EXPERIENCE WITH THE USE AGOMELATINE HYPERTENSIVE PATIENTS HIGH RISK

Abstract

There are literature date about depression and anxiety as risk factors of atherosclerotic genesis of cardiovascular diseases. Their prophylaxis and correction is an necessary part of prophylaxis of these diseases. The application of valdoxan (agomelatin) for treatment of patients with arterial hypertension of high risk has observed.

Full Text

Современная эпидемиологическая ситуация свидетельствует об устойчивых тенденциях повышения частоты встречаемости сердечно-сосудистых заболеваний и депрессий. Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной преждевременной смертности населения. Депрессии становятся одной из основных причин преждевременного снижения трудоспособности и иных ограничений социально активной жизни. Высокая частота сочетания депрессий и сердечно-сосудистой патологии хорошо известна: не менее 30% больных гипертонической болезнью имеют признаки депрессии, около 45% больных ИБС после инфаркта миокарда страдают депрессией, самая высокая распространенность депрессивных расстройств среди амбулаторных больных при ХСН - 61%; с другой стороны, примерно у 30% больных депрессией выявляются сердечно-сосудистые заболевания. Наличие депрессии сокращает продолжительность жизни больных, перенесших инфаркт миокарда, по некоторым данным, в 3,5 раза[1]. В Российских национальных рекомендациях по кардиоваскулярной профилактике (2011 г.), и в рекомендациях Европейского общества кардиологов по кардиоваскулярной профилактике в клинической практике (2012 г.) депрессия, тревога и другие психосоциальные факторы рассматриваются в качестве независимых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза, а их профилактика и коррекция - как неотъемлемая составная часть первичной и вторичной профилактики ССЗ [2, 3]. В качестве факторов, связанных с низкой приверженностью к лечению больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями относят особенности течения заболеваний, их клинические проявления, психосоциальные и личностные особенности пациентов, а также тревожно-депрессивные состояния. В последние годы все больше накапливаются данные в пользу эффективности комбинированной терапии, в частности, с применением современных антидепрессантов в кардиологической клинической практике. Современные антидепрессанты, лишенные множества побочных эффектов, присущих трициклическим антидепрессантам, при сопоставимой антидепрессиной эффективности способствуют формированию качественного комплаенса к лечению. Одним из таких антидепрессантов является вальдоксан (агомелатин) - агонист рецепторов мелатонина МТ1 и МТ2 и антагонист серотониновых рецепторов 5-НТ2С. В механизме действия он объединяет нейроэндокринные и моноаминергические механизмы. За счет антагонизма к 5-НТ2С-рецепторам он повышает уровень норадреналина и дофамина, а стимуляция мелатонинергической передачи способствует усилению антидепрессивного эффекта, анксиолитическому действию, а также восстанавливает координированную работу нарушенных циркадных ритмов и сон. Вальдоксан не повышает внеклеточные уровни серотонина, в связи с чем не вызывает побочных эффектов (тошнота, диарея, половые дисфункции, диссомния). В плацебо-контролируемых исследованиях с подбором терапевтических дозировок было показано, что рекомендуемая доза Вальдоксана при терапии депрессии составляет 25 мг/сут, с повышением при необходимости до 50 мг/сут [4, 5]. Вальдоксан является высокоэффективным, безопасным и удобным препаратом для лечения депрессивных расстройств у кардиологических больных. Продемонстрируем это примером из собственной практики. Пациент К., 51 год, менеджер в торговой компании. Обратился с жалобами на головные боли в затылочной области, частые подъемы АД максимально до 180/105 мм рт ст в течение последнего месяца. Принимал амлодипин, капотен под язык, фуросемид, при отсутствии эффекта вызывал скорую помощь. Кроме того, беспокоили общая слабость, боли за грудиной при физической нагрузке (ходьба на 500м и более, подъем на 2 этаж). Из анамнеза жизни. Имеет высшее образование. Рабочий день ненормированный, курит по 10-15 сигарет в день, алкоголь употребляет редко в небольших количествах. Разведен. Имеет дочь 25 лет, которая живет со своей семьей в другом городе. В настоящее время проживает с матерью. Отец страдал ИБС, умер в возрасте 67 лет от инфаркта, мать перенесла инсульт в возрасте 74 лет. В течение 4-х лет обращался к разным врачам, несколько раз меняли терапию в различных комбинациях, однако пациент часто