THE MODEN TRENDS OF DIAGNOSTIC AND THERAPY OF ASTHENIA

Abstract

In this article the author considers the problem of identification new approaches of therapy of asthenic frustration. The author tries to analyze of the term " asthenia" and offers the therapeutic approaches.

Full Text

Актуальность. Существует некий парадокс отношения к астении. Уже давно к этому состоянию «приклеился» ярлык неспецифического синдрома. Специалисты всех профилей констатируют наличие астении у своих пациентов, но не часто занимаются её терапией и иногда не вполне понимают природу этого расстройства. И всё это происходит при весьма высокой обращаемости пациентов с астеническими симптомами к врачам - до 64%. Многие специалисты расценивают астению как, безусловно, вторичное расстройство и предпочитают не заниматься вопросами терапии астенических состояний. При этом ситуация осложняется тем, что у врачей не существует достаточно объективных методов диагностики астении и оценка состояния больных часто основа на жалобах больных, которые субъективно трактуются врачами. Целью данной статьи является попытка оценить актуальность астенических расстройств, проанализировать механизмы возникновения астении и её варианты. Также представляется важным показать некоторые способы оценки клинических проявлений астении и оценить возможности терапии. Полученные результаты и их обсуждение. Одной из проблем, связанных с диагностикой астенических расстройств является разделения понятий «астения» и «утомление». Утомление (физиологическая усталость) наступает после какой-либо деятельности, нагрузки. Это абсолютно нормальное физиологическое явление, которое защищает нас от перегрузок после достижения критического уровня напряжения. Чувство усталости зависит от результата нашей деятельности. Чем выше результат, тем «приятнее» усталость и тем легче мы к ней относимся. Не зря, видимо, неврастению считают болезнью «бесполезного труда». Кроме того, утомление возникает и исчезает практически ежедневно. Это обычные колебания, не требующие какой-либо коррекции. Особенность астении, как патологического состояния заключается в том, что она появляется без предварительных усилий или усилия не соответствуют последующему чувству усталости (патологическая усталость). Со временем больной начинает ожидать усиления усталости и слабости, это деморализует его. Клиника астении давно стала классикой. Во-первых, это снижение физической активности (заметная и необычная утомляемость в течение дня с утратой способности к целенаправленному напряжению, повышенная потребность в отдыхе, отсутствие чувства полного восстановления после отдыха). Во-вторых, - падение умственной активности (снижение концентрации внимания, ухудшение исполнительских функций - рассеянность, трудности длительного сосредоточения, уменьшение объёма и эффективности деятельности). В-третьих, - эмоциональные симптомы (изменение толерантности к эмоциональным нагрузкам, эмоциональная лабильность, реакции обиды, вспышки раздражительности и недовольства, бурное раскаяние после эмоциональных вспышек и чувство вины), собственно из-за этих проявлений появилось выражение «раздражительная слабость», как проявление повышенной возбудимости и сменяющей её истощаемости. Заключительный, четвёртый, признак - инсомния, нарушение цикла «сон-бодрствование». Это проявляется дневной сонливостью и неглубоким прерывистым сном с наличием тревожных и неприятных сновидений. Трудно отрицать, что астенические расстройства не являются прерогативой психиатрии. Многие соматические заболевания сопровождаются клиникой астении, и это давно считается обычным и ожидаемым явлением. В первую очередь это инфекционные, онкологические и многие другие заболевания. Существует интересная закономерность - больные с выявленной соматической патологией, знающие причину астении субъективно легче её переносят. А пациенты, у которых видимых заболеваний нет, переживают наличие астении тяжелее, тревожатся от непонимания причин плохого самочувствия. В этой ситуации крайне важно тактичное и квалифицированное участие врача, который может разобраться в этом. Особый интерес представляют случаи, так называемой, необъяснимой усталости. Она нуждается в самом пристальном внимании, так как может быть ранним проявлением эндогенных процессов (шизофрении, биполярного аффективного расстройства) и атрофических заболеваний головного мозга. В психиатрии астенические симптомы встречаются при самых разных заболеваниях. Условно генез астенических расстройств можно разделить на две большие группы: 1) неврастении и расстройства адаптации, в которых объединены невротические и стрессогенно обусловленные астенические расстройства и 2) соматогенная астения, объединяющая соматогенные и органически обусловленные астенические расстройства, формирование которых связано с соматическими и неврологическими заболеваниями. В клинике в настоящее время в рамках МКБ-10 выделяются: неврастения (F.48), соматогенная астения (F06.6), расстройства адаптации (F.43), соматизированное расстройство (F.45), аутохтонная астения (F.20). Синдром невротической астении (неврастения) - клиника представлена явлениями психической гиперестезии (непереносимость яркого света, громких звуков, резких запахов и др.) и телесными сенсациями. Появляется неспособность контролировать негативные эмоции. Вследствие гиперестезии в сфере телесной перцепции жалобы на упадок сил и телесные проявления недомогания могут выражаться как чувством «невыносимой» усталости и снижение толерантности к обычным нагрузкам, так и обострённым восприятием физиологических процессов. Прежний рабочий ритм не выдерживается из-за повышенной отвлекаемости и