THE EVALUATION OF COUGH RECEPTORS SENSITIVITY IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE AND VENTRAL HERNIAS IN PREOPERATIVE PERIOD

Full Text

Актуальноссть. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний в мире и одной из ведущих причин смерти [1, 4]. Распространенность ХОБЛ во всех возрастных группах составляет около 1 %, а у лиц старше 40 лет она может достигать 10% и более [5]. Грыжи передней брюшной стенки продолжают оставаться актуальной проблемой современной хирургии в силу высокой распространенности, зачастую сложности выбора техники и тактики лечения в конкретной ситуации, достаточно высокой частоты рецидивов [2]. Высокая частота встречаемости выше обозначенных заболеваний создает предпосылки для их нередкого сочетания, что определяет актуальность изучения ряда вопросов у таких больных в периоперационном периоде. В клинике широко применяются различные методы улучшения течения послеоперационного периода, направленные в основном на один из важных, но не единственный негативный симптом, ухудшающий качество жизни в этот период - боль в области послеоперационной раны. Однако довольно часто у оперируемых больных не учитывается наличие и выраженность еще одного симптома - кашля, который в силу механизма своего формирования с участием мышц брюшной стенки существенно усиливает болевые ощущения в области послеоперационной раны. В частности у больных с вентральными грыжами кашель с одной стороны может рассматриваться в качестве провоцирующего и поддерживающего процесс грыжеобразования фактора, а с другой - как нередко наблюдаемый негативный симптом в послеоперационном периоде, способствующий длительному и не всегда качественному заживлению послеоперационной раны, что создает предпосылки для дальнейшего рецидива грыжи. Кашель является одним из ведущих симптомов ХОБЛ, и таким образом в случае сочетания данной патологии с вентральными грыжами может составлять серьезную проблему в периоперационном периоде. В то же время «слепое» применение противокашлевых препаратов не является выходом из положения. Большинство подобных средств являются препаратами центрального действия (кодеин, декстрометорфан, клобутинол), поэтому нежелательны в периоперационном периоде по причине возможности неоднозначного взаимодействия с наркотическими и обезболивающими препаратами, применяемыми для премедикации, во время наркоза или для обезболивания после операции. Бутамират - одно из немногих противокашлевых средств, показанных для неспецифического лечения и профилактики кашля в пред- и послеоперационном периоде [3]. Однако, применение бутамирата в рекомендованных усредненных дозах (по 4-6 мг 3-4 раза в сутки для взрослых) может быть сопряжено с развитием таких побочных эффектов как тошнота, рвота, диарея, боль в эпигастрии, головокружение, головная боль, сонливость, снижение концентрации внимания, нарушение координации движений, аллергические реакции. Кроме того, максимальный противокашлевой эффект развивается не сразу, а спустя некоторое время - от нескольких часов до нескольких дней - в зависимости от индивидуальных особенностей чувствительности кашлевых рецепторов, причины появления или усиления кашля (обострение или ухудшение течения ХОБЛ и/или раздражающее влияние интубационной трубки и ингаляционно вводимых препаратов во время наркоза и т.д.), что требует дифференцированного подхода к противокашлевой терапии. Цель исследования: определить дифференцированный подход к противокашлевой терапии у больных ХОБЛ и вентральными грыжами в периоперационном периоде путем индивидуальной оценки чувствительности кашлевых рецепторов. Материал и методы исследования. Обследованы 86 больных ХОБЛ I-II стадии с послеоперационными вентральными грыжами с размером грыжевых ворот 10-15 см в возрасте 41 - 72 лет (мужчин - 54, женщин - 32) до и после операции грыжесечения. Диагноз ХОБЛ ставился на основании общепринятых критериев диагностики с учетом жалоб, анамнеза, рентгенографии органов грудной клетки, спирометрических показателей и т.д. У всех больных было получено письменное информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Субъективная оценка кашля проводилась с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) в сантиметрах (0 - отсутствие кашля, 10 см - нестерпимый кашель). Всем больным за 4 дня до операции проводилось исследование чувствительности кашлевых рецепторов с использованием растворов лимонной кислоты в концентрации 0,3125 г/л, 0,625 г/л, 1,25 г/л, 2,5 г/л, 5 г/л, 10 г/л, 20 г/л, 40 г/л, 80 г/л, 160 г/л, которые ингалировали в дыхательные пути испытуемого с помощью ультразвукового небулайзера. Ингаляция осуществлялась в процессе медленного вдоха в течение 5 с после максимального выдоха. Наибольшая концентрация раствора лимонной кислоты составляла 160 г/л. Остальные растворы готовили путем последовательного