METABOLIC SYNDROME IN PATIENTS WITH PARANOID SCHIZOPHRENIA

Abstract

The article provides a review of the literature on risk factors of the metabolic syndrome in patients with paranoid schizophrenia

Full Text

Актуальность. Ведущей демографической тенденцией в Российской Федерации является постарение населения. Увеличение численности населения старших возрастных групп неизбежно затрагивает и больных шизофренией как часть общей популяции. В связи с этим, ожидаемым является рост распространенности у больных шизофренией ассоциированной с поздним возрастом соматической патологии, прежде всего, артериальной гипертензии (АГ) и метаболического синдрома (МС) [2]. Более перспективным в рамках психогенного подхода к природе шизофрении представляется рассмотрение другого аспекта взаимосвязей данного заболевания с АГ и МС. Какова бы ни была этиология дефицитарных расстройств, наличие эмоционально-волевого дефекта хотя бы умеренной степени выраженности сопряжено с рядом особенностей образа жизни, представляющих собой факторы риска АГ и МС. Это несбалансированное питание, ведущее к избыточной массе тела, низкий уровень физической активности, табакокурение [5]. По данным последних исследований, распространенность МС у больных с первичным эпизодом шизофрении 20 лет назад сопоставима с современной, что позволяет связать наличие МС в большей мере с самим заболеванием, чем с побочными эффектами психофармакотерапии. Согласно результатам, полученным N. Maric et al. (2008) [10], у больных шизофренией с нормальной массой тела, получающих антипсихотики первой генерации, тем не менее, повышен риск нарушения толерантности к глюкозе в сравнении с общей популяцией. В расширенном реферате G.S. Kabinoff et al. (2003) констатируется, что МС является серьезным сопутствующим состоянием у пациентов с шизофренией, при этом, неизвестно, связано ли данное осложнение с самим заболеванием либо же с фармакотерапией нейролептиками [11]. На высокую распространенность табакокурения и его роль как фактора сердечно - сосудистого риска в популяции больных шизофренией указывается во многих работах [6]. В конце ХХ века рядом авторов была предложена концепция «стресс-диатеза». В рамках этой концепции прогредиентность связывается с повторным воздействием стрессовых факторов на изначально уязвимые нейронные сети (теория «второго удара») [1, 2]. В оригинальной версии концепция нейронального дизонтогенеза предполагает, что этиология первичного неврологического и нейрокогнитивного дефицита может быть связана не только с генетическими факторами, но и с анте - и перинатальными поражениями ЦНС (что подтверждается некоторыми эпидемиологическими данными, а также позволяет объяснить спорадические случаи шизофрении и безуспешность построения моногенной модели ее наследования) [9]. В последующем, по мере развития мозга, инициируется каскад взаимосвязанных реакций, сходный с тем, что имеет место при системных атрофических процессах, и включающий эксайтотоксичность нейромедиаторов, сдвиги в функционировании систем NO-синтазы и пептидных нейротрансмиттеров, аутоиммунную агрессию к компонентам нервной ткани (возможно, играющую в основном защитную роль в плане элиминации поврежденных клеток). Указанный процесс развивается эндогенно, по замкнутой системе положительных обратных связей, однако, темп его течения может быть модифицирован гормональными влияниями, поскольку надпочечниковые и половые стероиды, с одной стороны, обладают иммуномодулирующим действием, направленность которого зависит от соотношения концентраций разных гормонов, с другой стороны, имеют ряд дериватов («нейростероиды»), обладающих нейропротективной активностью [7]. Возможность гормональной модификации темпов эндогенного атрофического процесса позволяет объяснить роль стрессовых факторов (как преципитирующих манифестацию шизофрении) и связь большинства случаев манифестации данного заболевания с пубертатным кризом [8]. Теория нейродизонтогенеза позволяет по-новому взглянуть на эндо-формные психотические расстройства, возникающие на фоне приобретенных уже в зрелом возрасте органических поражений ЦНС (черепно - мозговые травмы, дисциркуляторная энцефалопатия, хроническая алкогольная энцефалопатия) и характеризующиеся хроническим течением с наличием ряда симптомов, характерных для шизофрении (бред воздействия, псевдогаллюцинации, симптомы психического автоматизма). Некоторые