STUDY OF HEART RATE VARIABILITY IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS AND CORONARY HEART DISEASE

Abstract

In the article the analysis of heart rate variability in patients with type 2 diabetes mellitus and coronary heart disease. The high predictive efficiency long records of heart rate variability in coronary heart disease with this category of patients.

Full Text

Актуальность. Сочетание сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сахарного диабета (СД) на сегодня является одной из наиболее актуальных проблем не только кардиологии или эндокринологии, но и медицины в целом. Ведь обе эти патологии приводят к значительному ухудшению течения ССЗ, вследствие такого сочетания повышается риск развития инсультов и инфарктов, сердечной недостаточности, для пациентов характерно низкое качество жизни и повышенный риск преждевременной смерти. Диабет и ССЗ представляют две стороны одной медали. Поэтому кардиологам и эндокринологам необходимо объединить усилия для достижения общей цели - снижения уровня смертности от ССЗ и улучшения качества жизни пациентов с СД и имеющимися сердечно-сосудистыми патологиями [1, 3, 6]. В настоящее время в мире имеется около 195 миллионов больных СД, более 90 % из которых составляют пациенты с СД 2-го типа. Количество больных СД 2-го типа в возрастной группе 40-74 лет в индустриально развитых странах может достигать 14,3 %. По прогнозу к 2030 году количество больных СД увеличится до 330 миллионов или даже до 500 миллионов человек. В то же время более 50 % больных СД 2-го типа даже не подозревают о наличии у них этого заболевания, так как в течение многих лет оно может протекать без видимой клинической симптоматики. Учитывая резкое увеличение числа больных диабетом, позволяющее ВОЗ говорить о “глобальной эпидемии сахарного диабета”, можно прогнозировать увеличение доли сердечно-сосудистой патологии [1, 6, 7]. Наличие СД сопряжено с повышенным риском возникновения всех форм ИБС, включая стенокардию, безболевую ишемию миокарда, инфаркт миокарда, а также внезапную сердечную смерть. ИБС у больных СД в сравнении с пациентами без этого заболевания развивается в более раннем возрасте и характеризуется более тяжелым поражением коронарных артерий с вовлечением дистального русла. Как известно, анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) является методом неспецифической диагностики. Однако оценка совокупности его показателей и их динамики при повторных обследованиях позволяет направить диагностический поиск в должном направлении и помогает уточнению функционального и прогностического компонентов клинического диагноза. Изменения вегетативного баланса в виде активации симпатического звена рассматриваются как неспецифический компонент адаптационной реакции в ответ на различные стрессорные воздействия [2, 4, 5, 6]. При диагностических исследованиях хотелось бы найти такие параметры суточной вариабельности сердечного ритма (ВСР), при которых уменьшение значения исследуемого параметра, с одной стороны, характеризовало бы снижение ВРС, а с другой стороны - хорошо коррелировало с ухудшением состояния пациента. Материал и методы исследования. Мы провели исследование вариабельности ритма сердца на длительных интервалах времени пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца. В исследование было включено 60 пациентов с указанным диагнозом проходивших лечение в БУЗ ВО Воронежская областная клиническая больница №1 в кардиологическом отделении для больных инфарктом миокарда. Полученные результаты и их обсуждение. Прежде всего, мы сопоставили функциональное состояние каждого из наших обследованных со значениями традиционно используемых параметров суточной вариабельности ритма сердца, и прежде всего - с параметром SDNN. По данным ряда исследований установлено, что значения параметра SDNN для здоровых лиц должно находиться в диапазоне 141 ± 38 мс. В ходе проведения нашего исследования выявлено, что у ряда пациентов, в том числе и умерших показатель SDNN был приближен к показателям здоровых лиц. Из полученных нами данных можно сделать вывод: если SDNN совсем маленькое (<70), то оно правильно отражает