойнее, бредовые переживания постепенно утрачивали эмоциональную окраску, обманы восприятия редуцировались. Больная стала контактной, доброжелательной. Охотно общалась с родственниками, однако полной критики к психотическим переживаниям не было. По настоянию мужа и свекрови, которые посчитали ее здоровой и не верили в психическое расстройство, а также самой пациентки, вопреки рекомендациям врачей, больная выписана в туб. стационар 20.10.2009 года. При выписке выставлен диагноз: Тяжелое психотическое расстройство и расстройство поведения, связанное с послеродовым периодом (послеродовой психоз). В туббольнице получала противотуберкулезные препараты, рекомендации психиатров не выполняла. Спустя 3 недели стала агрессивной, возбужденной, убегала из больницы, вновь считала себя беременной. Заявляла, что родила здорового мальчика, но его «украла бездетная пара», а сотрудники диагностического центра «продали малыша». Искала ребенка по всему городу, приставала к прохожим, «узнавала» в них «похитителей». Угрожала родным и сотрудникам туб. стационара покончить с жизнью, если не найдет ребенка. В связи с таким состоянием направлена в психиатрический стационар. В день поступления ночь не спала, пыталась выбить стекла. При осмотре: двигательно суетлива. Выглядит неряшливо. Спонтанно многословна, напряжена, тревожна, возбуждена. Речь ускоренная, сбивчивая. На вопросы отвечает не по существу, говорит, что у нее украли ребенка в диагностическом центре. Якобы она родила здорового мальчика весом 4800 грамм, его держали в роддоме, а потом продали бездетной паре. В беседе сбивается и, противореча сама себе, рассказывает о рождении «синей девочки весом 500 грамм», которую «бросили в мусорный мешок». Девочка «кричала на весь роддом», а потом оказалась «мальчиком». Отмечала, что с момента рождения ребенка за ней постоянно «следили», чтобы его отобрать. Во время беседы убеждена, что она беременна, гладит свой живот, заявляет, что будет рожать много детей. Мышление паралогичное, ускоренное по темпу. Не скрывала, что «в голове слышался плачь ребенка». Критически свое состояние не оценивала. На фоне лечения нейролептиками, транквилизаторами, антидепрессантами в первую неделю корригировалась с трудом. Была импульсивна, пыталась убежать, билась в двери, требовала отпустить ее на поиски «украденного сына». Ударила медбрата. Аффективно крайне неустойчива, эйфория легко сменялась плаксивостью и гневом. Успокаивалась на несколько часов, но затем становилась суетливой, навязчивой, спонтанно многословной. Сообщала о том, что ее отец «жив и ходит за ней», В незнакомом больном «узнавала» своего брата. Временами слышала в голове «голоса всех людей земли и плачь ребенка», некоторое время путалась, мальчика она родила или девочку. Спустя месяц стала упорядоченнее, бредовые переживания ушли, перестала слышать «голоса». Импульсивность, аффективная неустойчивость, эйфоричность были купированы. Появилась критика к своему поведению, осознала его нелепость, а также болезненный характер переживаний. При экспериментальном патопсихологическом исследовании выявлено следующее: снижение целенаправленности мышления, снижение темпа работоспособности, импульсивность, фиксированность на своих переживаниях, тревожность, навязчивые опасения. Выписана 22.01.2010 года с диагнозом: острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении. Фактически начавшийся в сентябре и окончившийся в январе психоз можно считать одним клиническим случаем. Его затяжной характер, наличие туберкулезной интоксикации (больная была в феврале признана инвалидом 2й группы по туберкулезу легких), заставляли задуматься о неблагоприятном клиническом прогнозе и вероятности развития хронического психического заболевания. После выписки проживала с мужем, психиатра не посещала, поддерживающее лечение не принимала. Психическое состояние было стабильным, справлялась с домашними делами, на самочувствие не жаловалась. В ноябре 2010го года находилась на хирургическом лечении в тубдиспансере, была проведена операциярезекция верхней доли правого легкого. Со слов лечащего врача известно, что спустя