NEW SURGICAL TECHNIC FOR OCULAR HYPOTENSIVE OPERATION: CLINICO-FUNCTIONAL RESULTS OF SURGICAL TREATMENT

Abstract

The new surgical technic for treatment of glaucoma with angular block is proposed, the valuation of clinico-functional results of operation in early postoperative period and in late period from 1 month to 10 years is carried out.

Full Text

Актуальность. Глаукома - это тяжелое глазное заболевание, при котором повышенное внутриглазное давление (ВГД) сопровождается патологическими изменениями в зрительном нерве. Существующие в настоящее время способы лечения не всегда дают ожидаемый результат, и глаукоматозный процесс переходит в далеко зашедшую и терминальную стадию, что приводит к слепоте, выраженному болевому синдрому и последующей гибели глаза [1-4, 7]. Консервативное лечение, как правило, эффекта не дает [5]. Использование фистулизирующих методик при хирургическом лечении глаукомы с ангулярным блоком сопряжено с избыточным рубцеванием в зоне оперативного вмешательства, что влечет за собой декомпенсацию ВГД в различные сроки после операции [6, 8]. Таким образом, остается проблема разработки и применения новых способов хирургического лечения глаукомы, с мониторингом непосредственных и отдаленных результатов хирургического вмешательства. Цель исследования - оценить клиническую эффективность новой хирургической технологии - субсклеральной иридоциклоретракции в сочетании с глубокой склерэктомией - для лечения больных глаукомой с ангулярным блоком и проследить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения. Материал и методы исследования. В исследование было включено 84 больных с различными стадиями глаукомы с органической блокадой угла передней камеры (УПК) (всего 86 глаз) (46,4% мужчин, 53,6% женщин) в возрасте от 46 до 87 лет. Средняя продолжительность заболевания глаукомой составила 6,22,47 лет. Диагноз и стадию глаукоматозного процесса определяли на основании анамнеза, клинической картины переднего отрезка глазного яблока (состояние конъюнктивы, эписклеральных сосудов, склеры, роговицы, радужной оболочки, глубины передней камеры), стекловидного тела, сетчатки, величины глаукомной экскавации диска зрительного нерва и состоянию поля зрения. В комплекс офтальмологического обследования больных включались согласно общепринятым методикам: определение остроты зрения - визометрия, биомикроскопия, прямая и обратная офтальмоскопия, тонометрия, тонография, гониоскопия, периметрия, центральная компьютерная кампиметрия, электроретинография, эхобиометрия. Все вышеперечисленные исследования проводились в пред- и раннем послеоперационном периоде, через 1 месяц, 6 месяцев, 1 год, 5 и 10 лет наблюдения за пациентами. У исследуемых больных по виду блока УПК были выделены следующие формы глаукомы: неоваскулярная - у 59 человек (68,6%), увеальная - у 19 (22,9%), травматическая - у 8 (9,3%). У 9 больных диагностирована начальная стадия глаукомы, у 24 - развитая, у 37 - далекозашедшая, у 16 - терминальная. 73 пациентов (86,9%) была обнаружена сопутствующая патология: сахарный диабет (СД), гипертоническая болезнь (ГБ), сочетание СД и ГБ, хронические заболевания внутренних органов. ВГД было декомпенсированым на 73 глазах (84,8%), субкомпенсированным - на 13 (15,1%) на фоне максимального режима местной гипотензивной терапии. В связи с выраженным болевым синдромом 18 больных (20,9%) периодически принимали диуретики внутрь. Острота зрения до хирургического вмешательства была в пределах от 0,01 до 0,09 в основном на 38 глазах (44,2%), ниже 0,01 - на 33 (38,4%), 0,1 и выше - на 15 (17,4%). Гидродинамические показатели свидетельствовали о значительном снижении коэффициента легкости оттока в среднем до 0,032 и повышении истинного ВГД в среднем до 45,2. Суммарная граница поля зрения по 3 назальным меридианам в среднем составляла 62° и по 8 меридианам - 240°. У 33 пациентов (38,4%) определить границы поля зрения не удалось. У 5 пациентов (5,8%) определялся островок остаточного поля зрения в 30-40° в височной половине. Глазной статус у всех пациентов имел много общих черт и выражался