тот факт, что состояние больного тяжелое; если значения SDNN не малы, то по этим данным мы ничего конкретного о состоянии больного сказать не можем. Дополнительным подтверждением этому является тот факт, что 10 из 25 наших тяжелых пациентов и 5 умерших имели среднее значение SDNN 105,7 ± 3,42. Мы провели исследование наших пациентов с помощью методики, базирующейся на анализе вариаций коротких участков ритмограммы (ВКРМ). При анализе наборов величин ВКРМ мы оценивали два их свойства: СВВР как усредненную характеристику и характер монотонности изменения величин ВКРМ в зависимости от ЧСС. У здоровых людей при снижении ЧСС величины ВКРМ монотонно растут и, как правило, при низких ЧСС (менее 58) достигают значений больше 1000 мс. У тяжелых больных с III-IV функциональными классами стенокардии наблюдалось существенное снижение динамики ВКРМ. У 36 из 37 этих больных, в том числе у умерших, наблюдалось либо существенное снижение СВВР, либо нарушение монотонности нарастания ВКРМ на низких частотах, либо и то и другое одновременно. Таблица 1. Изменение динамики величин ВКРМ у больных сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца при росте функционального класса тяжести стенокардии (мс) Показатель ЧСС ФК ≥104 ≥92 ≥75 ≥68 <58 ФК II 151,4±12,7 240,3±15,8 467,6±26,6 488,8±34,2 520,2±10,9 ФК III 204,6±23,7 233,1±22,6 245,2±15,8 288,9±19,3 302,5±31,3 ФК IV 335,9±12,4 282,3±13,1 300,8±10,4 313,3±17,9 320,8±22,4 Таблица 2 Показатель величин СВВР и SDNN у больных с IV ФК стенокардии, мс СВВР SDNN Больной А. 487 122 Больной Б. 672 158 Больной В. 503 73 В табл. 2 представлены данные о трех самых тяжелых из наших обследованных больных (сахарный диабет 2 тип плюс IV функциональный класс стенокардии), двое из которых умерли. У обоих умерших (пациенты А и В) отмечалось выраженное снижение СВВР, сопровождающееся нарушениями монотонности нарастания ВКРМ при низких ЧСС. У первого из них - больного А., 50 лет, было очень выраженное снижение СВВР, у второго - больного В., 57 лет снижение СВВР было менее выражено. При этом у обоих четко прослеживается нарушение монотонности. Отметим, что значение SDNN у пациента А. было в пределах практически здоровых лиц (122 мс). Прогноз у пациента Б. неблагоприятный, несмотря на высокое значение показателя SDNN (158 мс), т.к. значение показателя СВВР оставалось крайне низким (672). Заметим, что в этом единственном случае существенное снижение наших параметров совпало со снижением традиционно используемого параметра SDNN. В табл. 3 приведены показатели ВСР пациентов первой группы. Таблица 3. Исследование ВСР у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ИБС Показатель II ФК III ФК IV ФК SDNN 160,44 ± 10,03 141,32 ± 24,76 123,08 ± 6,89 PNN 50 10,67 ± 1,4 5,55 ± 1,5 4,27 ± 0,58 RMSSD 15,1 ± 2,12 12,6 ± 1,2 10,1 ± 2,4 SDSD 10,87 ± 1,12 9,08 ± 1,9 8,03 ± 0,9 CBBP 1020,61 ± 54,6 802 ± 71,59 693,19 ± 28,43 При анализе исследуемых показателей у пациентов всех групп отмечен дисбаланс вегетативной нервной системы. Выявлено увеличение активности вазомоторного центра (увеличение показателей SDNN, снижение показателя PNN50). Усиление активности вазомоторного центра можно объяснить повышением активности периферического контура сердечной регуляции, вследствие как прогрессирования стенокардии, так и развитием диабетической нейропатии. Отмечена обратная значимая корреляционная связь между снижением показателя СВВР и длительностью течения диабета (r=-0,69; p=0,037). Выводы. Таким образом, при увеличении функционального класса стенокардии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа отмечается усиление вегетативного дисбаланса. Выявлено угнетение парасимпатических влияний с гиперактивацией симпатического звена регуляции, что значимо коррелирует с увеличением функционального класса стенокардии и длительностью течения сахарного диабета. Полученные результаты свидетельствуют о разбалансировании влияния составляющих вегетативной нервной системы у пациентов с сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца. С усилением симпатических влияний на ритм сердца у данной категории пациентов наблюдается усиление центральных влияний.