двукратного разведения физиологическим раствором до получения концентрации 0,3125 г/л. Тест начинали с ингаляции 0,9% раствора NaCl, затем растворов лимонной кислоты в возрастающей концентрации каждый 3 раза с интервалами в 10 секунд. Тест прекращали при появлении кашля в ответ на введение раствора или при достижении наивысшей концентрации. Порогом кашлевой чувствительности считали минимальную концентрацию раствора лимонной кислоты, вызывающую 5 и более кашлевых толчков (С5), в случае если ингаляция раствора с последующей концентрацией также вызывала кашель. Статистический анализ полученных данных осуществляли с использованием непараметрических методов модуля статистического анализа пакета прикладных программ Microsoft Office 2003. Численные значения параметров представлены в виде медианы, в скобках указаны 25% и 75% перцентили. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05. Полученные результаты и их обсуждение. По результатам теста с лимонной кислотой больные были разделены на 2 группы. Первую составили 40 пациентов с относительно низким порогом кашлевой чувствительности - менее 10 г/л, вторую - 46 больных с порогом кашлевой чувствительности, превышающим 10 г/л. Указанные группы достоверно не отличались по возрасту, полу. При оценке кашля по ВАШ до операции выраженность симптома у пациентов первой группы была недостоверно выше, чем у больных второй группы: 5,1 (3,5; 5,2) и 4,3 (3,2; 5,4) соответственно. Больные указанных групп были рандомизированы в 4 подгруппы - 1А, 1Б, 2А, 2Б. Пациентам подгрупп 1А и 2А в отличие от 1Б и 2Б за 3 дня до операции и в течение 5 дней после назначался бутамират по 4 мг 3 р/сут. Всем больным под эндотрахеальным наркозом была произведена операция грыжесечения с аллопластикой. При анализе субъективной оценки кашля в послеоперационном периоде (на 2 сутки) у больных подгрупп 1А, 2А, 2Б значения ВАШ достоверно не изменились или имели тенденцию к снижению выраженности кашля. Восемнадцать из двадцати больных подгруппы 1Б отметили появление или усиление кашля (табл. 1). Таблица 1. Субъективная оценка больными выраженности кашля по ВАШ до и после оперативного лечения в исследуемых подгруппах. Показатель Подгруппа 1А (n=20) Подгруппа 1Б (n=20) Подгруппа 2А (n=23) Подгруппа 2Б (n=23) ВАШ кашля до операции, см 5,2 (3,3; 5,3) 5,0 (3,4; 5,3) 4,2 (3,1; 5,5) 4,4 (3,1; 5,2) ВАШ кашля на 2 сутки после операции, см 4,2 (2,7; 5,0) 7,8 (5,4; 8,1)*# 4,0 (2,8; 4,9) 4,5 (2,7; 5,0) Примечание: * - достоверные различия показателей больных подгруппы 1Б до и на 2 сутки после операции при p<0,05; # - достоверные различия показателей больных подгрупп 1А и 1Б на 2 сутки после операции при p<0,05. В соответствии с результатами нашего исследования больные ХОБЛ представляют собой неоднородную группу в отношении порога кашлевой чувствительности. Немногим менее половины больных имели относительно высокую чувствительность кашлевых рецепторов, соответственно более низкий порог кашлевой чувствительности в тесте с лимонной кислотой. Это может быть связано с генетически обусловленным относительно меньшим количеством кашлевых рецепторов или, возможно, меньшей их чувствительностью к внешним раздражителям. Назначение противокашлевого препарата больным из указанной группы не приводило к статистически значимому изменению выраженности кашля в послеоперационном периоде по данным ВАШ. Появление выраженного кашля у большей части пациентов подгруппы 1Б в послеоперационном периоде, вероятно, является отражением изначально выявленного у этих больных относительно более низкого порога кашлевой чувствительности. У данных пациентов кашель, отсутствовавший до операции, мог быть спровоцирован раздражением ирритантных кашлевых рецепторов в процессе проведения эндотрахеального наркоза. Таким образом, больным ХОБЛ и грыжами передней брюшной стенки в предоперационном периоде целесообразно проводить оценку чувствительности кашлевых рецепторов. Это позволяет прогнозировать риск появления или усиления кашля после операции и осуществлять дифференцированный подход к противокашлевым мероприятиям: у больных с высокой чувствительностью кашлевых рецепторов (С5 менее 10 г/л по результатам теста с лимонной кислотой) назначать противокашлевые препараты или отказаться от такового при низкой чувствительности кашлевых рецепторов. Профилактика и лечение кашля у больных ХОБЛ и вентральными грыжами в периоперационном периоде может способствовать улучшению качества послеоперационного периода, уменьшению выраженности болевого синдрома, снижению потребности в анальгетиках, сокращению сроков заживления послеоперационной раны, уменьшению риска рецидивов, снижению времени госпитализации и нетрудоспособности.

About the authors

E S Ovsyannikov

Voronezh N.N. Burdenko State Medical Academy

Email: ovses@yandex.ru

A V Chernov

Email: k.f.ter@yandex.ru

References