в застойной инъекции, у 39 пациентов (45,3%) отмечен отек эпителия роговицы, у 8 пациентов (9,3%) роговица буллезно изменена. При гониоскопии на 72 глазах (83,7%) УПК был закрыт во всех четырех сегментах, на 14 глазах (16, 27%) в одном из сегментов УПК был узким, на оставшихся трех - закрыт. Единичные гониосинехии наблюдались на 23 глазах (26,7%). На 18 глазах (20,9%) имело место формирование фиброваскулярной мембраны по всей окружности угла, что приводило к претрабекулярной форме ретенции, на 45 глазах (52,3%) гониосинехии отсутствовали. При эхобиометрических исследованиях до операции при неоваскулярной глаукоме глубина передней камеры - составила 1,93 мм, при увеальной - 1,72 мм, а при травматической - 1,38 мм. У 58 пациентах (68,6%) отмечена неоваскуляризация радужки различной степени выраженности, субатрофия ее наблюдалась на 42 глазах (48,8%), разрушение пигментной каймы зрачкого края - на 23 глазах (26,7%). Задние синехии и частичное заращение зрачка отмечено у 16 пациентов (18,6%). На 19 глазах (22,1%) отмечалось наличие небольшой гифемы (1-2 мм). Изменения в хрусталике (нарушение его прозрачности) были обнаружены на 71 глазу (82,5%): начальная катаракта (субкапсульные помутнения) - на 53 глазах (61,6%), незрелая катаракта - на 21 глазу (24,4%), зрелая катаракта - на 13 глазах (15,1%). Афакия была на 2 глазах (2,3%), артифакия - на 1 глазу (1,1%). У 12 пациентов с СД (31,5%) при офтальмоскопии на глазном дне имела место препролиферативная диабетическая ретинопатия, пролифертивная диабетическая ретинопатия в стадии глиоза. Субтотальная экскавация диска зрительного нерва отмечена на 22 глазах (25,5%), тотальная экскавация - на 13 (15,1%), в 21,3% случаев экскавация была глубокой, диск зрительного нерва был серым, в 18,3% случаев имела место перипапиллярная атрофия хориоидеи. Показанием для оперативного вмешательства считали отсутствие компенсации ВГД на фоне местной медикаментозной терапии, подтвержденное диагностическими пробами. Хирургическое вмешательство заключалась в комбинации субсклеральной иридоциклоретракции с глубокой склерэктомией, выполняемых в нижней квадранте глазного яблока. Все оперативные вмешательства выполнялись под операционными микроскопами фирмы Carl Zeiss и Takagi. Для проведения операции использовали стандартный набор микрохирургических инструментов для антиглаукоматозной хирургии. Оценка эффективности хирургического вмешательства производилась по следующим показателям: купирование болевого синдрома, стойкое снижение ВГД, сохранение имеющихся зрительных функций, сохранение глазного яблока, нормализация гидродинамики глаза. Статистическая обработка полученных результатов была выполнена с использованием стандартных программ Microsoft Excel 2000 на PC IMB PIII-400. Полученные результаты и их обсуждение. Оценка клинической эффективности хирургического вмешательства проводилась в раннем послеоперационном периоде, через 1, 6 месяцев, 1 год, 5 и 10 лет наблюдения за пациентами. В раннем послеоперационном периоде у 12 пациентов (13,9%) имелись выраженные явления иридоциклита. Компенсация офтальмотонуса после операции наступила у 73 пациентов (84,8%) и у 13 пациентов (15,1%) на фоне местной гипотензивной терапии. По данным тонографии после операции отмечено увеличение коэффициента легкости оттока до 0,14-0,18 на фоне снижения истинного ВГД до 20,06 мм. рт. ст. У 28 пациента (32,5%) уже на 7-9 день после операции отмечалось значительное уменьшение количества новообразованных сосудов на радужке, а также снижение их кровенаполнения и калибра. При гониоскопии отмечалось стойкое зияние циклодиализной щели в зоне проведенного вмешательства, а также уменьшение количества новообразованных сосудов в УПК и прикорневой зоне радужки практически у всех пациентов. Острота зрения после операции у 26 пациентов (30,2%) осталась неизменной, у 45 пациентов (52,3%) повысилась вплоть до 0,1, у 15 пациентов (17,4%) составила 0,2 и выше. Повышение остроты зрения связано как со снятием отека роговицы, так и с улучшением питания зрительного нерва при нормализации офтальмотонуса. Снижение