рассеянности. Появляется особый график работы, когда нагрузка распределяется в зависимости от выраженности утомления, переносится на утренние часы, делаются перерывы в работе. Инсомния проявляется пресомническими симптомами (безуспешные попытки заснуть в обычной время, обрывы сна из-за любого внешнего раздражителя. Сон тревожный, с неприятными и множественными сновидениями. Пробуждения либо ранние, либо поздние с чувством разбитости и дневной сонливостью. Синдром соматогенной астении - гиперестетические расстройства и аффективная лабильность менее выражены, чем при неврастении. Гиперпатии и соматовегетативные нарушения особенно сильно проявляются (гипергидроз, головокружение, чувство давления в грудной клетке, покраснение или побледнение кожи и др.). Одно из основных телесных ощущений - физическая слабость и снижение выносливости к нагрузкам. Любое действие даётся с большим усилием, отдых практически не приносит облегчения. Больные много лежат, передвигаются с трудом, выглядят измождёнными, говорят тихо и медленно. Синдром аутохтонной (витальной) астении - это состояние наблюдается при расстройствах шизофренического спектра (юношеская астеническая несостоятельность, первичная негативная симптоматика и т.д.) вне связи с психотравмирующими факторами, эмоциональными и физическими нагрузками, соматогенными и хронобиологическими факторами. Преобладает спонтанная слабость по типу отчуждения собственной активности, с явлениями сужения объёма и ухудшением качества сенсорного восприятия. Представляется важным, возможность применять способы диагностики астении, которые могут объективизировать данные, повысить вероятность правильной и своевременной диагностики. Для этого мы предлагаем использовать шкалу оценки астении MFI - 20 и шкалу оценки астении VAS-A (1). Шкала оценки астении MFI - 20 (The Multidimensional Fatigue Inventore), позволяет получить субъективную количественную оценку общей тяжести астении и её различных аспектов. Шкала, разработанная группой нидерландский учёных (E. Smets, B. Garssen, B. Bonke, J. Haes) состоит из 20 утверждений, отражающих разные составляющие астении: общую астению, физическую астению, пониженную активность, снижение мотивации и психическую астению. Каждая из пяти перечисленных подшкал содержит четыре пункта и составлена таким образом, чтобы минимизировать влияние субъективного фактора. Одна подшкала содержит два пункта, подтверждающих астению и два пункта отрицающих её. Наивысший балл отражает самую высокую тяжесть астении. Оценка шкалы является суммой баллов отдельных составляющих её и может варьировать от 5 до 25 баллов. Визуальная аналоговая шкала астении VAS-A (a Visual Analogue Scale measuring fatigue), даёт возможность получить количественную оценку субъективной тяжести состояния по трём параметрам: психическая астения, соматическая астения, нарушение социального функционирования. Шкала ранжирована от 0 (очень хорошее самочувствие) до 10 (чрезмерно истощение) таким образом, что более высокий балл свидетельствует о большей выраженности астении. Очень важным в диагностике астении, является выявление следующих моментов: наличие больших усилий для достижения прежнего результата; снижение чувства удовлетворения от усилий прежней интенсивности, которые в данный момент кажутся чрезмерными; снижение качества отдыха. Вопрос о том, нужно ли лечить астению скорее риторический. Здесь важно определиться в тактике. Если врач убеждён в том, что астеническая симптоматика вторична (например, в случае шизофрении, алкогольной зависимости, тяжёлой соматической патологии и др.), то он, безусловно, имеет право отдать предпочтение базовой терапии не делая дополнительных назначений по линии антиастенической терапии. При этом он должен отдавать отчёт, что дискомфорт от астенических симптомов велик и комплексная терапия может способствовать ускорению нормализации состояния. В настоящей статье мы скорее хотим обратить внимание на тенденции в терапии классических астенических симптомов у лиц. Например, при выявлении астении у студентов. Понятие антиастенической терапии на сегодняшний день является весьма собирательным, поскольку антиастенический эффект заявлен у большого числа препаратов . Традиционно использование мягких анксиолитиков, фитопрепаратов, витаминотерапии (2). Тенденцией последних лет стало назначение витаминных комплексов, препаратов на основе альфа-липоевой кислоты и различных растительных препаратов в виде пищевых добавок (3). Одним из таких витаминных препаратов является Сульбутиамин (Энерион), показавший хорошую эффективность при различных проявлениях астении. Появляются новые препараты, относящиеся к группе психостимуляторов. Например, Ладастен, препарат, который убирая симптомы астении и повышая умственную и физическую работоспособность, обладает ещё и противотревожным эффектом. Одним из направлений нашей работы является поиск вариантов терапии астенических расстройств у студентов, с учётом особенностей условий, вызывающих заболевание (большие психоэмоциональные нагрузки, погрешности питания, возможное употребление алкоголя и никотина, гиподинамия, нерациональный режим и т.д.). Существует направление, которое представляется нам перспективным. Это назначение веществ с высокой антиоксидантной активностью. В зависимости от клиники они могут назначаться в комплексе терапии, либо в качестве монотерапии. Нами рассматривается возможность применения комплекса Livelon +, в состав которого входят 10 антриоксидантов, обладающих каскадным механизмом действия (убихинол, экстракт зелёного чая, экстракт облепихи, ресвератрол, астаксантин, ликопин, экстракт ягод асаи, хлорофилл, селенометионин, экстракт амаранта).