авторы, например E. Kim (2008) [12], считают, что указанные состояния являются манифестацией шизофрении на органически отягощенном фоне, другие признают их причинную связь с органическим поражением ЦНС. В ряде работ, посвященных психотическим расстройствам в связи с травмой головного мозга [13], показано, что черепно-мозговая травма является независимым фактором риска развития шизофреноформной симптоматики. M. Bennouna et al. (2007) описывают существенное сходство нейроанатомического субстрата и нейромедиаторных дисфункций, имеющих место при шизофрении и при закрытой травме головы [14]. Логично предположить, что при эндоформных посттравматических психозах травма головы служит «триггером», запускающим эндогенный нейродегенеративный процесс, характерный для шизофрении. В пользу данного предположения свидетельствует и то обстоятельство, что, как указывают D. Fujii, I. Ahmed (2002), развитие шизофреноформной симптоматики, как правило, имеет место не непосредственно после ЧМТ, а после «светлого промежутка» длительностью 1-5 лет [15]. В целом, теория нейродизонтогенеза привлекательна возможностью интеграции психодинамических, генетических и иммунологических взглядов на этиологию шизофрении, а также возможными терапевтическими применениями (использование при шизофрении стимуляторов NO-синтазы, антагонистов NMDA - рецепторов, иных нейропротективных средств). Однако, как исходные посылки, так и терапевтические следствия теории, безусловно, требуют дальнейшей эмпирической верификации. В плане патогенетических взаимосвязей шизофрении, АГ и МС теория нейродизонтогенеза может быть интересна следующим. Продром шизофрении часто сопряжен со сдвигами центральной регуляции вегетативных функций (колебания АД, ЧСС, немотивированный субфебрилитет), которые ряд клиницистов связывали с поражением гипоталамуса шизофреническим процессом, обозначая последнее термином «диэнцефалез» [1, 4]. Обнаруживаемое у больных шизофренией расширение III желудочка головного мозга может быть нейровизуализационным коррелятом «диэнцефалеза». Привлекательно предположить, что, как нарушения центральной регуляции сосудистого тонуса, ведущие к развитию артериальной гипертензии, так и нарушения липидного и углеводного обмена, ассоциированные с сердечно - сосудистым риском и описанные в цитированных выше работах [10], обусловлены не столько влиянием стрессов либо особенностями образа жизни больных шизофренией, сколько поражением диэнцефальной области тем же нейродегенеративным процессом, который вызывает атрофические изменения в лобной и височной долях головного мозга. Суммируя приведенные данные о патогенетических механизмах шизофрении и их возможной вовлеченности в возникновение и течение АГ и МС у больных шизофренией, можно утверждать следующее. Шизофрения может рассматриваться как заболевание с мультифакториальной этиологией, включающей наследственную предрасположенность, психотравмирующие ситуации, физическое повреждение мозга различными вредностями. «Общим конечным путем», реализующим действие данных факторов и создающим клиническую специфику шизофрении, является запуск процесса нейродегенеративных изменений в ряде корковых и подкорковых структур на исходно неполноценном (дизонтогенетическом) фоне [3, 5]. Специфика взаимодействия патогенетических и патопластических факторов шизофрении и артериальной гипертензии такова, что ряд ключевых моментов патогенеза шизофрении одновременно способен «запускать» и патогенетические механизмы АГ и МС - актуальная психотравма способна вызывать стойкие сдвиги регуляции сосудистого тонуса, текущий нейродегенеративный процесс способен поражать диэнцефальную область, что ведет к нейроэндокринной дисфункции (независимой от психофармакотерапии) и, как следствие, - к нарушениям регуляции сосудистого тонуса, липидного и углеводного обмена, наконец, специфичные для шизофрении дефицитарные изменения психики ассоциированы с «нездоровым» в широком смысле образом жизни и с нонкомплаенсом в ситуации соматического неблагополучия. Поэтому высокая распространенность сердечно-сосудистой патологии в современной популяции больных шизофренией является не только следствием психофармакотерапии, но и осложнением основного психического расстройства. Соответственно, раннее выявление и активная терапия АГ и МС в популяции больных шизофренией высоко актуальны в медико-социальном плане [7].