остроты зрения не было отмечено ни в одном случае. Расширение границ поля зрения после операции было отмечено у 48 пациентов (52,3%) и в среднем составляло 8-12° по носовым меридианам. Сужения границ поля зрения отмечено не было. При центральной компьютерной кампиметрии было выявлено сужение границ слепого пятна на 2-3°, уменьшение количества относительных скотом и укорочение времени сенсомоторной реакции. Через 1 месяц на осмотр явилось 85 оперированных пациентов, через 6 месяцев - 80, через 1 год - 78, через 5 лет - 71, через 10 лет - 52. Распределение оперированных больных по степени компенсации ВГД за весь период наблюдения представлен в табл. 1. Таблица 1. Степень компенсации ВГД у оперированных больных. Форма глаукомы Компенсация ВГД без применения гипотензив. средств Компенсация ВГД с применением гипотензив. средств Субкомпенсация ВГД с применением гипотензив. средств Деком-пенсация ВГД 1 месяц Неоваскулярная 49 9 - - Увеальная 15 4 - - Травматическая 8 - - - 6 месяцев Неоваскулярная 45 9 - - Увеальная 14 4 - - Травматическая 7 1 - - 1 год Неоваскулярная 43 8 1 1 Увеальная 13 5 - - Травматическая 5 2 - - 5 лет Неоваскулярная 37 7 1 1 Увеальная 13 4 - 1 Травматическая 5 2 - - 10 лет Неоваскулярная 22 9 2 Увеальная 9 4 1 Травматическая 3 2 0 Через 1 месяц суммарно, в 3-х группах компенсация ВГД отмечена в 84,7% случаев. Среднее значение ВГД - 15 мм. рт. ст. При биомикроскопии у всех пациентов фильтрационная подушка была хорошо выражена, отмечалось уменьшение количества и калибра новообразованных сосудов радужки. Гониоскопически определялась открытая циклодиализная щель. Через 6 месяцев ни в одном случае не отмечено возобновления болевого синдрома, не выявлено декомпенсации ВГД. Суммарно, в 3-х группах компенсация офтальмотонуса без применения местной гипотензивной терапии отмечена в 82,5% случаев, что несколько ниже по сравнению с результатами, полученными через 1 месяц (84,7%). Болевой синдром отсутствовал у всех оперированных больных. В области хирургического вмешательства фильтрационная подушка имела различную степень выраженности, имела разлитой характер. Через 1 год суммарно, в 3-х группах компенсация ВГД отмечена в 98,2% случаев. Среднее значение ВГД - 16 мм. рт. ст. У 1 пациента (1,8%) с терминальной стадией неоваскулярной глаукомы была отмечена декомпенсация ВГД, не купирующаяся медикаментозно, рецидивирующая гифема и выраженный болевой синдром, больной страдал декомпенсированным СД и ГБ в течение 12 лет, причем оба заболевания не были компенсирован. В связи с этим пациенту была произведена энуклеация. Таким образом, процент энуклеации к этому сроку наблюдения составил 1,8%, что, учитывая тяжелую патологию, является хорошим показателем. В области хирургического вмешательства в глазах с компенсированным офтальмотонусом определялась выраженная фильтрационная подушка. Через 5 лет суммарно, в 3-х группах компенсация ВГД отмечена в 97,2% случаев. Среднее значение ВГД - 21 мм. рт. ст. У 2 пациентов (2,8%) была выявлена декомпенсация ВГД, не купирующаяся медикаментозно. Этим пациентам была произведена энуклеация в связи с выраженным болевым синдромом. Таким образом, процент энуклеации к этому сроку наблюдения составил 2,8%. Выраженная фильтрационная подушка в области хирургического вмешательства определялась практически на всех глазах с компенсированным ВГД. Через 10 лет ни в одном случае не отмечено возобновления болевого синдрома, не выявлено декомпенсации ВГД. Среднее значение ВГД - 24 мм. рт. ст. Фильтрационная подушка в области хирургического вмешательства имела разлитой характер и была выражена практически у всех пациентов с компенсацией офтальмотонуса без применения местных гипотензивных препаратов. Динамика остроты зрения оперированных больных за весь период наблюдения представлен в табл. 2. Через 1 месяц после хирургического вмешательства у 34 пациентов (39,5%) острота зрения повысилась вплоть до 0,1; у 22 (25,6%) - до 0,2 и выше, что обусловлено улучшением функционирования сетчатки и зрительного нерва на фоне компенсации ВГД. Поле зрения у 73 пациентов (85,8%) осталось без изменений, а расширение его в сумме по 5 носовым меридианам выявлено у 12 пациентов (14,1%). Через 6 месяцев у 79 пациентов (91,9%) острота зрения не изменилась. Исследовать поля зрения удалось у 50 пациентов (58,1%). Суммарные границы поля зрения по 8 меридианам составили 340° (по сравнению с исходными цифрами - расширились в среднем на 100°, в основном за счет носовых меридианов). Сужения границ поля зрения не отмечалось. Таблица 2. Острота зрения у оперированных больных. Форма глаукомы 0 Pr.l.incertae Pr.l.certae 0,01-0,09 0,1-0,4 0,5 и > 1 месяц Неоваскулярная 12 6 8 19 12 2 Увеальная 2 1 1 12 2 1 Травматическая - - - 3 3 2 6 месяцев Неоваскулярная 10 5 8 19 10 2 Увеальная 1 1 2 12 1 1 Травматическая - - - 2 3 2 1 год Неоваскулярная 10 6 10 15 11 1 Увеальная 1 1 2 13 1 - Травматическая - 1 - 1 4 1 5 лет Неоваскулярная 12 8 12 8 6 - Увеальная 1 2 2 13 - - Травматическая - - - 3 2 1 10 лет Неоваскулярная 12 8 12 8 6 - Увеальная 1 2 2 13 - - Травматическая - - - 3 2 1 Через 1 год снижение остроты зрения отмечено у 6 пациентов (7,7%). Через 5 лет снижение остроты зрения отмечено у 17 пациентов (23,9%). Через 10 лет повышения остроты зрения отмечено не было, у 12 больных (23,0%) она не изменилась, у 40 пациентов (77,0%) - снизилась. Динамика показателей тонографии оперированных больных за весь период наблюдения представлен в табл. 3. Таблица 3. Показатели тонографии у оперированных больных. Форма глаукомы Р0 C F Р0/С 1 год Неоваскулярная 17,4 0,15 2,43 116,0 Увеальная 20,2 0,13 1,79 155,3 Травматическая 22,6 0,16 2,30 141,1 5 лет Неоваскулярная 17,5 0,15 2,38 116,6 Увеальная 20,1 0,15 1,76 134,0 Травматическая 21,9 0,14 2,32 156,4 10 лет Неоваскулярная 18,2 0,11 2,62 165,4 Увеальная 20,8 0,13 1,84 160,0 Травматическая 22,1 0,14 2,41 157,8 Через 1 месяц показатели тонографии оставались практически неизменными по сравнению с показателями в послеоперационным периоде. Это изменение может быть связано с прогрессированием дистрофических изменений в переднем отрезке глаза, несмотря на компенсацию ВГД. Через 1 год обращает на себя внимание некоторое снижение коэффициента легкости оттока до 0,13, и как следствие увеличение коэффициента Бекера до 155,3. Через 5 лет показатели практически не отличаются от полученных через 1 год, коэффициент легкости оттока остается в пределах нормы. Через 10 лет показатели отличаются от ранее проведенных исследований снижением коэффициента легкости оттока до 0,11, увеличением продукции внутриглазной жидкости (ВГЖ) и увеличением коэффициента Бекера до 165,4. В результате применения субсклеральной иридоциклоретракции в сочетании с глубокой склерэктомией при различных формах глаукомы с органической блокадой УПК болевой синдром купировался у всех пациентов, выраженные явления иридоциклита имелись у 13,9% пациентов, связанные, по-видимому, с давлением склеральных элементов на поверхность цилиарного тела (по данным литературных источников частота данного осложнения составляет 15-33%), удалось избежать такого серьезного осложнения, как экспульсивная геморрагия (по данным литературных источников частота данного осложнения при выполнении традиционных антиглаукоматозных операций составляет 6-10%), не было отмечено ни одного случая развития синдрома мелкой передней камеры (по данным литературных источников частота данного осложнения составляет 6-15%), компенсация офтальмотонуса наступила у 84,8% пациентов, у 15,1% пациентов на фоне местной гипотензивной терапии, из-за снижения ВГД значительно уменьшилось количество новообразованных сосудов в радужке и УПК у всех пациентов [1-4, 6]. Оценка эффективности предложенной методики хирургической коррекции глаукомы проведена на основании изучения отдаленных результатов в сроки: 1 месяц, 6 месяцев, 1 год, 5 и 10 лет. Через 1 месяц компенсация ВГД имела место у 84,5% оперированных пациентов без применения местной гипотензивной терапии, и у 15,5% - на фоне инстилляций гипотензивных средств. Поле зрения в этот срок наблюдения осталось без изменений у 85,8% пациентов, а расширение его выявлено у 14,1% пациентов. Сужения