забывал принимать назначенное лечение. В течение последних 6 месяцев наблюдается у кардиолога по месту жительства по поводу ИБС, стенокардии напряжения 2ФК, гипертонической болезни 2 степени, 2 стадии, риск 4 (очень высокий). Пациент ожидал быстрого и длительного снижения АД до нормальных цифр, прекращения болевых ощущений при нагрузке. Негативно настроен в отношении медикаментозной терапии, настаивал на назначении «самых эффективных» препаратов. Около 2-х лет назад впервые зафиксированы повышения уровня глюкозы крови до 9,1 ммоль/л. Консультирован эндокринологом, выявлен сахарный диабет 2 типа. Коррекция уровня глюкозы достигнута соблюдением диеты. При осмотре. Состояние удовлетворительное. Гиперстеническое телосложение. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Индекс массы тела 31,4 кг/м2, окружность талии 106 см. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент 2 тона на аорте. Расширение левой границы сердца на 2 см. ЧСС 88 уд/мин. АД сидя на правой руке 150/100 мм рт ст, через 2 минуты стоя - 160/95 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Дизурических расстройств нет. Щитовидная железа не пальпируется. Неврологической симптоматики не выявлено. В течение 2-х последних недель отмечал выраженные нарушения сна. Вечером долго не мог уснуть, в течение 2-3-х часов ворочался в постели. После засыпания многократно просыпался, в голову приходили тревожные мысли, больной вставал, ходил в туалет, затем опять долго не мог уснуть. Необходимость раннего пробуждения на работу приводила к тому, что пациент чувствовал себя «разбитым», не отдохнувшим. Отмечал дневную сонливость. При тщательном расспросе удалось выяснить, что первые проблемы со сном начались около 2-х лет назад, но больной не придавал этому значения, связывая с трудностями на работе (сменил компанию, появились новые обязанности и др.), разладом в семье (развод с женой). При обследовании. Общий анализ крови и мочи в пределах нормы. В биохимическом анализе крови: глюкоза 6,0 ммоль/л. ХС - 7,5 ммоль/л, ЛПНП - 4,5 ммоль/л, ЛПВП - 1,3 ммоль/л, ТГ - 1,97 ммоль/л, креатинин 117мкмоль/л, мочевина 5,0 ммоль/л. ЭКГ: Ритм синусовый. ЧСС - 86уд/мин. Горизонтальное положение ЭОС. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Эхо-кардиография: Аорта уплотнена. Полости сердца не расширены. Стенки незначительно утолщены. Зон гипокинезии не выявлено. Клапанной патологии не выявлено. Сократительная способность удовлетворительная (ФВ-57%). СМАД: За время наблюдения зарегистрирована артериальная гипертензия с максимальными значениями 160/100 мм рт ст. в утренние часы. Суточный ритм «non dipper». УЗДГ магистральных артерий головы: гемодинамически значимых стенозов не выявлено. Снижение эластичности сосудистой стенки, увеличение комплекса интима-медиа. Холтеровское мониторирование ЭКГ: В течение времени наблюдения регистрировался синусовый ритм с ЧСС от 40 до 136 уд/мин. Одиночные желудочковые экстрасистолы в непатологическом количестве. При физической нагрузке регистрируется депрессия сегмента ST в отведениях от нижней стенки левого желудочка по ишемическому типу при ЧСС 102 уд/мин. С учетом выявленной патологии больному было назначено лечение: конкор 10 мг, престариум 10 мг, крестор 10 мг. На фоне проводимой терапии состояние улучшилось - уменьшилась головная боль, загрудинные боли возникали при высокой нагрузке. Сохранялись жалобы на общую слабость, плохое настроение, нарушение сна. Для скрининговой оценки депрессии был проведен опрос по шкале депрессии Гамильтона. Выявлена депрессия легкой степени тяжести (17 баллов). Больному назначен Вальдоксан в дозе 25 мг/сут перед сном (в 20:00). Больной хорошо переносил назначенную терапию. Осмотрен через 10 дней. Побочных реакций не выявлено, улучшилось настроение. Через месяц при контрольном посещении больной отметил полное отсутствие всех депрессивных симптомов, нормализацию сна, улучшение настроения, активную жизненную позицию, АД снизилось до целевого уровня 140/80 мм рт ст., отсутствие стенокардитических болей. Через 3 месяца прием вальдоксана отменен. Контрольный осмотр через 5 месяцев выявил стойкий эффект терапии. Больному рекомендовано продолжить прием конкора, престариума, крестора в подобранных дозах. Данное наблюдение демонстрирует возможности использования вальдоксана в комбинированной терапии у больных кардиологического профиля. Применение вальдоксана позволило устранить депрессию, улучшить качество жизни, снизить риск осложнений у пациента высокого риска, обеспечить хорошую приверженность к лечению.