FEATURES OF THE DIAGNOSTIC PHASE IN THE DYNAMIC MONITORING OF THE HEALTH OF INMATES OF CHILDREN'S HOMES WHO HAVE SUFFERED PERINATAL DAMAGE TO THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM

Full Text

Актуальность. В настоящее время острой медико-педагогической и социальной проблемой является стабильно высокое число детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в домах ребенка [1, 2]. Воспитание в условиях «дефицита общения», несмотря на хорошее питание и медицинское обслуживание, приводит к тому, что большинство из них отстают в физическом и нервно-психическом развитии. Основной причиной этого являются перинатальные поражения ЦНС [2, 3]. Перинатальные поражения ЦНС, кроме того, могут приводить к возникновению острых и хронических заболеваний у ребенка, сопровождаться формированием у него негативных свойств личности, являться причиной социальной дезадаптации, способствовать развитию инвалидизации [3]. Актуальность исследования определяется недостаточно эффективной системой медицинского наблюдения за состоянием здоровья воспитанников домов ребенка, перенесших перинатальные поражения ЦНС. Цель исследования - усовершенствовать диагностический этап в системе динамического наблюдения за состоянием здоровья воспитанников домов ребенка, перенесших перинатальные поражения ЦНС. Материалы и методы исследования. Проведено комплексное обследование 387 воспитанников домов ребенка и 286 детей раннего возраста, воспитывающихся в семье, перенесших гипоксически-ишемические перинатальные поражения ЦНС легкой и средней степени тяжести. Из обследования исключались дети без перинатальных поражений ЦНС и с тяжелыми перинатальными поражениями ЦНС, дети в возрасте младше одного и старше трех лет, дети с клиническими проявлениями внутриутробного инфицирования, с родовыми травмами, с пороками развития, с недоношенностью менее 36 недель, а также с задержкой внутриутробного развития. Заболеваемость детей оценивалась по обращаемости в поликлинику, путем динамического наблюдения за детьми в домах ребенка и выкопировки данных из медицинской карты ребенка, воспитывающегося в доме ребенка (ф. № 112-1/у-00), истории развития ребенка (ф. №112/у). Физическое развитие оценивалось по данным антропометрических измерений с использованием местных возрастно-половых нормативов. Диагностику нервно-психического развития детей раннего возраста проводили по методике К. Л. Печоры, Г. В. Пантюхиной, Л. Г. Голубевой (1986). Комплексная оценка состояния здоровья проводилась с выделением пяти групп здоровья согласно приказа МЗ РФ № 621 «О комплексной оценке состояния здоровья детей» от 30.12. 2003 г.. Количественная оценка эмоционально-поведенческих реакций у детей раннего возраста проводилась при помощи шкалы для определения эмоционального профиля детей раннего возраста, разработанной Студеникиным М. Я., Макаренко Ю. А., Баркан А. И. (1978). Функциональные методы. Регистрацию вариабельности ритма сердца проводили с использованием аппаратно-програмного комплека «Полиспектр-12» фирмы «Нейрософт» (Россия, Иваново). Осуществлялась регистрация кардиоинтервалограмм и их оценка методом вариационной пульсометрии. Иммунологическое исследование. Определяли относительное содержание СД16+ лимфоцитов - методом проточной цитофлюориметрии на приборе FACScan («Becton Dickinson», USA). Статистическая обработка полученного материала осуществлялась с использованием программ MS Exсel из комплекта Microsoft Office 2003 и программы «Statistica 6.0». Вычислялась средняя арифметическая величина (М), среднее квадратичное отклонение (s), средняя ошибка (m). Проводилась оценка достоверности различий показателей (р) с помощью t-теста Стьюдента для параметрических величин (Рокицкий П. Ф., 1973) и U-критерия Манна - Уитни, Wald-Wolfowitz, Колмогорова - Смирнова - для непараметрических величин. Полученные результаты и их обсуждение. В