несколько дней после операции изменилось психическое состояние больной: стала беспокойной, говорила соседям по палате, что ей необходимо ехать домой, так как ее ребенок «жив» и ей «надо вернуть» его, якобы слышала в голове «голос ребенка и плач». Пыталась самостоятельно покинуть отделение, бродила по городу. В связи с таким состоянием была госпитализирована в психиатрический стационар. Во время осмотра суетлива, многословна. Внешний вид опрятный. На задаваемые вопросы отвечает неохотно, уклончиво, не всегда в плане заданного. Беседу быстро превращает в монолог. Эмоционально неуравновешенна, плаксива, вспыльчива. Причину своей тревоги объясняет тем, что «была в роддоме, родила девочку, которую забрали, сказали, что она умерла…это неправда, она жива и живет в семье наших соседей…я постоянно слышу, как она плачет и зовет меня». Мышление сбивчивое, некритична к своим переживаниям. Фон настроения снижен. Просит «вернуть дочь». В отделении получала лечение транквилизаторами, нейролептиками, антидепрессантами. На фоне проводимой терапии психическое состояние длительное время (около месяца) было неустойчивым: спала с пробуждениями, в настроении отмечались резкие аффективные колебания в виде резкого перехода от плача к экзальтированной восторженности, сохранялась галлюцинаторная симптоматика (по вечерам слышала в голове голос дочери и ее плачь). Доминировали бредовые расстройства в виде идей ущерба, преследования и виновности (считала, что дочь похитили, документы в роддоме подделали, что ей самой «вредит» родня мужа, а она сама «много нагрешила» и наказана за измены). Постепенно галлюцинаторнобредовая симптоматика была купирована, дольше сохранялась аффективная неустойчивость с преобладанием депрессивной симптоматики. Критика начала появляться к концу декабря, осознала болезненный характер своих переживаний, стала активной, включалась в труд. Мышление стало логичным, поведение упорядоченным. Строила реальные планы на будущее. Находилась в стационаре с 18.11.2010го года по 04.01.2011го года. С учетом повторности острого психоза, наличием не только галлюцинаторнобредовых, но и аффективных расстройств, качественного выхода с полной критикой, больной выставлен диагноз: Другое шизоаффективное состояние со смешанными аффективными расстройствами. После выписки больная в течение полугода принимала рекомендованное лечение, больше за три года за стационарной помощью не обращалась. Развелась со своим мужем, вышла замуж повторно. В декабре 2012го года родила здоровую девочку. Таким образом, мы имеем пример затяжного и тяжелого послеродового психоза на фоне нескольких стрессовых факторов: туберкулеза легких на фоне беременности, выявленного уродства плода и необходимости прерывания беременности, рождение мертвого ребенка. Несостоявшееся материнство нашло отражение в бредовом сюжете и «зеркально» повторило одну из типичных фабул бреда: в то время как родившие здоровых детей в состоянии психоза зачастую отрицают факт материнства или рождения «живого» ребенка, наша пациентка отрицала факт рождения мертвого. В период возникновения последнего психоза «послеродовые переживания» составили его основу, однако усложнились, прирастая идеями преследования, ущерба, виновности, а смешанный аффект уступил место преимущественно депрессивному. Мы считаем, что данный пример является яркой иллюстрацией послеродового психоза как психоза, ассоциированного со стрессом и имеющим выраженную аффективную составляющую. Несмотря на затяжное рецидивирующее течение, возможно, обусловленное туберкулезной интоксикацией, оперативным лечением и приемом противотуберкулезных препаратов, имеет место качественная ремиссия.
×

About the authors

S A Clemenova

Voronezh Regional Clinical Psychoneurological Dispensary

O N Sitnicova

Voronezh Regional Clinical Psychoneurological Dispensary

M F Cutepova

Voronezh Regional Clinical Psychoneurological Dispensary

References

  1. Общепрактическая и системная медицина. Кохен М. Минск, 2006.
  2. Руководство по психиатрии под ред. Тиганова А.С. Москва. "Медицина", 1999.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies