OBSESSIVE-COMPULSIVE PHENOMENA AND MENTAL AUTOMATISM: CLINICAL SEMANTIC ANALYSIS
- Authors: Ilichev AB1
-
Affiliations:
- Saint-Petersburg State Pediatric Medical University
- Issue: Vol 16, No 1 (2013)
- Pages: 57-64
- Section: Articles
- URL: https://new.vestnik-surgery.com/index.php/2070-9277/article/view/1622
- DOI: https://doi.org/10.18499/2070-9277-2013-16-1-57-64
Cite item
Full Text
Abstract
Specific clinical semantic analysis contributes to the differential diagnosis of obsessive-compulsive phenomena and mental automatism and the study of their pathogenetic mechanisms. A similar feature is the semantic category ‘self-arising,’ ‘involuntariness’ psychic phenomena. Specific lexical-semantic structure of the mental automatism is combination of the categories ‘Violence’ and ‘external threats.’ The pathogenesis of obsessive-compulsive phenomena and mental automatism can be associated with varying severity of mental alienation.
Full Text
Актуальность. Навязчивые явления и психический автоматизм рассматриваются в психопатологии как нарушения, различные как по своей клинической картине, так и по глубине психического расстройства. Навязчивые явления представляют собой непроизвольное, неустранимое волевым усилием возникновение мыслей, представлений, воспоминаний, сомнений, страхов, стремлений, действий, движений. Они также характеризуются отсутствием связи с текущим содержанием мышления, снижением продуктивности психической деятельности (в силу отвлечения на навязчивости), сохранением сознания их болезненности и критического отношения субъекта к ним, наличием элемента борьбы. Выделяют облигатные и факультативные признаки навязчивостей (Крылов В. И., 2007). К облигатным относят непроизвольность возникновения, непреодолимый характер, чуждость сознанию и наличие критического отношения. К факультативным - борьба с навязчивостями, постоянство фабулы, усиление в относительно специфичных ситуациях. Навязчивости относятся к непсихотическому уровню, наблюдаются чаще всего при неврозах и у психастенических личностей. Психический автоматизм представляет собой патологическое переживание чуждости себе собственных психических и физических актов (мыслей, телесных ощущений, движений, речи), которое может сочетаться с ощущением постороннего влияния на них. Психический автоматизм относится к нарушениям психотического уровня. Наблюдается в структуре хронического галлюцинаторно-параноидного синдрома, имеет самостоятельное название «синдром психического автоматизма» или, в отечественной психиатрии, «синдром Кандинского-Клерамбо», включает три компонента: психические автоматизмы, бред воздействия и преследования и псевдогаллюцинации. Проявления этого синдрома рассматривают как относительно специфичные для шизофрении (Jaspers K., 1923, 1997; Gruhle G., 1929, 1932). Целый ряд клинических проявлений данного синдрома относится к числу симптомов первого ранга шизофрении К. Шнайдера (1955, 1999) - звучание мыслей, ощущения воздействия на мысли, эмоции, влечения, желания, телесного воздействия, вербальные галлюцинации. Клинико-семантический анализ выявляет в лексике синдрома психического автоматизма семантические признаки, специфические для шизофрении (Ильичев А. Б., 2010). В клинической практике нередко требуется дифференциальная диагностика навязчивых нарушений и психических автоматизмов. В частности, при вялотекущей (неврозоподобной) шизофрении и на ранних этапах развития параноидной шизофрении. В этих случаях продуктивная психотическая симптоматика относительно рудиментарная, не достигает клинически завершенной картины, типичной для того или иного синдрома, и не позволяет отнести ее к той или иной категории психопатологии. Больные используют внешне сходную лексику. В беседе, направленной на выявление признаков навязчивостей или автоматизмов, затрудняются четко указать на них, определить специфические черты имеющихся феноменов. Сказанное особенно справедливо в случаях, если клинико-психопатологический анализ ограничивается простой констатацией высказываний больных, без анализа их содержательной стороны, клинического смысла. Внешняя форма высказывания не позволяет квалифицировать симптом вне контекста первичных нарушений смыслового уровня. Внешнее сходство клинических признаков навязчивостей и психических автоматизмов отмечено в литературе. Прежде всего, это касается переживания, обозначаемого как насильственность. Классические определения указывают среди ряда клинических признаков на возникновение навязчивостей вопреки желанию больного, их чуждость его мысли (Westphal C., 1877). Причем чуждым является, прежде всего, способ возникновения