MEDICAL REHABILITATION OF PATIENTS WITH CHRONIC NONSPECIFIC CERVICITIS, BASED ON CRITERIA IMMUNOGENETICALLY

Full Text

Актуальность. Проблема неспецифических цервицитов, особенно у нерожавших женщин, остается одной из наиболее социально значимых в гинекологии. Среди больных с гинекологической патологией частота неспецифических цервицитов составляет 60-70% [1, 7]. Доказана роль неспецифических цервицитов в генезе невынашивания беременности, развитии инфекционных осложнений в родах и послеродовом периоде, возникновении воспалительных заболеваний органов малого таза. Общеизвестно значение инфекций в индукции неопластических процессов шейки матки [1, 2, 6, 7]. В настоящее время для хронических цервицитов характерно малосимптомное, субклиническое, вялое, рецидивирующее течение с нарушением иммунного ответа [2, 6, 7]. Побочные эффекты, медикаментозная нагрузка, рецидивы, осложнения после хирургических методов побуждают к поиску новых эффективных методов лечения данной патологии. Цель исследования: повысить эффективность терапии хронических неспецифических цервицитов за счет индивидуализации восстановительного лечения на основе иммуногенетических критериев. Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач проведено комплексное обследование 96 нерожавших женщин в возрасте от 23 до 30 лет с хроническим неспецифическим цервицитом на базе центра планирования семьи и репродукции ГБУЗ «ВОКБ №1» и женской консультации ГУЗ «Клинического родильного дома №2» г. Волгограда. Исследование у пациенток проводилось при наличии информированного согласия, соответствовали этическим принципам, предъявляемым Хельсинской декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Medical Assotiation Declaration of Helsinki, 2000). Обследованные в зависимости от проводимого метода лечения были разделены на 2 идентичные группы - сравнения (n=32) и основную (n=64). На первом этапе лечения пациентки обеих групп получали идентичную терапию, направленную на устранение инфекционного агента. Назначались препараты группы цефалоспоринов (цефиксим 400 мг в сутки), фторхинолонов (левофлоксацин 500 мг в сутки), линкозаминов (клиндамицин 450 мг в сутки), макролидов (азитромицин 1000 мг в сутки) в сочетании с метронидазолом. Этиотропная терапия проводилась в строгой зависимости от выявленного патогена. С целью профилактики вульвовагинального кандидоза назначался флуконазол в дозе 150 мг однократно. Для местной ликвидации условно-патогенных микроорганизмов и анаэробов в состав комплексной терапии был включен комбинированный препарат нео-пенотран форте в виде вагинальных свечей (по 1 свече на ночь в течение 7 дней). С целью восстановления влагалищного микробиоценоза назначался Ацилакт по 1 свече интравагинально в течение 10 дней. На втором этапе лечения пациенткам была проведена медицинская реабилитация. В группе сравнения с целью коррекции иммунологических нарушений и профилактики рецидива заболевания [10] был назначен «Генферон» 500 тыс. МЕ вагинально по 1 свече 2 раза в день в течение 10 дней. Пациенткам основной группы реабилитация проводилась по разработанному усовершенствованному методу. В результате проведенных научных исследований выявлено, что полиморфизм Толл - рецепторов может приводить к нарушению распознавания инфекционных агентов и дисбалансу функционирования системы врожденного иммунитета, что в конечном итоге проявляется повышением чувствительности к инфекциям и развитием хронических воспалительных заболеваний [8, 9, 11]. На основании полученных данных о том, что мутантные гомозиготы в гене (Ser249Pro) Толл - 6 рецептора встречается в 9,2 раза чаще среди пациенток с хроническим неспецифическим цервицитом, чем среди женщин, не имеющих данного заболевания [5], основная группа на этапе восстановительного лечения была разделена на 2 подгруппы. В подгруппу № 1 (n=50) вошли пациентки без мутации в гене (Ser249Pro) Toll- 6 рецептора, которым