ходе проведенного исследования установлено, что воспитанники домов ребенка отличались от детей раннего возраста, воспитывающихся в семье, в 5 раз более высокой частотой встречаемости болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ (гипотрофия, рахит, тимомегалия) (59,4 и 11, 2% соответственно, р < 0,001), в 3,9 раза большей частотой дефицитных анемий (34,5 и 8,8% соответственно, р < 0,01), в 3,6 раза - болезней органов дыхания (10,2 и 2,8% соответственно, р < 0,05), в 3 раза - болезней мочеполовой системы (6,8 и 2,3% соответственно, р < 0,01), в 2,3 раза - врожденных аномалий и деформаций (25,0 и 10,9% соответственно, р < 0,01), в 1,8 раза - болезней органов пищеварения (13,5 и 7,5% соответственно, р < 0,01). Частота заболеваемости ОРВИ в течение всего периода раннего возраста у воспитанников домов ребенка была выше, чем у детей, воспитывающихся в семье (250,0 и 186,1 случаев на 100 детей соответственно). При этом среди воспитанников домов ребенка отмечалась более высокая частота встречаемости часто болеющих детей на первом году жизни (22,5 и 8,8% соответственно, р < 0,01), что обусловлено периодом адаптации к новым микросоциальным условиям. Анализ физического развития показал, что среди воспитанников домов ребенка в течение всего раннего возраста преобладали дети с отклонениями физического развития (79,7%), тогда как у большинства детей, воспитывающихся в семье, отмечалось нормальное физическое развитие (69,2%). У воспитанников домов ребенка отклонения физического развития были представлены преимущественно низким ростом и дефицитом массы тела, а также частым их сочетанием. При этом высокий рост в структуре отклонений физического развития отсутствовал, а избыток массы тела составлял менее 1%. Анализ нервно-психического развития показал, что среди воспитанников домов ребенка в течение всего раннего возраста преобладали дети с глубоким (IV и V группы (57,6 и 22,0% соответственно, р < 0,001)) и комплексным (3 степень) отставанием НПР и отсутствовали дети с I группой НПР. Глубина отставания НПР у воспитанников домов ребенка чаще всего была обусловлена отставанием развития активной и понимаемой речи, движений, сенсорного развития (на 4 эпикризных срока и более), тогда как у детей, воспитывающихся в семье, наиболее часто отставало развитие активной и понимаемой речи, но не более чем на 3 эпикризных срока. Эмоциональный статус воспитанников домов ребенка в течение всего периода раннего возраста был ниже, чем у детей, воспитывающихся в семье (16,54 ± 0,90 и 22,36 ± 1,02 балла соответственно, р < 0,001), за счет менее выраженных положительных эмоций во все возрастные периоды, а также сниженной двигательной активности на первом и втором году жизни, более выраженных проявлений страха на втором году жизни и более выраженных отрицательных эмоций и более низкой познавательной деятельности на втором и третьем году жизни. При анализе вегетативной регуляции установлено, что у воспитанников домов ребенка в возрасте одного года отмечалось ее напряжение, подтверждающееся более высоким, по сравнению с детьми из семьи, уровнем функционирования симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) и центрального контура регуляции. В 2 года выявлялось перенапряжение вегетативной регуляции, на что указывали дискоординированные изменения показателей вариабельности ритма сердца. В ходе исследования выявлены особенности иммунного статуса воспитанников домов ребенка, по сравнению с детьми из семьи, заключающиеся в более низком содержании естественных киллеров (ЕК) с фенотипом СD16+ и более низком уровне сывороточного IgM. Содержание CD16+ лимфоцитов в крови у детей в возрасте 1 года, равное 10,1% и более, является прогностически неблагоприятным фактором в отношении развития частых заболеваний ОРВИ к завершению периода раннего детства (патент № 2338196 от 10.11.08). Основной