TOLERANCE ASSESSEMENT TO PHYSICAL ACTIVITY AT PATIENTS WITH DIFFUSION CORONARY ATHEROSCLEROSIS

Abstract

Questions of search of new safe, effective ways of treatment and rehabilitation of patients with diffusion coronary atherosclerosis are considered, will allow to develop new approaches to the solution of this problem taking into account the main modern standards and recommendations.

Full Text

Актуальность. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются и в XXI веке наиболее актуальной проблемой здравоохранения большинства стран мира, несмотря на непрерывное совершенствование методов диагностики и лечения кардиологических больных [1]. По прогнозу экспертов ВОЗ ожидается, что к 2020 г. ишемическая болезнь сердца (ИБС) займет первое место среди причин потери трудоспособности и смерти населения [2]. Другую актуальную медико-социальную проблему представляет метаболический синдром (МС) как кластер факторов риска возникновения ИБС [3, 4, 5, 6] Клинические проявления ИБС в сочетании с МС, а также связанные с ними двигательные и социальные ограничения способствуют значительному ухудшению КЖ больных[9]. Признанное в последние годы положение о том, что первостепенная задача любого вида лечения состоит не столько в увеличении продолжительности жизни больных, сколько в увеличении их КЖ, предопределило изучение динамики качества жизни [10]. Считается, что оценка КЖ должна являться одним из стандартных критериев эффективности лечения различной патологии [11, 12, 13]. Крайне остро стоит проблема лечения и реабилитации больных ИБС в сочетании с МС, т.к., несмотря на значительные успехи, достигнутые за последние годы в консервативном и хирургическом лечении ИБС, инвалидизация и смертность пациентов остаются на довольно высоком уровне [7]. В этом плане актуален поиск новых методов лечения больных ИБС в сочетании с МС, который существенно улучшил качество жизни данных пациентов. Одним из методов, позволяющих решить данную проблему, является непрямая реваскуляризация миокарда. К новым технологиям, способным неинвазивно воздействовать на ангиогенез в зоне ишемии, относится ударно-волновая терапия (УВТ) [8]. Материалы и методы исследования. Работа проведена на кафедре интенсивной кардиологии и аритмологии ИДПО БОУ ВПО ВГМА имени Н.Н. Бурденко. Включенные в исследование 100 пациентов, имеющие клинико-инструментальные признаки ИБС в сочетании с МС, были разделены на 2 группы: первая группа (основная, n=50), в которой на фоне стандартной терапии проводилась ударно-волновая терапия (УВТ), вторая группа больных (контрольная, n=50), получавших только медикаментозную терапию согласно федеральным стандартам, включавшую нитраты, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, иАПФ, статины, антиагреганты. Проводимая в 2-х группах медикаментозная терапия была сопоставима по классам препаратов и их дозировкам. Средний возраст пациентов составил 60,8±1,6 лет, из них мужчин - 77, женщин - 23. Из 50 пациентов основной группы инфаркт миокарда в анамнезе перенесли 41 пациент (82%), в том числе у 14 пациентов (28%) с признаками формирования аневризмы левого желудочка (ЛЖ); в контрольной группе - 40 пациентов (80%), в том числе с формированием аневризмы ЛЖ 15 пациентов (30%). Распределение пациентов по функциональным классам (ФК): II ФК 15 (30%) и 16 (23%); III ФК 27 (54%) и 25 (50%); IV ФК 8 (16%) и 9 (18%). Исходно группы по всем анализируемым позициям сопоставимы. УВТ проводилась на аппарате Кардиоспек (Медисон, Израиль, 2006г., который совмещенс УЗ сканером экспертного класса Волюсон). Протокол лечения состоял из 9 сеансов. На первой неделе проводилось 3 сеанса через день, затем аналогичным образом проводились по 3 сеанса на 5 и 9-й неделях. Воздействие ударной волны осуществлялось на 3 зоны с обратимой ишемией по 300 импульсов. Каждый сеанс длился 20-30 минут. Лечение не требовало специальной подготовки, седации или анестезии и проводилось как стационарно, так и амбулаторно. Во всех случаях методика была безболезненна, не вызывала геморрагий. Ни в одном случае не было осложнений и побочных эффектов. Критерии исключения из исследования: острый ИМ; тяжелые легочные заболевания; внутрижелудочковый