применялась «короткая» схема лазерного фотофореза бальнеологического средства «Эльтон». Предложенный метод заключался в обработке зоны поражения средством «Эльтон», с последующим инфракрасным лазерным облучением шейки матки аппаратом «Мустанг-024». Время воздействия составило 3 мин, длина волны 0,9 нм, импульсная мощность 5 Вт, частота следования импульса 600 Гц. Процедуры проводились ежедневно, начиная в первую фазу менструального цикла в течение 10 дней. В подгруппе № 2 (n=46) пациенткам с мутантной гомозиготой в гене (Ser249Pro) Toll- 6 рецептора была проведена «удлиненная» схема разработанного метода. Характеристики лазерного излучения были аналогичны характеристикам, применяемым в подгруппе № 1, однако было увеличено время воздействия до 10 мин, и курс восстановительной реабилитации составил 20 процедур, в течение 2 менструальных циклов по 10 сеансов в каждом. Основанием для выбора средства «Эльтон» явились его особенности воздействия на воспаленную ткань. Бальнеологическое средство «Эльтон» представляет собой липидный комплекс из лечебной грязи озера Эльтон, содержащий насыщенные и ненасыщенные органические кислоты, фосфолипиды (лецитины, кефалины), глицериды, каратиноиды, ксантофилы, хлорофиллы, стерины. Средство обладает репаративным, противовоспалительным, антиоксидантным, мембраностабилизирующим и иммуномодулирующим свойствами [3, 10]. По нашему мнению, комплексное воздействие бальнеологического средства и лазерного излучения способствует синергетическому эффекту за счет существенного усиления микроциркуляции, повышения проницаемости эпителия, и ускорения диффузии лекарственного средства в месте воздействия. Комплексное обследование включало в себя: сбор анамнеза, определение гинекологического статуса, проведение микроскопии влагалищного секрета, простой и расширенной кольпоскопии, бактериологического исследования и ПЦР диагностики цервикального секрета. Статистическая обработка данных проводилось с использованием ППП Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Обработку полученных результатов проводили путем непараметрического анализа с определением критерия Манна-Уитни, Хи-квадрата, расчета средней арифметической величины, среднего отклонения. Статистически значимыми считали различие между сравниваемыми рядами с уровнем вероятности р<0,05. Полученные результаты и их обсуждение. В ходе клинико-лабораторного обследования до лечения было выявлено, что состояние и общая клиническая картина заболевания у пациенток обеих групп были идентичными и достоверно не отличались (р>0,05), что подтверждает их сопоставимость. Средний возраст пациенток составил в группе сравнения - 26,2±2,4 лет, в основной группе - 26,6±2,2 лет (р=0,76). Характер жалоб всех больных был идентичным. Отмечались жалобы на периодические или постоянные выделения из влагалища (обильные или умеренные), на чувство дискомфорта, жжение (зуд) во влагалище. Средняя длительность заболевания составила в группе сравнения-,3,0 ±1,1 лет, в основной группе-3,1 ±1,2 лет (р=0,89). При бактериологическом исследовании до лечения у всех пациенток наблюдался рост условно-патогенных микроорганизмов (Е. coli, стрептококки, стафилококки, кандиды, гарднереллы, бактероиды, уреаплазмы, микоплазмы). При микроскопическом исследовании влагалищного содержимого, согласно классификации Кира Е.