CLINICAL PSYCHOLOGICAL ASPECTS DISTURBED COLOR VISION IN PATIENTS WITH PROGRESSIVE OPTIC NEUROPATHY

Full Text

Актуальность. Хроническую прогрессирующую оптическую нейропатию можно рассматривать как стадию первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ). Несмотря на многолетний опыт применения различных стратегий выявления заболевания, доказательство эффективности диагностических испытаний глаукомы практически отсутствует [1]. На сегодняшний день проблема глаукомы - одна из самых сложных и спорных в офтальмологии как с медицинской, так и с социальной точки зрения и является самой частой из всех причин слепоты и слабовидения в Европе. Более 50% пациентов с выраженной оптической нейропатией являются в большинстве западных стран недиагностированными. Кроме того, ежегодно заболевание вновь выявляется в среднем у 1 из 1000 человек в возрасте старше 40 лет. [1, 2] Термин «глаукома» объединяет большую группу заболеваний, каждое из которых имеет свои особенности. Объединение этих заболеваний в одну группу обусловлено общим для всех симптомокомплексом, который включает в себя нарушения гидромеханики глаза, неустойчивость внутриглазного давления (ВГД), повышение уровня офтальмотонуса, атрофию зрительного нерва с экскавацией и ухудшение зрительных функций. Разделение непрерывного глаукоматозного процесса на стадии носит условный характер, при этом принимается во внимание состояние поля зрения и головки зрительного нерва. [2] Проблема глаукомы сохраняет свою значимость в связи с серьезным прогнозом болезни, неизбежно заканчивающейся слепотой, ростом заболеваемости, увеличением удельного веса глаукомы в структуре инвалидности, скромными возможностями терапии, увеличением частоты заболевания в геометрической прогрессии после сорока лет. [3] В настоящее время концепция качества жизни, связанного со здоровьем, становится все более и более популярной. В случае ПОУГ, которая не влияет на продолжительность жизни, сохранение зрительных функций может быть одной из основных задач терапии. Так, большое количество исследований свидетельствует, что качество жизни больных ПОУГ снижается по сравнению со здоровыми лицами. Наблюдается прямая зависимость между стадией заболевания и качеством жизни, и традиционные представления являются слишком оптимистичными, так как качество жизни снижается уже на ранних стадиях. Другие исследования также указывают, что ухудшение качества жизни наступает раньше, чем можно предположить по объективным изменениям полей зрения. В крупномасштабном исследовании CIGTS 25% впервые выявленных пациентов отмечали затуманивание зрения, проблемы адаптации при переходе из светлого в темное помещение, трудности видения в темноте или проблемы адаптации к яркому свету. И все это несмотря на минимальные объективные изменения. Кроме того, у больных ПОУГ в 6 раз ниже способность к вождению автомобиля. [2] Еще одной проблемой ухудшения качества жизни у больных глаукомой может быть осознание самого факта заболевания. В исследованиях А.Р. Илларионовой все опрошенные испытывали тревогу по поводу зрения. Из них редко - 50% пациентов, довольно часто - 33%, большую часть времени - 11% и постоянно - 5,7%. Это не зависело ни от стадии заболевания, ни от степени компенсации внутриглазного давления, ни от тактики лечения. Кроме того, 44% больных хотя бы изредка отмечали ухудшение настроения, нарушение сна вследствие убежденности в неизлечимости заболевания. 55% пациентов испытывали страх при визите к офтальмологу, так как ожидали неблагоприятных результатов осмотра. Эти данные подтверждаются результатами исследования CIGTS. На начальном этапе этого исследования 50% пациентов признавали, что в той или иной степени боятся ослепнуть от глаукомы. Этот страх был более выражен у более молодых и менее образованных пациентов.[2] Кроме того, у значительной части больных глаукомой отмечаются пограничные психические расстройства и проявляются признаки психологической и социальной дезадаптации еще до наступления слабовидения, что существенно снижает качество жизни больных и затрудняет их реабилитацию. У зрячих больных глаукомой часто возникают пограничные нервно-психические расстройства невротического регистра, формирование которых зависит от стадии заболевания, возраста, преморбидных личностных особенностей, «дополнительных» психогений. В клинической структуре психических расстройств у зрячих больных глаукомой преобладают следующие синдромы: депрессивный - 32,3%, астенический - 25,3%, ипохондрический - 13,9%. [3] Формируется своеобразный замкнутый