навязчивостей, а в ряде случаев и их содержание. Иногда навязчивости осуществляются в форме насильственных, вынужденных действий и поступков (Осипов В. П., 1923). Описанные C. Wernicke (1906) аутохтонные идеи также внешне близки к навязчивостям. По C. Wernicke, в отличие от аутохтонных идей, содержание навязчивостей не воспринимается как чуждое личности больного. Возникновение аутохтонных идей пациенты нередко объясняют внешним посторонним воздействием. Некоторые клинические признаки характерны и для навязчивостей, и для других нарушений. Так психические автоматизмы, психические (неполные) галлюцинации Байарже, истинные галлюцинации обладают качеством непроизвольности. А. В. Снежневский (1970) указывает, что основным признаком отличия навязчивостей от бреда и психических автоматизмов является наличие критического отношения. Признак насильственности характерен и для навязчивостей, и для психических автоматизмов. Некоторые навязчивые явления обладают качествами, сближающими их с бредом. В частности, овладевающие представления характеризуются временным отсутствием критического отношения и в этот момент, по мнению А. В. Снежневского (1970), достигают степени бреда. Наличие не раскрытых сторон патогенеза, сложность дифференциальной диагностики навязчивых явлений и психического автоматизма обусловливает актуальность их сравнительного исследования. Данная работа имеет целью изучение сходств и различий семантических механизмов симптомообразования навязчивых нарушений и психических автоматизмов. Задачами являются сравнительный анализ смысловой структуры лексики навязчивостей и психических автоматизмов. Материал и методы исследования. Использовался клинико-семантический анализ лексики, позволяющий раскрыть субъективные механизмы симптомообразования, связанные с нарушением работы речевых структур психики. Клиническая семантика является методологией установления смысла и значения психопатологической лексики, выявления наиболее общих закономерностей, регулирующих употребление слов субъектом патологии (Микиртумов Б. Е., Ильичев А. Б., 2003, 2007; Микиртумов Б. Е, 2004). Применялся модифицированный вариант компонентного анализа (методики словарных дефиниций, последовательных переводов, попарных сравнений) и контекстуальный анализ высказываний, наряду с традиционным клинико-психопатологическим анализом. У 60 больных шизофренией (простая, параноидная, малопрогредиентная формы) изучено 487 высказываний, описывающих явления синдрома психического автоматизма. Полученные результаты и их обсуждение. В предыдущих работах (Микиртумов Б. Е., 1994; Микиртумов Б. Е., Ильичев А. Б., 2007; Ильичев А. Б., 2010, 2012) показано, что первичным смысловым признаком всей лексики синдрома психического автоматизма явилось сочетание категорий «Насилие» и «Внешняя угроза». Обнаружено четыре специфических общих смысловых признака (ОСП), объединяющих лексический состав синдрома психического автоматизма в четыре тематических ряда (ТР): ОСП «Чужой» - ТР «Вторжение», ОСП «Способ действия» - ТР «Влияние», ОСП «Вред» - ТР «Изменение», ОСП «Подчинение» - ТР «Овладение». Обнаруживаются существенные различия лексико-семантической структуры психических автоматизмов и навязчивостей. Высказывания пациентов с навязчивостями выражают значение неконтролируемого, самопроизвольного возникновения навязчивостей и, вместе с тем, отсутствия насильственности - посторонней воли, вызывающей их. Собственные психические акты (мысли, воспоминания, переживания страхов, побуждения к действиям) становятся непроизвольными, но остаются собственными, принадлежащими своему «Я». Иными словами, смысловая структура лексики навязчивостей включает в себя категорию «Сам» - возникновение собственных психических феноменов без участия как собственной активности, так и влияния внешних сил. Данная смысловая категория объединяет лексику навязчивостей в тематический ряд «Непроизвольность»: «Мысли в голове кружатся, о каком-то событии, терзания, что я поступил не так по отношению к кому-то или что-то сделал не так». «Зацикливался на психотравмирующих мыслях,… вспоминал…». «Страх сна - боюсь, что не проснусь». «Страх страха». Страх «грязи от другого человека», при пользовании общественным туалетом дополнился «дезинфекцией» туалета дома, «дезинфекцией всего», «вдруг вирус какой попадет». Дома стал есть из отдельной посуды, мыть руки после каждого рукопожатия. «Мучительно, надоело это совершать». В таблице 1 приведены результаты клинико-семантического анализа лексики при навязчивостях и психических автоматизмах. Таблица 1. Клинические и лексико-семантические особенности навязчивостей и