AWARNESS OF MENTAL DISORDERS. APPROACHES TO THE STUDY (a review of the literature)

Abstract

In article presents data about issue of awareness of mental disorders. Described of the main terms and highlight the main methodological problems faced by practitioners and researchers.

Full Text

По данным ВОЗ у 84% больных шизофренией отмечается нарушение критичности самооценки [6]. Нарушение осознания психического расстройства является актуальной проблемой стационарной и амбулаторной психиатрии, определяющей включенность пациента в терапевтический процесс. Способность к осознанию больным шизофренией собственных психопатологических симптомов напрямую связана со способностью контролировать их влияние на свое поведение [5]. Это является важной предпосылкой для достаточного уровня социальной адаптации, позволяющей пациенту удерживаться в амбулаторном звене. Помимо этого, осознания психического расстройства, наряду с уровнем психопатологической симптоматики, являются надежными предикторами высокого уровня комплайнтности [11, 14]. Ретроспективное появление критики к перенесенному психозу расценивается как благоприятный прогностический признак и играет существенную роль в дифференциальной диагностике. В целом, формирование критической оценки к собственному психическому расстройству является важным медико-социальным показателем успешности проводимой терапии. Однако использование столь важного критерия имеет существенные ограничения, которые связанны с неоднозначностью используемой терминологии и разными подходами в оценке данного параметра. Для многих форм психических болезней, характерна утрата критичности к своим переживаниям и неспособность к формированию границ болезни и собственного «Я» [13]. Сложность оценки и измерения степени осознания болезни, связана с тем, что в этот процесс вовлечены разные структуры мозга и психические процессы. В. Б. Первомайский вводит континуум «психика - сознание - самосознание - Я - критичность», представляющий собой усложняющуюся форму отражения. При этом каждая предшествующая форма является неотъемлемой частью последующей [4]. Нарушения, подходящие под определение критичности, могут возникать на каждом из представленных уровней и видоизменять клиническую картину. Многоуровневая организация процесса формирования адекватных суждений о себе и психическом расстройстве находит отражение в терминологическом изобилии встречающимся в практике и научной литературе. Наиболее ранним термином описывающим неспособность замечать и адекватно оценивать информацию, которой располагает индивидуум, была некритичность, рассматриваемая Э. Крепелином, как форма интеллектуальной недостаточности. Термин получил широкое распространение в клинической практике. Существует множество форм описывающих разные его варианты: 1. Полная некритичность к болезни в целом и всем её проявлениям. 2. Некритичность лишь к отдельным проявлениям заболевания. 3. Отсутствие так называемой «перспективной критики», т. е. отрицание принципиальной возможности будущих рецидивов. 4. Формальное критическое отношение к болезни. 5. «Двойственная критика», проявляющаяся в амбивалентном отношении к проявлениям болезни. 6. Недостаточность критической оценки сложившейся для больного микросоциальной ситуации [8]. Критичность подразумевает использование таких когнитивных навыков и стратегий, которые увеличивают вероятность получения желаемого результата, отличающихся взвешенностью, логичностью и целенаправленностью [D. F. Halpern, 1997]. Опора на латентные, несущественные признаки больными шизофренией является основой ложных выводов и характерным нарушением прогнозирования. Рассматривая критичность в рамках психопатологии, необходимо отличать нарушение критичности, вызванное болезненным процессом с одной стороны, и ее «несформированность», как вариант индивидуального развития или проявления психопатологического диатеза с другой стороны. Таким образом, слабость критичности мышления, зачастую является преморбидным фоном, которая в случае болезни проявляется нагляднее и разнообразнее [7]. В отечественной литературе осознание и отношение к болезни представлено понятием «аутопластической картины болезни» [1, 3]. Внутренняя (аутопластическая) картина болезни - это индивидуальная система ощущений, эмоциональных переживаний и мыслей (суждений), определяющих отношение больного к нарушению здоровья и связанное с ним поведение [Ю.