Ф. [4], лишь у 1 обследованной из группы сравнения мазок приближался к показателям нормы (см. рис. ). Картина дисбиоза выявлена у 40,6% пациенток группы сравнения и у 46,8% обследованных основной группы (р=0,56). Вагинит был определен у 56,2% больных группы сравнения и у 53,2% пациенток основной группы (р=0,77). При проведении расширенной кольпоскопии во всех наблюдениях выявлены патологически измененные участки, свидетельствующие о наличие хронического воспалительного процесса в шейке матки. Определялись диффузная или очаговая гиперемия, отечность экзоцервикса, открытые протоки желез, ретенционные (наботовые) кисты, йоднегативные участки различных размеров с округлыми контурами и расплывчатыми границами. группа сравнения основная группа ■ промежуточный тип Идисбиоз И вагинит Рис. Биоценоз влагалища пациенток до лечения. Эффективность проведенной терапии оценивали по полноте исчезновения проявлений патологического процесса, на основании анализа динамики субъективных и объективных клинических, лабораторных, инструментальных данных через 2 месяца после окончания терапии. После проведенной терапии жалобы на умеренные выделения из влагалища сохранились у 7 больных (21,8%) группы сравнения, в то время как пациентки основной группы жалоб не предъявляли. Цитологическое исследование состояния экзо- и эндоцервикса после окончания комплексного лечения ни в одном наблюдении не выявило возникновения дисплазий или нарушения клеточной дифференцировки. Кольпоскопическая картина после лечения, соответствующая параметрам нормы здоровых женщин (оригинальный сквамозный эпителий, цилиндрический эпителий, зона трансформации) констатирована у 12 пациенток (37,5%) группы сравнения, а в основной группе у 31 (96,8%) (χ2=25,58, р=0). Абнормальные кольпоскопические результаты в виде йод-негативного эпителия сохранились у 6 обследованных женщин (18,7%) группы сравнения. Неудовлетворительная кольпоскопия (стык эпителиев не визуализируется) отмечена у 4 пациенток (12,5%) группы сравнения, вследствие сохраняющейся гиперемии вокруг наружного зева. ПЦР-диагностика и повторный бактериальный посев подтвердили устранение инфекционного агента у 28 больных (87,5%) группы сравнения и у всех испытуемых основной группы (χ 2=4,26, р=0,03). Изучение изменений бактериологических показателей содержимого влагалища показало, что после проведенной терапии у пациенток произошли существенные изменения состава микрофлоры влагалища (см. табл.). Дисбиоз влагалища после лечения сохранился у 7 (21,8%) пациенток группы сравнения, в то время как в основной группе биоценоз влагалища соответствовал показателям здоровых женщин. Таблица. Биоценоз влагалища пациенток после лечения. Типы биоценоза Группа сравнения Основная группа Нормоценоз 13(40,6%)** 60(93,7%)**** Промежуточный тип 12(37,5%)** 4 (6,3%)*** Дисбиоз 7 (21,8%)* 0**** Примечание: *- достоверность различий (р<0,05) показателя по отношению к исходному; **- достоверность различий (р<0,001) показателя по отношению к исходному; *** - достоверность различий (р<0,05) показателя по отношению к показателю группы сравнения; **** - достоверность различий (р<0,001) показателя по отношению к показателю группы сравнения Рецидив заболевания в течение 6 месяцев после лечения наблюдался у 9 пациенток группы сравнения (28,1%), в то время как в основной группе рецидива заболевания не выявлено (х2=15,36, р=0,0001). Выводы. Таким образом, наличие мутаций в гене (Ser249Pro) Toll- 6 рецептора определило срок и технологию восстановительного лечения. Индивидуализация реабилитационной терапии на основе иммуногенетических критериев способствовала более полноценной эпидермизации измененного эпителия шейки матки и достижению стойкого клинического эффекта. Разработанная методика лазерного фотофореза бальнеологического средства «Эльтон», и в «коротком», и в «удлиненном» режимах, оказалась безопасной, более эффективной. Технология комплексного воздействия преформированных факторов обеспечила регрессию клинических симптомов заболевания, позволила избежать рецидива заболевания у всех пролеченных и сохранить анатомо-физиологическую структуру шейки матки.

About the authors

E V Lemiakina

Volgograd State Medical University

Email: elenalemyakina@mail.ru

N A Zharkin

Volgograd State Medical University

Email: nazharkin@volgmed.ru

B J Gumilevsky

Volgograd State Medical University

Email: gumbu@mail.ru

N A Burova

Volgograd State Medical University

Email: natalia-burova@yandex.ru

References