BEHAVIORAL REACTIONS AT EARLY AGE CHILDREN

Full Text

Актуальность. Вопросы дифференциальной диагностики пароксизмальных состояний детей раннего возраста сложны, но имеют принципиальное значение для дальнейшей лечебной тактики и прогноза. Диагностические ошибки распространены достаточно широко, так, еще в 1975 г. Jeavons выявил в двух эпилептических центрах г. Бирмингема (Великобритания), что 20% детей, имеющих диагноз эпилепсии и получающих антиконвульсанты, имеют другие заболевания. По мнению Шмитц Б.(2009) 26% пациентов, обращающихся в специализированные центры с приступами, не имеют эпилепсии [1]. Главной причиной ошибочного диагноза является недостаточно тщательно собранный анамнез. Второй по частоте причиной является неверная интерпретация нейрофизиологических данных. У детей с пароксизмальными состояниями неправильная интерпретация данных анамнеза и ЭЭГ приводит к ошибочной диагностике эпилепсии в 15-30% случаев [2, 3]. Пароксизмальные состояния у детей эпилептического генеза особенно активно изучаются в последнее десятилетие в связи с бурным развитием детской эпилептологии, появившимися функциональными методами обследования, возможностями лечения и реабилитации. В то же время литература, касающаяся неэпилептических пароксизмальных расстройств, чрезвычайно разноречива. Подход к этиологии, патогенезу, а, следовательно, диагностике и лечению пароксизмальных состояний отчасти определяется тем к какому специалисту обратился пациент и, зачастую, между первичным обращением к врачу и адекватной терапией проходит длительный отрезок времени. Цель исследования: выделение поведенческих реакций в структуре пароксизмальных состояний у детей раннего возраста Материал и методы исследования. Нами были проанализированы 4760 историй болезни детей первых трех лет жизни находившихся в стационаре в 2003-2008гг., 1512 поликлинических и 1412 консультативных осмотра. В исследуемую группу были включены 469 пациентов, обратившихся к неврологу по поводу различных пароксизмов в первые 3 года жизни. Из них 376 (80%) были госпитализированы с диагнозом «судорожный синдром». Часть из них (106 из 469) была исключена из исследования в связи с социальными причинами и отказом родителей от обследования, лечения, динамического наблюдения и включения в исследование. В окончательную группу вошли 363 ребенка. Критерии включения в исследование: возраст до 3 лет, пароксизмальные состояния различного генеза, упоминание «судорожного синдрома», по поводу которого обращался пациент. Критерии исключения: недостаточный катамнез, отказ родителей от обследования, лечения и включения в исследование. Всем детям проводилось неоднократное динамическое клинико-функциональное обследование. Статистическая обработка данных проведена с применением специальных методов клинической эпидемиологии, описательной и аналитической медицинской статистики с применением вероятностно-статистических подходов и компьютерного моделирования, общих принципов теории управления в медицинских системах, а также пакетов типовых программ среды WINDOWS, включающих в себя корреляционный и регрессионный анализ (STATISTICA for windows, EXCEL ACCESS) и оригинальных программных модулей для IBM-совместимых компьютеров. Полученные результаты и их обсуждение. Относительное распределение пароксизмальных состояний при направлении в стационар приведено на рис.1 Рис. 1. Распределение видов пароксизмальных состояний при направлении в стационар При постановке диагноза учитывались клинико-анамнестические данные и результаты функционально-лабораторных исследований. Только у 89 (24,5%) пациентов, поступавших с диагнозом «судорожный синдром», окончательный диагноз был поставлен в первые 3 дня пребывания в стационаре, которые по стандартам полагаются для постановки клинического диагноза. В 38,3% случаев (139 случаев) приступы были зафиксированы в стационаре, что позволило в 97 случаях (26,7 %) поставить диагноз при первом поступлении. Судороги в структуре приступа имели место лишь у 45 (12%) детей, поступивших с диагнозом «судорожный синдром». Дети исследуемой группы (363) осматривались при первом обращении к неврологу, подробно собирался семейный, акушерский, ранний анамнез, определялся объем обследований, ставился рабочий диагноз, определялись начальные этапы лечения. Лабораторные (клинические, биохимические, микробилогические), рентгенологические, нейровизуализационные, функциональные методы исследования и психологические тестирование позволяли уточнить природу пароксизмальных состояний на разных этапах исследования. На основании разработанного нами алгоритма, все пациенты при первичном поступлении были разделены на несколько подгрупп. К вероятно и достоверно неэпилептическим были