порочный круг: возникшее заболевание вызывает стресс и изменение психо-эмоционального состояния, которое в свою очередь усугубляет его течение. Кроме того, психологическая дезадаптация нередко проводит к неадекватной реакции на назначения врача, что является одной из причин того, что лишь около 40% больных глаукомой строго выполняют назначения врача. У больных первичной открытоугольной глаукомой и лиц с подозрением на глаукому признаки психологической дезадаптации встречаются в два раза чаще, чем у лиц без какой-либо патологии ВГД. [4] Несмотря на общепризнанную значимость проблемы повышения качества жизни больных глаукомой, имеющих пограничные психические расстройства, примеры профессиональной психотерапевтической помощи этим пациентам весьма малочисленны. В описанных случаях психотерапевтического лечения данного контингента мишенью психотерапии является стабилизация зрительных функций посредством редукции эмоциональных нарушений и релаксации. Эффективность психотерапии отмечается преимущественно на ранней стадии болезни, когда отсутствуют грубые органические изменения. К сожалению, отсутствует информация о психотерапевтической помощи, направленной на повышение личностной активности, самостоятельности, ответственности пациентов, их ресоциализацию, на улучшение таким путем социально-психологической адаптации больных глаукомой и на более поздних стадиях заболевания. [3] До настоящего времени не существует такого универсального метода, дающего ответ о наличии у пациента начальной стадии ПОУГ. Существуют различные способы ранней диагностики заболевания. Большая их часть направлена на выявление кардинальных признаков глаукомы.[2] Однако, наиболее важным является выявление ПОУГ еще на ранней стадии, когда функциональные резервы сетчатки и зрительного нерва еще велики. Именно это даст возможность начать своевременное и адекватное лечение с целью сохранения зрительных функций на достаточно высоком уровне, что позволит улучшить социальную адаптацию больных ПОУГ. Тестирование поля зрения - обязательная часть диагностики глаукомы, лечения и последующего наблюдения. Снижение зрительной функции связано со снижением качества жизни, и поэтому всегда необходимо знать объем потери поля зрения каждого пациента. [1] Современная периметрия обладает высокой чувствительностью, специфичностью и большой практической значимостью для диагностики и динамического наблюдения за пациентами с глаукомой.[2] Однако, несмотря на высокую информативность и точность данного метода, тестирование поля зрения не дает представления о потери морфоструктурных компонентов сетчатки и зрительного нерва. Компьютерная статическая периметрия - это субъективный метод исследования, который утомляет пациентов и нередко сопровождается ложноположительными или ложноотрицательными ответами. В начальную стадию глаукомы, равно как и в далеко зашедшую (при потере фиксации), метод малоинформативен.[5] Кроме того, на чувствительность и точность КСП влияют такие факторы как положение верхнего века, непрозрачность оптических сред, миоз (медикаментозный, сенильный), коррекция зрения для близи при исследовании центрального поля зрения и адекватность самого пациента. Помимо традиционной периметрии, при диагностике различных глазных заболеваний, в том числе глаукомы, применяется методика цветовой компьютерной кампиметрии. Помимо чувствительности к цветовым и ахроматическим раздражителям, методика включает определение времени, необходимого пациенту для восприятия и ответа на раздражитель в поле зрения, так называемое время сенсомоторной реакции (СМР). Это один из психофизиологических показателей, который также изменяется на ранних стадиях глаукоматозной оптической нейропатии [6]. Цветовая чувствительность зрительного анализатора является более дифференцированной и совершенной зрительной функцией по сравнению с другими и начинает страдать на самом раннем (доклиническом) этапе развития заболевания. [1] Исследование цветоощущения и контрастной чувствительности в большинстве случаев до сих пор основывается на применении пороговых таблиц или цветовых маркеров на периметре Фестера. Данные тесты используются для выявления лишь грубых нарушений цветоощущения и имеют ряд существенных недостатков: выцветание таблиц, дряхление страниц, перелистываемых многократно при контрольном тестировании, возможность запоминания фигур и тестов, длительность исследования, плохая цветовая печать, необходимость тиражирования таблиц, интегральный показатель нарушения цветоощущения, не имеющий количественной оценки, отсутствие