тромб; искусственные клапаны сердца. Качество жизни оценивалось согласно Миннесотскому опроснику (MLHFO) (Rector Th. et al., 1992), по которому рассчитывался средний суммарный показатель качества жизни (ССПКЖ), а 5 вопросов из данного опросника были отнесены к оценке физического здоровья (средний суммарный показатель физического здоровья - ССПФЗ) и эмоционального здоровья (средний суммарный показатель эмоционального здоровья - ССПЭЗ), а также дополнительно по самостоятельно разработанному опроснику до, через 3 и 9 месяцев после начала терапии. Статистическая обработка данных проводилась с использованием стандартных программ статистической обработки. Полученные результаты и их обсуждение. Собственные клинические наблюдения и анализ литературы позволили на начальном этапе исследования определить контингент больных, которым УВТ может принести наибольшую пользу. Это пациенты с рефрактерной к стандартной медикаментозной терапии стенокардией, наличием МС, неприменимостью кардиохирургических методов лечения. Нами были выработаны критерии для отбора больных на УВТ: наличие диагностических признаков МС (абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, повышение уровня триглицеридов ≥1,7 ммоль/л), нарушение толерантности к глюкозе, мультифокальное поражение дистального русла коронарных артерий при коронароангиографии, а у перенесших аорто-коронарное шунтирование - стенозирование шунтов, доказанная обратимость ишемии или гибернации миокарда. Критерии исключения: пациенты с острым инфарктом миокарда, с тяжелыми легочным заболеваниями, тромбозом сердца. Исходно обе группы сопоставимы по всем анализируемым показателям оценки КЖ (ССПКЖ 66,1; 65,9; ССПФЗ 20,9; 21,2; ССПЭЗ 17,1; 16,8; ПКЖ - низкое; низкое). Рис. 1. Сравнительный анализ показателей качества жизни по Миннесотскому опроснику через 3 и 9 месяцев терапии. Как показано на рис. 1, через 3 мес. лечения в основной группе ССПКЖ по Миннесотскому опроснику (MLHFO) улучшился на 47,5%, что статистически значимо превосходило достигнутый в контрольной группе результат (улучшение на 38%, р=0,009). Через 9 мес терапии ССПКЖ улучшился достоверно лучше в основной группе на 48,1%, в контрольной группе это изменение составило 41,6% (р=0,019). Межгрупповое различие составило через 3 мес. - 17,9% (р=0,006), через 9 мес. - 12,6% (р=0,012) в пользу группы пациентов, получавших УВТ. Причем изменения произошли как по ССПФЗ, так и по ССПЭЗ. Более значимая положительная динамика данных параметров отмечена у пациентов, получавших УВТ: уменьшение ССПФЗ составило 50,7% и 42% соответственно ( р=0,009)., ССПЭЗ - 47,3% и 39,3% ( р=0,019). При анализе ПКЖ через 9 месяцев среди пациентов основной группы доля больных, отметивших улучшение самочувствия (значительное либо умеренное), была почти в 2 раза больше, чем в контрольной группе, и составила 84% против 48% (р<0,001), причем в основной группе оказалось на в 1,5 раза больше лиц, считающих себя на данный момент здоровыми, по сравнению с пациентами контрольной группы (12% против 8%, р=0,003). Значительное улучшение отметили 50% больных основной группы и только 32% - контрольной (р=0,001). В основной группе не отмечено случаев ухудшения самочувствия, в то время как в контрольной группе 10% пациентов считали, что им «стало хуже», что подтверждает наряду с эффективностью безопасность УВТ. Выводы. Включение в схему лечения пациентов ИБС с МС ударно-волновой терапии позволило значительно улучшить показатели качества жизни в сравнении со стандартной стандартной медикаментозной терапией. Доказанная эффективность применения УВТ в комплексе со стандартной медикаментозной терапией у больных ИБС с метаболическим синдромом (о чем свидетельствуют благоприятная динамика клинического состояния, улучшение параметров качества жизни, положительные изменения внутрисердечной гемодинамики, глобальной и локальной сократимости левого желудочка), и наличие большого количества больных, страдающих диффузным коронарным атеросклерозом в сочетании с метаболическим синдромом, которым невозможно провести лечение методами прямой реваскуляризации миокарда, дают основания рекомендовать данный метод лечения к применению в стационарной и амбулаторной практике.