поля зрения отмечено не было. Расширение поля зрения связано как с нормализацией офтальмотонуса, так и с улучшением трофики глазного яблока. Показатели тонографии оставались практически неизменными по сравнению с исследованием, проведенным непосредственно после вмешательства. Через 6 месяцев компенсация офтальмотонуса отмечена у всех больных, из них в 16,3% случаев на фоне местной гипотензивной терапии. Острота зрения у 92,0% больных оставалась неизменной по сравнению с осмотром через 1 месяц. Сужения границ поля зрения не отмечалось. Через 1 год после проведения оперативного вмешательства субкомпенсация ВГД на фоне местной гипотензивной терапии была выявлена у 1 пациента, которому была произведена эуклеация в связи с возобновлением болевого синдрома. Количество больных с компенсацией офтальмотонуса без применения гипотензивных средств снизилось до 78,2% случаев. При оценке показателей тонографии обращает на себя внимание некоторое снижение коэффициента легкости оттока, и как следствие увеличение коэффициента Бекера. Это может быть связано с началом процесса рубцевания на искусственно созданных путях оттока ВГЖ. Имело место уменьшение неаваскуляризации радужки у 75,7% пациентов и практически полное запустевание новообразованных сосудов у 20,5% больных. Снижение остроты зрения отмечено в 7,7% случаев, и было связано с прогрессированием помутнений в хрусталике, изменениями на глазном дне сосудистого характера, отсутствием полной компенсации офтальмотонуса у ряда больных. Через 5 лет после операции компенсации офтальмотонуса без применения гипотензивных препаратов имела место в 77,4% случаев. У 2 пациентов была выявлена декомпенсации ВГД, не купирующаяся медикаментозно. Этим пациентам была произведена энуклеация в связи с выраженным болевым синдромом. Это составило 2,8% от прооперированных больных. Показатели тонографии практически не отличаются от полученных через 1 год. Имело место практически полное запустевание новообразованных сосудов радужки у 74,6% больных. У больных с некомпенсированным ВГД отмечался выраженный рубеоз и васкуляризация в области послеоперационного рубца. Снижение остроты зрения по сравнению с предыдущим скором наблюдения отмечалось у 23,9% пациентов, что в основном связано с прогрессированием помутнений в хрусталике и стекловидном теле, а также прогрессированием диабетической ангиоретинопатии и глаукоматозной нейропатии. Через 10 лет после операции у 65,3% больных офтальмотонус оставался нормальным без применения гипотензивных средств. У 28,8% пациентов ВГД было компенсировано на фоне применения местной гипотензивной терапии. У 5,7% больных была выявлена субкомпенсация ВГД, не купирующаяся медикаментозно. Показатели тонографии отличаются от ранее проведенных исследований снижением коэффициента легкости оттока, увеличением продукции ВГЖ и, как следствие, увеличением коэффициента Бекера. Повышение остроты зрения отмечено не было, у 23,0% больных она осталась неизменной, снижение остроты зрения отмечено у 77,0% пациентов, что связано с прогрессированием катаракты, изменениями на глазном дне, а также прогрессированием глаукоматозной нейропатии у ряда больных с отсутствием полной компенсации офтальмотонуса. Таким образом, положительные отдаленные результаты применения субсклеральной иридоциклоретракции в сочетании с глубокой склерэктомией при наиболее тяжелых формах глаукомы - неоваскулярной, увеальной и травматической, зачастую в далекозашедшей и терминальной стадиях, простота выполнения операции, не требующая применения дополнительного оборудования, низкий процент интра-и послеоперационных осложнений дают основание рекомендовать данную операцию для широкого применения. Выводы. Возможно эффективное применение субсклеральной иридоциклоретракции в сочетании с глубокой склерэктомией при глаукоме с органической блокадой УПК воспалительного и травматического генеза. Выявлена стойкая нормализация ВГД и показателей гидродинамики у исследуемых больных, что позволяет использовать вышеуказанную методику для хирургической коррекции глаукомы с ангулярным блоком.