отнесены 70,8% пациентов (257). Из них у 22 пациентов на электроэнцефалограмме были косвенные признаки эпилептической активности, что, учитывая возрастные особенности, накладывало ограничения в терапии, а у 235 детей (65%) пароксизмальной активности не зарегистрировано. У 28,2% пациентов (106) при первичной госпитализации определены вероятно и достоверно эпилептические приступы. Несмотря на обилие новых методов обследования, для окончательного диагноза в исследуемой группе требовалось динамическое наблюдения, в некоторых случаях длительное. В процессе наблюдения некоторые случаи меняли категорию несколько раз. Пример структурирования пароксизмальных состояний приведен на рис. 2 Рис. 2. Динамическое структурирование миоклонических и психомоторных пароксизмальных состояний. Как видно на рисунке, в каждой из рассматриваемых подгрупп выделялись пароксизмальные поведенческие реакции и, в большинстве случаев, они не были патологическими. Часть пароксизмов были новыми освоенными детьми действиями, которые, в силу возрастных особенностей, неправильно трактовались родителями. В соответствии с клиническими проявлениями, объем и сочетание медикаментов во время каждого курса терапии зависел от возможности верификации диагноза, ведущего на данный момент клинического синдрома и ограничений связанных с применением того или иного лекарственного средства. В результате длительного динамического исследования произошло окончательное перераспределение видов пароксизмальных состояний (рис.3). Рис.3.Окончательное распределение видов пароксизмальных состояний в исследуемой группе (п=363). Как видно на рисунке, в структуре пароксизмальных состояний у детей раннего возраста преобладали аффективно-респираторные приступы (25,1%), достоверно подтвержденные формы эпилепсии (16,5%), невротические пароксизмальные состояния (11,6%), пароксизмальные расстройства поведения (11,3%). Число недифференцированных «судорожных» приступов в исследуемой группе сократилось с 88,4% до 4,1%, однако это потребовало неоднократного обследования и длительного динамического наблюдения. У 79 (21,8%) детей к первоначальным приступам присоединились новые виды приступов, причем у части детей (19 - 5,2%) в результате подробного неоднократного ретроспективного уточнения анамнеза оказались неучтенные пароксизмальные состояния, что в некоторых случаях привело к изменению диагноза, установленного в результате первичного обследования. Заключение: Поведенческие пароксизмальные состояния составили более 11 процентов, то есть каждый девятый ребенок с «судорожным синдромом» не нуждался в лечении. Мы намеренно не говорим об окончательном диагнозе и пароксизмальных состояниях, а не нарушениях (disorders), так как эти состояния вполне могут быть не патологическими, а поведенческими, что и показано в нашем исследовании. Поведенческие пароксизмы в раннем возрасте диагностируются метом исключения - мы исключаем острые и жизнеугрожающие ситуации, которые не терпят промедления и наблюдаем, ориентируя родителей на те моменты, которые могут быть полезны в окончательном суждении. Если эти состояния все же являются патологическими и обусловлены невротическим компонентом (попросту являются проявлениями невроза, который, к сожалению, отрицается психиатрами по возрастному критерию), то кроме и прежде медикаментозной терапии необходима рациональная семейная психокоррекция и направляющая работа с родителями. Решение этой проблемы может быть осуществлено непрерывным контактом родителей с наблюдающим неврологом и психологом, по возможности, социологом и педагогом, а при наличии показаний, логопедом и психиатром. В таком случае, неврологу остается назначить и проследить эффективность и переносимость базисной терапии, а не заниматься несвойственными ему функциями семейного психотерапевта. Выводы: 1. В структуре пароксизмальных состояний у детей раннего возраста преобладали аффективно-респираторные приступы (25,1%), достоверно подтвержденные формы эпилепсии (16,5%), невротические пароксизмальные состояния (11,6%), пароксизмальные расстройства поведения (11,3%). 2. Различные по этиологии пароксизмальные состояния могут иметь сходную клиническую картину, что затрудняет диагностику и лечение. 3. Пароксизмальные состояния раннего детского возраста требуют соматического и неврологического обследования и наблюдения в динамике. Это позволяет уточнить диагноз в большинстве случаев (95,9%) и, соответственно, уберечь часть пациентов от значительной медикаментозной нагрузки

About the authors

E A Balakireva

Voronezh N.N. Burdenko State Medical Academy

Email: balakireva26@mail.ru

A F Neretina

Voronezh N.N. Burdenko State Medical Academy

O V Ivaschenko

A I Balakireva

References