психических автоматизмов. Общий смысловой признак Сам Чужой Вред. Подчинение Внешняя угроза. Влияние Тематический ряд Непроизвольность Вторжение Изменение. Овладение Преследование. Способ действия Навязчивости + Малые автоматизмы + + Большие автоматизмы (синдром психического автоматизма) + + + + Клиническая характеристика Утрата контроля над способом возникновения Утрата контроля над принадлежностью себе (чуждость) Утрата контроля над внешним проявлением (влияние на «Я» больного - содержание мыслей, речь, поведение) Постороннее влияние Д. С. Озерецковский (1950) отмечал, что больной борется с навязчивостями, но постоянно терпит поражение. В динамике характерно постепенное исчезновение элемента борьбы с навязчивостями. В явной форме проявляется влияние на поведение. Появление действий, совершаемых без внутренней борьбы, в еще большей степени сближает навязчивости с психическими автоматизмами. Тем не менее, в первичном смысловом отношении они остаются различными нарушениями. Происходит не утрата контроля над внешним проявлением навязчивостей с переживанием «овладения», а «попущение», связанное с неэффективностью борьбы субъекта с ними, причем отчасти рефлексируемой: «Сам себе говорю: свет везде выключен,… возвращаюсь, и так три раза надо». Если не выполнил навязчивый ритуал проверить печку в гараже, дома «компенсирую - не три, а четыре раза газ проверяю». Словарное значение слова «попускать» - не противодействовать, потворствовать. В этимологическом отношении слово «потворствовать» связано со словом «творить». Также близко древнерусское «потака» - «потворство, пристрастие». Иными словами, категория «Попущение» указывает на внутреннее психическое единство, сохранение способности к произвольному контролю собственных психических феноменов. Следовательно, семантическая структура навязчивостей в динамике остается в пределах смыслового поля категории «Непроизвольность», хотя и дополняется смысловым компонентом «Попущение». Лексика выражает значение самостоятельного возникновения тех или иных побуждений и их реализации в поведении без внутреннего сопротивления (без имевшихся прежде попыток вернуть произвольность их возникновения). При синдроме психического автоматизма влияние на поведение связано с переживанием насильственного постороннего воздействия на «Я» больного, то есть, с первичными смысловыми компонентами «Насилие» и «Внешняя угроза». Отчуждение достигает здесь, во-первых, качественно более глубокого (психотического) уровня. Во-вторых, сочетается с персекуторным бредом. Происходит не прекращение внутреннего сопротивления в рамках «Я» субъекта, а расщепление «Я» с появлением чуждых структур, не подвластных остальному «Я». В речи появляются смысловые категории «Вторжение», «Влияние», «Изменение»: «Мысль перелетает от другого человека, внедряется в голову». «Самопроизвольно приходят мысли в память, я не управляю своей памятью». «Заставляли двигаться не так, ходил как автомат». «Говорю не своим голосом». «Делают мысли, воображения, совраты памяти». Наиболее выраженная степень насилия и внешней угрозы выражается в смысловой категории «Овладение»: «Кто-то овладел моим мозгом». «Когда я пыталась особенно активно сопротивляться, он отступал минуты на две-три, затем наступало то самое состояние «парализации», и он продолжал снова». … «Я надеюсь как можно скорее избавиться от этого зла, стать хозяйкой своим мыслям, своей жизни, своей судьбы». «Внутренний придаток,…. говорит: "Ляг в постель… закройся с одеялом"…». «Люди кажутся марионетками, кто-то ими управляет помимо воли, как роботы». «Чувствовала себя марионеткой, космический разум управлял». «Контролируют полностью, каждую клетку, слабость в теле, в организме». Наличие общего и для навязчивостей, и для автоматизмов смыслового компонента «самостоятельности», «непроизвольности» указывает на участие в их патогенезе общего механизма - деавтоматизации. В норме психическим процессам присуща автоматизированность - сложная системность, способствующая актам восприятия, познания и действия, интеграция психических процессов и произвольных действий. Автоматизированность обусловливает внутреннее единство психики, переживание собственной активности при возникновении психического акта, спонтанность психических проявлений, а также доступность содержания рефлексивному анализу и его понятность по прошлому опыту. Деавтоматизация приводит к рассогласованию психических процессов, их возникновению без психической активности субъекта, а также затруднению или невозможности их контроля. На субъективном психическом уровне деавтоматизация выражается переживанием психического отчуждения - появления автономной и не контролируемой личностью патологической продукции. Отчуждение проецируется вовне «Я» больного (в том числе во внешний мир), переживается как чуждая, враждебная остальной части психики, нарушает ход и содержание остальных психических процессов, прежде всего, мышления (Меграбян А. А., 1962, 1972). При навязчивых нарушениях проявления отчуждения минимальны. Речевые структуры психики отражают лишь непроизвольность психических процессов, без их отщепления от личности. Теряется лишь контроль над их возникновением и содержанием. При малых психических автоматизмах степень отчуждения более выраженная. Смысловое значение непроизвольности дополняется значением чуждости, непринадлежности себе. Дальнейшая динамика с появлением «больших» психических автоматизмов связана с появлением в переживаниях и лексике больных смысловых категорий овладения, воздействия, внешней угрозы. На клиническом уровне психические автоматизмы дополняются бредом преследования и воздействия и, в ряде случаев, псевдогаллюцинациями. Формируется клинически завершенный синдром психического автоматизма (синдром Кандинского-Клерамбо). Вопросы о степени патогенетического родства и возможности трансформации навязчивостей в синдром психического автоматизма остаются открытыми. Г. Клерамбо (1923) подчеркивал, что бредовые нарушения всегда развиваются после психического автоматизма, и рассматривал развернутые формы психоза (современный синдром психического автоматизма) как сочетание двух этиопатогенетически различных первичных нарушений - психического автоматизма, дающего начало галлюцинациям (прежде всего, псевдогаллюцинациям), и персекуторного бреда. Выводы. Клинико-семантический анализ показывает наличие как общих, так и принципиально различных смысловых компонентов, определяющих симптомообразование персекуторного бреда, психических автоматизмов и навязчивостей. Смысловой компонент «Внешняя угроза» является первичным для лексики персекуторного бреда, дополняет психический автоматизм и обусловливает первичное смысловое значение «Насилие» лексики синдрома психического автоматизма. При навязчивостях компоненты «Внешняя угроза» и «Насилие» отсутствуют. Общим является лишь смысловой компонент «Самостоятельность, непроизвольность». Можно предполагать, что, хотя в основе всех обсуждаемых нарушений лежит деавтоматизация психических процессов, ее глубина при навязчивостях качественно меньше и, вероятно, характер качественно иной, чем при психическом автоматизме. Кроме того, в патогенезе персекуторного бреда (и, соответственно, синдрома психического автоматизма), по-видимому, участвуют другие первичные нарушения, выражающиеся на уровне речевых структур специфическими категориями «Внешняя угроза» и «Насилие».×
About the authors
A B Ilichev
Saint-Petersburg State Pediatric Medical University
Email: alexbori@rambler.ru
References
- Ильичев А. Б. Синдром психического автоматизма: клинико-семантический анализ высказываний при шизофрении и экзогенно-органических психозах. Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. Воронеж, 2010. № 40. С. 94-100. URL: http://www.vsma.ac.ru/publ/vest/040/site/index14.html
- Ильичев А. Б. Малый и большой психический автоматизм: Клинико-семантический анализ. Труды Мариинской больницы. Вып. IX. СПб., 2012. С. 111-113.
- Крылов В. И. Навязчивые состояния (психопатологические аспекты диагностики и систематики). Психиатрия и психофармакотерапия. 2007. № 6. С. 15-19. URL: http://www.consilium-medicum.com/psychiatry/article/6648/
- Меграбян А. А. Деперсонализация. Ереван: Армгосиздат, 1962. 355 с.
- Меграбян А. А. Учение о психическом отчуждении. В кн.: Общая психопатология. М.: Медицина, 1972. С. 230-248.
- Микиртумов Б. Е. Клиническая семантика персекуторного бреда. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. 1994. № 3. С. 40-47.
- Микиртумов Б. Е., Ильичев А. Б. Клиническая семантика психопатологии. 2-е изд., перераб. и доп. СПб: Издание СПбГПМА, 2007. 216 с.
- Озерецковский Д. С. Навязчивые состояния. Л.: Медгиз, 1950. 168 с.
- Осипов В. П. Курс общего учения о душевных болезнях. Берлин: Р.С.Ф.С.Р. Гос. изд-во, 1923. 738 с.
- Снежневский А. В. Общая психопатология. Валдай, 1970. 188 с.
- Шнайдер К. Клиническая психопатология. Пер. с нем. 14го изд. Киев: Сфера, 1999. 236 с.
- G. de Clerambault G. Les psychoses hallucinatoires chroniques (presentation de malades). Bulletin de la Societe Clinique de Medecine Mentale. 1923; 307.
- Hriso P. Mental Automatisms: A conceptual journey into Psychosis. Hermes W.P., 2002.
- Wernicke C. Grundriss der Psychiatrie in klinischen Vorlesungen. Leipzig: Thieme, 1906.