возможности дифференциации и уточнения характера нарушения цветоощущения. И самое главное - невозможность уловить цветослабость - тонкие нарушения цветоощущения. [7] В связи с этим целесообразно применение цветового теста Фарнсворта-Манселла со 100 тест-объектами, представляющий собой простой в использовании и, в то же время, крайне эффективный метод измерения точности цветовосприятия человека. Данный тест используется уже на протяжении 40 лет для измерения и оценки цветоразличительной способности, для выявления начальных изменений цветоощущения при патологии сетчатки и зрительного нерва. [8, 9] Цель исследования. Анализ состояния цветового зрения у пациентов с различными стадиями ПОУГ, а также выявление динамики пограничных нервно-психических расстройств и их влияние на социально-психологическую адаптацию. Материал и методы исследования. В исследование включены результаты детального анализа цветоощущения пациентов с ПОУГ в условиях компенсированного ВГД. Всего в исследовании приняли участие 104 пациента с различными стадиями глаукомы. Возраст больных от 44 до 78 лет, 22 мужчины и 82 женщины. Все обследуемые были разделены на 4 клинические группы: 1 группа - ПОУГ начальная стадия - 26 человек (52 глаза), 2 группа - ПОУГ развитая стадия - 28 человек (53 глаза), 3 группа - ПОУГ далеко зашедшая стадия - 25 человек (36 глаз), 4 группа - ПОУГ терминальная стадия - 25 человек (25 глаз). Группу контроля лица без патологии сетчатки и зрительного нерва - 25 человек (50 глаз). Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, компьютерную статическую периметрию, биомикроскопию, прямую и непрямую офтальмоскопию. Анализ цветовосприятия проводился с помощью теста Фарнсворта-Манселла (Farnsworth-Munsell 100 Hue Test). Тестирование проводится монокулярно в условиях дневного освещения. Данный тест содержит четыре подставки с 85 съемными цветовыми фишками (с варьирующимся оттенком), охватывающими весь видимый спектр. Отклонения и эффективность работы цветового зрения определяется по способности тестируемого расположить цветовые фишки в соответствии со спектральной прогрессией. В данном тесте точность играет более важную роль, чем затраченное время. Кроме того, в комплекте имеется пакет программного обеспечения для упрощения и ускорения процесса ввода данных, а также с целью обеспечения набора аналитических и административных функций в соответствии с различными алгоритмами. Критериями теста являлись следующие показатели цветоощущения, установленные с помощью FM 100: общее количество ошибок (Total Error Score, TES), уровень распознавания цветов, дефицит цветового зрения, тип цветового дефицита ТЦД. Полученные результаты и их обсуждение. Нами детально проанализированы результаты теста FM100 у пациентов с ПОУГ. При первичной открытоугольной глаукоме I стадии и начальных изменениях зрительного нерва (группа 1) по методу Farnsworth-Munsell 100 Hue Test выявлены следующие показатели: TES - 70±30, средний уровень распознавания цветов, легкий дефицит цветового зрения, единичные отклонения в системе синего цвета. В 84,6% случаев (44 глаза) не предъявлялось никаких жалоб, и лишь в 15,6% (12 глаз) отмечалось небольшое снижение зрения (0,76±0,24). Результаты тестирования пациентов с начальной стадией ПОУГ не выявили грубой патологии цветового зрения и могут быть вариантом нормы, соответственно не снижая качество жизни больных ПОУГ. При первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) II стадии и развитых изменениях и зрительного нерва (группа 2) по методу Farnsworth-Munsell 100 Hue Test выявлены следующие показатели: TES - 164±39, низкий уровень распознавания цветов, средний дефицит цветового зрения, цветослабость на сине-зеленый, циан, голубой, синий. Во 2-й клинической группе субъективные жалобы более выражены. В 79,2 % случаев (42 глаза) появлялись плавающие мушки перед глазами, в 64,1% случаев (34 глаза) периодически отмечалось легкое затуманивание зрения. В 15% случаев (8 глаз) предъявлялись жалобы на головные боли в утренние часы, что, вероятно, являлось признаком утреннего повышения офтальмотонуса. Лишь в 20,7% случаев (11 глаз) не предъявлялось никаких жалоб, кроме снижения остроты зрения (0,38±0,19). Кроме того, все пациенты отмечали повышенную утомляемость глаз, что вызывает не только зрительный, но и психологический дискомфорт. У таких больных также имеется астенодепрессивная симптоматика, проявляющаяся снижением работоспособности, подавленным настроением, снижением уверенности в себе, интереса к происходящему, утомляемостью, эмоциональной