задачей медицинского наблюдения за состоянием здоровья детей является ранняя диагностика его нарушений. Учитывая, что у воспитанников домов ребенка отмечается более высокий уровень соматической и фоновой патологии, врожденных аномалий и деформаций, тимомегалии, патологии костно-мышечной системы, задержки нервно-психического и отклонений физического развития, нарушений эмоционального состояния, вегетативной и нейроэндокринной регуляции, необходимо увеличить частоту осмотров врачами специалистами, кратность поведения иммунологических и функциональных исследований. Для ранней диагностики наиболее часто встречающихся нарушений здоровья у воспитанников домов ребенка, перенесших перинатальные поражения ЦНС, предлагается внести ряд дополнений: ¾ диагностику и оценку нервно-психического развития проводить в эпикризные сроки с учетом возраста, которому соответствует фактическое НПР ребенка (пример: ребенок 2 г. 6 мес., его НПР соответствует 1г. 10 мес. Диагностику НПР этому ребенку следует проводить один раз в три месяца, тогда как в соответствии с возрастом диагностика НПР у него должна осуществляться один раз в шесть месяцев). Проводит педиатр дома ребенка; ¾ оценку эмоционального статуса ребенка на первом и втором году жизни проводить в эпикризные сроки, на третьем году жизни - 1 раз в 3 месяца. Проводит психолог дома ребенка; ¾ оценку вегетативной регуляции - 1 раз в 6 месяцев ежегодно до 3 лет с помощью исследования вариабельности ритма сердца методом вариационной пульсометрии с определением моды, амплитуды моды, вариационного размаха, индекса напряжения, индекса вегетативного равновесия. Проводит врач функциональной диагностики детской поликлиники. При выявлении вегетативной дисфункции - консультация невролога; ¾ УЗИ сердца выполнять при поступлении в учреждение и в 1 год. При выявлении патологии сердца - консультация кардиолога; ¾ УЗИ тазобедренных суставов - при поступлении в учреждение и в 1 год. При выявлении патологии тазобедренных суставов - консультация ортопеда; ¾ УЗИ вилочковой железы - при поступлении в учреждение и в 1 год. При выявлении размеров вилочковой железы больше или меньше нормы - консультация иммунолога. Часто болеющим воспитанникам домов ребенка и детям группы риска на частую заболеваемость острыми респираторно-вирусными инфекциями рекомендуется проводить расширенное иммунологическое обследование (1 и 2 уровня) - 1 раз в год с последующей консультацией иммунолога, ежегодно до 3х лет; консультация ЛОР - врача - 1 раз в 3 месяца, ежегодно до 3х лет. Выводы. Воспитанники домов ребенка отличаются от детей раннего возраста, воспитывающихся в семье, более высоким уровнем соматической и фоновой патологии (анемия, рахит, гипотрофия), врожденных аномалий и деформаций, тимомегалии, патологии костно-мышечной системы, высокой частотой задержки нервно-психического и отклонений физического развития, нарушений эмоционального состояния, вегетативной и нейроэндокринной регуляции, что позволило усовершенствовать диагностический этап в системе динамического наблюдения за состоянием здоровья этих детей с целью своевременного проведения им профилактических мероприятий.

About the authors

L A Pykhtina

FGBU " Ivanovo Research Institute of Maternity and Childhood behalf VN Gorodkova "

O M Filkina

FGBU " Ivanovo Research Institute of Maternity and Childhood behalf VN Gorodkova "

T G Shanina

FGBU " Ivanovo Research Institute of Maternity and Childhood behalf VN Gorodkova "

E A Vorobieva

FGBU " Ivanovo Research Institute of Maternity and Childhood behalf VN Gorodkova "

O U Kocherova

FGBU " Ivanovo Research Institute of Maternity and Childhood behalf VN Gorodkova "

A I Malyshkina

FGBU " Ivanovo Research Institute of Maternity and Childhood behalf VN Gorodkova "

S B Nazarov

FGBU " Ivanovo Research Institute of Maternity and Childhood behalf VN Gorodkova "

References