Г. Тюльпин, 2004]. Однако, концепция внутренней картины болезни, основанная на субъективной оценке пациентом своего состояния, не позволяет использовать ее в качестве референтного, стандартизированного критерия в исследованиях. В мировой практике понятие об осознании психической болезни, является синонимом термина «инсайт», который утратил исключительно психологическое значение и используется в качестве важного критерия в диагностики психических расстройств. Инсайт - динамичная, мультифакторная система представлений, целостно отражающая осознание собственной болезни у пациентов с психическими расстройствами, где «осознание» понимается как «формирование у пациента адекватных суждений о себе и своем душевном состоянии, совпадающих с культурно-социальной реальностью сообщества, частью которого он является» [10]. С введением понятия инсайт связанно развитие новых психометрических шкал, таких как SUMD (The Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder), BCIS(Beck Cognitive Insight Scale) , ITAQ (Insight and Treatment Attitude Questionnaire), позволяющих дать количественную характеристику степени нарушения осознания болезни и провести сравнение по данному критерию. Анозогнозия - отсутствие критической оценки больным своего дефекта либо заболевания. Необходимость выделения анозогнозии, как отдельной формы некритичности связана с избирательностью нарушения критичности в отношении отдельных симптомов, при сохранении способности к критическому мышлению в целом, т.е. без интеллектуального снижения. Этот тип нарушения критического осознания болезни (дефекта) в отличие от «инсайта» не определяется принятыми социо-культурными нормами. В настоящее время, единственной количественной методикой оценки осознания психического расстройства, с достаточной валидностью, является «инсайт», позволяющий оценивать критичность к болезни сразу по нескольким параметрам. Результаты апробации шкалы продемонстрировали определенную динамику, позволяющие расценивать нарушение критики к болезни (в рамках понятия «инсайт»), не как симптом заболевания, а как механизм социальной адаптации. Так, уровень «осознания болезни» и оценка восприятие окружающими больного, улучшались по мере длительности заболевания, что противоречит концепции приступообразно-прогредиентного течения и соотнесения некритичности с негативными симптомами [2]. В тоже время параметр «понимания причин болезни» у больных оставался неизменным на протяжении всего периода болезни, демонстрируя инертность тотального дефекта, связанного с неспособностью понять сущность психопатологических симптомов. Несостоятельность существующего положения в оценке осознания психического расстройства подтверждается тем фактом, что большинство исследований «инсайта» демонстрируют противоречивые данные о его связи с психопродуктивной симптоматикой, длительностью течения болезни и полом [12, 15, 16, 18]. Эти противоречия, отчасти, можно объяснить разными шкалами оценивающими уровень «инсайта» и степенью субъективного восприятия интервьюера, которые косвенно свидетельствуют о методологической неразработанности концепта «инсайт». Либо это свидетельство того, что «инсайт» существует за рамками психопатологии и является показателем социальной приспособленности пациента. Исследования последних лет с использованием современных методов нейровизуализации продемонстрировали связь «инсайта» с такими зонами головного мозга, как предклинье (precuneus), поясная извилина и префронтальные отделы [17]. Эти данные согласуются с результатами мета-анализа, демонстрирующими корреляцию низкого уровня инсайта у больных шизофренией с нарушениями функции памяти (оперативной и опознающей), и дисфункцией префронтальных отделов коры [9]. Эти сведения позволяют предположить о существовании нейрокогнитивных предпосылок определяющих уровень инсайта у больных психическими расстройствами. Существующие методы оценки критичности носят выборочный характер, отражая разные аспекты процесса осознания психического заболевания. Подобное положение ограничивает оценку нарушений критичности, как диагностического и прогностического параметра в процессе лечения. Существование объективных нейрокогнитивных коррелятов некритичности и оценка клинического статуса является одним из возможных путей дальнейшей объективизации понятия критичность, которые позволят более эффективно использовать его в клинической практике.