лабильностью. При первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) III стадии и далеко зашедших изменениях зрительного нерва (группа 3) по методу Farnsworth-Munsell 100 Hue Test выявлены следующие показатели: TES - 247±43, низкий уровень распознавания цветов, тяжелый дефицит цветового зрения, цветослабость на сине-зеленый, циан, голубой, синий, фиолетовый, кроме того появились единичные отклонения в системе красного цвета. Помимо жалоб, характерных для 2-й клинической группы, все обследуемые 3-й группы отмечали значительное снижение остроты зрения (0,074±0,042), ограничения поля зрения с периферии, что значительно ухудшало ориентацию в пространстве. В 61,1% случаев (22 глаза) отмечалось появление тумана перед глазами. Кроме того, в 25% случаев (9 глаз) пациенты высказывали жалобы на снижение цветоразличительной способности. Такие пациенты часто испытывают депрессивное настроение, чувство тревоги в связи с осознанием тяжести заболевания и возможным исходом в виде слепоты. Также часто возникают психоэмоциональные нарушения, связанные с проблемами на работе (перенапряжение, конфликтные ситуации, угроза увольнения), наблюдаются вегетативные реакции (головная боль, головокружение, нарушение сна, снижение аппетита) и тревожная симптоматика вплоть до панических атак. При первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) IV стадии и терминальных изменениях и зрительного нерва (группа 4) обследование по методу Farnsworth-Munsell 100 Hue Test не информативно из-за низкой остроты зрения. В 68% случаев (17 глаз) зрение отсутствовало полностью, в 32 % случае (8 глаз) сохранился лишь небольшой островок зрения с височной стороны. Осознавая тяжесть своего заболевания пациенты часто испытывают чувство одиночества, беспомощность, страх слепоты. Тревожно-депрессивная симптоматика проявляется в подавленном настроении, ощущении ненужности, тоски, нежелании жить, суицидальных мыслях. Такие пациенты нуждаются в социально-психологической реабилитации, которая зависит от состояния видящего глаза. В группе контроля по методу Farnsworth-Munsell 100 Hue Test выявлены следующие показатели: TES - 53±39, средний уровень распознавания цветов, легкий дефицит цветового зрения/отсутствие дефицита, единичные отклонения в системе синего цвета. Острота зрения у пациентов контрольной группы высокая (1,0). Помимо этого, обследуемые не предъявляли никаких жалоб по поводу зрения. По результатам цветового теста отмечается прогрессирование функциональных нарушений, которые проявляются в увеличении количества ошибок, снижении уровня распознавания цветов, увеличении цветового дефицита, а также расширении цветового спектра, преимущественно синего цвета, наиболее слабо воспринимаемого обследуемыми. Кроме того, при сравнительной оценке жалоб пациентов и показателей объективного обследования можно отметить, что по мере прогрессирования глаукоматозного процесса ухудшаются показатели качества, нарастает тревожно-депрессивная симптоматика, необходимость реабилитационных мероприятий у пациентов с оптической нейропатией. Выводы. К тому моменту, когда могут возникнуть самые ранние жалобы и дефекты поля зрения при ПОУГ, обширное и необратимое нейронное поражение произошло. Исследование цветового зрения позволяет оценить функциональное состояние сетчатки и зрительного нерва. Использование Farnsworth-Munsell 100 Hue теста (FM 100) представляет собой простой метод для проверки цветового зрения. Исследование цветоощущения с помощью FM 100 позволяет точно выявить изменения зрения в определенной части спектра, просчитывает точную различительную способность в восприятии цветов. Полученные в результате исследования данные свидетельствуют о динамике зрительных нарушений по мере развития заболевания. Пациенты с данным заболеванием испытывают значительный зрительный и психологический дискомфорт из-за тяжести заболевания и неизбежности его прогрессирования, а также возможности исхода в виде слепоты. Такие люди часто дезадаптированы в обществе и нуждаются в целом комплексе социально-психологической адаптации. Тест Фарнсворта-Манселла со 100-тест-объектами позволяет выявить функциональные нарушения зрительного анализатора, а именно сетчатки и зрительного нерва, еще на ранней стадии глаукомы, тем самым давая возможность начать своевременное и адекватное лечение, улучшая прогноз и повышая качество жизни.

About the authors

E S Bogatireva

Voronezh N.N. Burdenko State Medical Academy

M A Kovalevskaya

Voronezh N.N. Burdenko State Medical Academy

References